荷爾蒙治療

 

吳偉棠教授
香港大學臨床腫瘤學系教授

 

訪問：王榮珍女士

 

資料整理：陳瓏醫生
                  鄭裕誠先生

 

 

 

簡介：

荷爾蒙治療 (Hormonal therapy)主要適用於乳癌及前列腺癌的抗癌藥物，這是因為乳癌及前列腺癌是倚賴荷爾蒙滋潤而生長的。在這篇訪問中吳偉棠教授和我們探討什麼是荷爾蒙治療、治療的應用範圍及施行方法、有什麼副作用和可以怎樣紓緩等等。
 

第一部份——荷爾蒙是甚麼？
第二部份——荷爾蒙治療是什麽？
第三部份——乳癌荷爾蒙治療
第四部份——前列腺癌荷爾蒙治療
第五部份——給照顧者的話

 

第一部份——荷爾蒙是甚麼？

王：今天非常感謝教授接受我們的訪問，談一談荷爾蒙治療這個題目。

吳：不用客氣。

王：或者我們由基礎談起，荷爾蒙的定義是什麼？

吳：荷爾蒙是由荷爾蒙系統的腺體和器官製造的天然物質。

每個腺體都會產生不同的荷爾蒙，而且每個腺體大多數會產生不止一種荷爾蒙。它們隨着血液流動至我們的身體各處，並充當我們身體的一部分和另一部分之間的傳遞訊號(signal)。當這些訊號連接到有所屬的受體(receptor)細胞時，相關的細胞和器官便會作出適當的回應。

而每種荷爾蒙都有不同的功能，它們控制著我們如何應對體内環境的變化，以及：

1. 生長情況；
2. 身體機能如何運作；
3. 心情；及
4. 性功能及生殖能力。

王：有哪些荷爾蒙是最為重要的？

吳：所有荷爾蒙都很重要。

為了了解它們的重要性，我們需要了解一下所謂內分泌系統。

內分泌系統是體內產生荷爾蒙的腺體和器官網絡。主要部分有：

• 下丘腦(hypothalamus)與腦下垂體(pituitary)；
• 松果體(pineal gland)；
• 甲狀腺(thyroid gland)和甲狀旁腺(parathyroid glands)；
• 腎上腺(adrenal glands)
• 胰腺(pancreas)；
• 卵巢(ovaries)；及
• 睾丸(testes)。

王：可不可以幫我們詳細解釋一下。

吳：好的。

(A)下丘腦與腦下垂體

下丘腦

這是大腦的一部分，實際上並不是內分泌系統的一部分。它與腦下垂體一起控制其他荷爾蒙腺體的活動。下丘腦對體內荷爾蒙量的變化做出反應。當荷爾蒙水平下降時，下丘腦會向垂體發出信號。然後垂體產生激素，告訴其他腺體產生身體需要的荷爾蒙。

例如，甲狀腺產生甲狀腺激素。只有當下丘腦檢測到甲狀腺激素水平低時，它才會這樣做。下丘腦向腦下垂體發出信號以產生促甲狀腺激素 (TSH)。 TSH 然後刺激甲狀腺產生甲狀腺激素。當甲狀腺激素處於正確水平時，下丘腦會向垂體發出信號以停止產生 TSH。然後甲狀腺停止製造甲狀腺激素。醫生稱這是一種負反饋機制(negative feedback mechanism)。這就是身體控制荷爾蒙水平的方式。

腦下垂體

這是大腦底部的一個小腺體。 腦下垂體產生多種荷爾蒙，並指揮各內分泌器官，從而控制不同的身體功能。 腦下垂體荷爾蒙包括：

1. 通過產生生長激素(growth hormone)來控制生長情況；
2. 通過產生促甲狀腺激素 (TSH) 來控制新陳代謝的速度；
3. 通過產生促腎上腺皮質激素(ACTH)，控制腎上腺製造類固醇；
4. 生育後,通過催乳素(prolactin)來產生母乳；及
5. 腦下垂體還控製女性的卵子和男性的精子製造。 它產生兩種激素，稱為促卵泡激素 (FSH) 和促黃體激素 (LH)。 從而控製女性的雌激素(oestrogen)和孕激素水平(progesterone)以及男性的睾丸酮(testosterone)水平。

(B)甲狀腺

甲狀腺產生的荷爾蒙包括：T3 (也稱為三碘甲狀腺原氨酸), T4(也稱為甲狀腺素), 和降鈣素(calcitonin)。

荷爾蒙 T3 和 T4 控制身體的新陳代謝率。 如果甲狀腺不能產生足夠的T3 和 T4，患者會體重增加並感到非常疲倦，這通常被稱為「甲減」。相反地，如果您的甲狀腺產生過多的 T3 和 T4 激素，患者會感到焦慮，心跳，手震，和體重減輕。 這是甲狀腺過度活躍的病徵（又稱「甲亢」）。

另外,降鈣素是另一種荷爾蒙控制身體內鈣的含量。

(C)腎上腺

腎上腺產生的荷爾蒙包括：

1. 皮質醇(Cortisol)是一種天然類固醇激素，會影響血液中的糖分水平。 醛固酮(Aldosterone)則有助於調節身體的鹽份平衡和血壓；
2. 腎上腺還產生少量的男性和女性性激素、雌激素和睾丸酮；及
3. 腎上腺中產生的另一種重要激素是腎上腺素（Adrenaline）。 腎上腺素幫助我們在壓力下迅速做出反應。另一種類似的激素去甲腎上腺素（norepinephrine）也可以幫助我們在壓力下快速反應。

(D)胰腺

胰腺產生胰島素(insulin)，從而控制我們血液中的糖含量。它還產生其他有助於消化的荷爾蒙，包括：胰高血糖素(glucagon)，生長抑素(somatostatin)，胰多肽(pancreatic polypeptide)。

王：以上的荷爾蒙是男性和女性都有。但是有一些荷爾蒙只是男性才會有。另外一些荷爾蒙則是女性才會有，或者請你和我們解釋一下。

吳：好的。

(A)男性睾丸產生性荷爾蒙睾丸酮(testosterone)。睾丸酮賦予男性身質，低沉的聲音和鬍鬚生長。 它還控制性慾和性能力。

(B)女性卵巢產生兩種性荷爾蒙：雌激素(oestrogen)和黃體酮(progesterone)

它們能控制月經週期。另外,在青春期間,雌激素有助於女性性特徵的發展。 包括乳房的生長和子宮及陰道的成熟。

最後,黃體酮在維持妊娠方面亦發揮重要作用。

 

第二部份——荷爾蒙治療是什麼？

王：現在治療那幾種癌症是需要用到荷爾蒙治療的呢？

吳：有可能對荷爾蒙敏感(hormone sensitive)的癌症包括：乳腺癌, 前列腺癌, 卵巢癌, 子宮癌（也稱為子宮內膜癌）。

王：為什麼荷爾蒙和癌症有關係？是否荷爾蒙失調可以引致癌症？

吳：荷爾蒙會影響癌症風險與細胞分裂次數和增殖有很大關係。因為荷爾蒙控制細胞繁殖的時間和頻率。而身體的細胞分裂和繁殖越多，出現問題和癌症發展的機會就越大。

例如，更年期後服用聯合荷爾蒙治療會稍為增加女性患乳腺癌的風險； 而單獨使用雌激素進行更年期後荷爾蒙治療會增加患子宮內膜癌的風險。

有研究還表示，女性患乳腺癌的風險與卵巢產生的雌激素和孕激素（稱為內源性雌激素和孕激素）有關。

此外,長時間接觸(例如月經提早開始、遲收經、第一次懷孕時年齡較大以及從未生育過)或接觸高水平的這些荷爾蒙亦提高乳腺癌風險。 相反，生育是乳腺癌的保護因素。

王：一個人為什麼會荷爾蒙失調呢？是肥胖關係？例如我聽說如果婦女肥胖會增加患乳癌的機會。

吳：荷爾蒙失調有多種原因, 而肥胖亦都係這些多種原因之其中之一。

肥胖增加癌症風險嘅因素，部分理由包括以下數點：

1. 脂肪組織會產生過量的雌激素，而高水平的雌激素可提高乳腺癌、子宮內膜癌、卵巢癌和其他一些癌症的風險；
2. 肥胖者的血液中胰島素和胰島素樣生長因子-1 (IGF-1) 水平通常亦會升高。高水平的胰島素(即係糖尿病)是另一種已知的癌症風險因素。有研究表示，高水平的胰島素和 IGF-1 可能會促進結腸癌、腎癌、前列腺癌和子宮內膜癌的發展 ；及
3. 肥胖者通常比較容易患有慢性炎症，例如膽結石或非酒精性脂肪肝。這些情況亦會導致氧化應激(oxidative stress)，從而導致 DNA 損傷並增加肝膽和其他癌症的風險。

王：那麼請問荷爾蒙治療是什麼？是透過催生或抑制荷爾蒙的產生？基理（pathway)是怎樣的？

吳：因為一些癌症倚賴荷爾蒙來生長及發展。例如乳腺癌，前列腺癌，卵巢癌，子宮內膜癌。荷爾蒙療法就是使用藥物來阻斷或降低體內荷爾蒙的含量，以阻止癌細胞生長和分裂。

王：在治療癌症方面，它是系統性治療的一種？

吳：是的。癌症的系統性治療(systemic therapy)一般表達藥物透過血液運行到身體各部份，而到達後在所屬地方干擾癌細胞生長的一種治療方法。

王：是一種根治性治療嗎？如果病人的癌症已經擴散，是否還有用？

吳：這取決於癌症的影響範圍和我們常聽到的腫瘤屬於第幾期 (cancer stage)。比如說，對於早期乳腺癌，荷爾蒙治療旨在阻止癌症復發，在這個情況下，是一種根治療法。但如果病人的癌症已經擴散，荷爾蒙治療旨在於阻止癌細胞生長，延緩癌症的發展。

王：請問荷爾蒙治療癌症的歷史如何？是一種已經發發明了很久的治療方法？同時近年內在科研方面可有很大的進展？

吳：是的。早於1878年，英國醫生Thomas Beatson發現在切除卵巢後，兔子的乳房不再製造兔奶。 於是他在 1896 年向愛丁堡醫學整形外科協會報告了他的觀察結果。由於卵巢「控制」了乳房造母乳的功能，Beatson 決定在晚期乳腺癌中測試切除卵巢（稱為卵巢切除術）的作用。 他發現卵巢切除術後通常會改善乳腺癌患者的病情。 他還懷疑「卵巢可能是導致乳腺癌的生長的原因」。 他的手術方案為現代使用荷爾蒙療法（例如他莫昔芬和芳香酶抑製劑）來治療或預防乳腺癌奠定了臨床基礎。

近年新型的藥物（如芳香化酶抑製劑、LHRH [促黃體激素釋放激素] 類似物和抑製劑等）的確極大地改變了前列腺癌和乳腺癌的治療方式。 同時亦另醫生更好地了解荷爾蒙如何影響癌症生長，開發更多的用於癌症治療的新藥。

王：請問除了治療癌症之外，荷爾蒙治療還會不會用來治療其他疾病？

吳：是的，很多的內分泌疾病都需要用荷爾蒙作為治療嘅方法。例如甲減便必須要用甲狀腺素來補充。

 

第三部份——乳癌荷爾蒙治療

王：現在不如我們討論兩種最常用荷爾蒙治療的癌症，就是乳癌和前列腺癌。

吳：好的。

我們先談一談乳癌。

治療目的

女性荷爾蒙雌激素和孕激素會影響大概七八成乳腺癌的生長。 醫生將這些癌症描述為雌激素受體陽性 (ER+) 或孕激素受體陽性 (PR+) 或兩者兼有。 乳腺癌的荷爾蒙治療就是通過阻止這些荷爾蒙進入乳腺癌細胞而產生作用。

藥物大致可分為四類:

(1) Tamoxifen

Tamoxifen(他莫昔芬)通過阻斷雌激素受體(estrogen receptor)起作用。它阻止雌激素刺激癌細胞生長。Tamoxifen是乳腺癌最常見的激素療法之一。 仍在經期的女性和已收經的女性均可以使用；

(2) 芳香酶抑製劑

收經後，卵巢停止產生雌激素。 但是身體仍然會通過將其他荷爾蒙（稱為雄激素）轉化為少量雌激素。 芳香酶是使這種荷爾蒙變化的酶素。 芳香酶抑製劑阻斷芳香酶，使其不能將雄激素轉化為雌激素。有幾種不同類型的芳香酶抑製劑。包括阿那曲唑(Arimidex)、依西美(Aromasin) 和來曲唑 (Femara)；

(3) 促黃體激素釋放激素 (LHRH) 激動劑或 LH 阻滯劑

大腦中稱為腦下垂體的腺體產生黃體生成素 (LH)，它控制卵巢產生的荷爾蒙量。LH 阻滯劑是阻止黃體生成素產生的藥物。通過阻斷從腦下垂體到卵巢的信號來做到這一點。 因此，卵巢停止製造雌激素或黃體酮。

這種藥物只有在沒有收經的情況下，才會有幫助。 收經後，你的卵巢不會再產生荷爾蒙，所以這種藥物不會有幫助。用於乳腺癌的一種類型是戈舍瑞林（Zoladex）；及

(4) Fulvestrant (Faslodex)

通過阻斷雌激素受體和減少癌細胞所具有的受體數量來阻止雌激素進入癌細胞。

治療類型取決於不同的因素，包括：女性更年期, 治療目的(如輔助治療或是後期癌症治療)，癌症復發的風險，和藥物的副作用。

適用範圍：輔助治療或後期癌症治療

	施行方法	作為輔助治療所需時間	副作用/罕見後遺症
Tamoxifen	口服	5到10年	更年期症狀(潮熱、夜汗、陰道乾燥、體重增加或水腫) 、月經週期不規律或提早收經、腿部腫脹、噁心、疲勞、頭痛。 罕見但嚴重的副作用：靜脈血栓和子宮內膜癌。
AI	口服	最常為5年, 高危患者可以使用7 至 10 年	關節和肌肉疼痛、潮熱、夜汗、陰道乾燥、性慾減退、骨質密度降低（可能導致骨質疏鬆或骨折）。
Zoladex	打針	僅適用於收經前	更年期症狀(同上)、注射部位也可能出現疼痛、瘀傷、出血、發紅或腫脹。
Fulvestrant	打針	不適用於輔助治療	疲勞、潮熱、夜汗、皮疹和過敏反應、肌肉疼痛、注射部位也可能出現疼痛、瘀傷、出血、發紅或腫脹。

 

王：荷爾蒙治療可會和其他治療癌症的方法一起使用？

吳：

1. Tamoxifen通常用作單一藥物；
2. AI則可以單獨使用或聯合其他藥物使用(如細胞週期蛋白依賴性激酶 (CDK) 4/6 抑製劑)；
3. Zoladex 由於定還是係提早收經，收經確認後，通常與AI聯合使用；及
4. Faslodex 則可以單獨使用或聯合其他藥物(如細胞週期蛋白依賴性激酶 (CDK) 4/6 抑製劑), 主要用於治療後期女性乳腺。

王：請問治療前要做些什麼準備？

吳：在開始治療之前，患者可能需要進行血液檢查以確認更年期狀態。

如果患者開始使用芳香酶抑製劑進行治療，亦可能會先進行骨骼密度掃描。從而確認患者的骨骼強度。

王：請問有什麼副作用和可以如何處理？

吳：許多女性患者發現在剛開始治療時副作用比較嚴重，但通常在數週或幾個月治療後便適應下來。

此外，患者處方AI可能需要骨骼改善藥物(比如雙膦酸鹽或地諾塞麥，鈣和維生素 D，以幫助減少對骨骼的影響。

王：請問荷爾蒙治療會不會開始的時候對克制癌細胞的生長有效，但後來就慢慢失去功效？

吳：會的，當癌症對荷爾蒙藥物產生抗藥性時，荷爾蒙治療是有可能會慢慢失去功效。

王：如果是到了這個情況，還有什麼治療選擇？

吳：醫生可能會建議用下一線荷爾蒙治療，或改用化療或聯合靶向治療。此外，還可以考慮其他治療方法，例如手術、消融治療或放射治療。

 

第四部份——前列腺癌荷爾蒙治療

王：可否和我們談一談前列腺癌。

吳：前列腺癌是另一種可以通過荷爾蒙療法控制的常見癌症。因為前列腺是生殖系統的其中一部分,而前列腺癌通常依賴睾丸酮生長。

治療目的/適用範圍

荷爾蒙療法阻斷或降低體內睾丸酮的含量。 如早期的前列腺癌，當患者接受根治性的放射治療時，同時使用荷爾蒙可以降低前列腺癌復發的風險。 此外，它也可以縮小晚期前列腺癌或減緩其生長。

患者可能會單獨使用荷爾蒙或與其他治療方法（如放射療法，化療）一起使用。

而前列腺癌的荷爾蒙治療方法有多種，包括注射藥物、口服藥物或切除睾丸手術（睾丸切除術）。

施行方法（口服或打針）/ 治療所需時間

	施行方法	作為輔助治療所需時間	副作用/後遺症
睾丸切除術 (orchidectomy)	將睪丸切除，來除去製造睾丸酮的器官	永久性 (一般不用於輔助治療)	除了一般的手術風險，副作用可能包括： 失去生育能力、潮熱、乳房腫脹、抑鬱的感覺、疲倦、性慾減退、勃起功能障礙骨質疏鬆症、肌肉量減少、增加患心臟病和糖尿病的風險
促黃體激素釋放激素激動劑 (LHRH agonist)	視乎不同藥物，可以皮下注射或肌肉注射: 一般為每一個月/ 每三個月/ 或每六個月注射一次	6 至 36 個月	失去生育能力、潮熱、乳房腫脹、抑鬱的感覺、疲倦、性慾減退、勃起功能障礙骨質疏鬆症、肌肉量減少、注射位置腫痛、增加患心臟病和糖尿病的風險
黃體生成素抑制劑 (LHRH antagonist)	每一個月皮下注射	6 至 36 個月	失去生育能力、潮熱、乳房腫脹、抑鬱的感覺、疲倦、性慾減退、勃起功能障礙骨質疏鬆症、肌肉量減少、注射位置腫痛
抗雄激素 (Anti-androgen)	口服藥物	2週	潮熱、乳房腫脹、噁心、嘔吐、便秘、腹瀉、胃部不適、頭痛、頭暈
恩扎盧胺 (Enzalutamide)	口服藥物	尚未適用於輔助治療	疲倦、頭痛、潮熱、高血壓
阿比特龍 (Abiraterone)	口服藥物	尚未適用於輔助治療	關節腫脹不適、低血鉀、水腫（多見於腿部）、肌肉不適、腹瀉、潮熱、高血壓、肝指數不正常等

 

王：荷爾蒙治療可會和其他治療癌症的方法一起使用?

吳：患者可能會單獨使用荷爾蒙或與其他治療方法（如放射療法，化療）一起使用。

王：治療前需要什麼準備？

吳：患者通常會定期進行前列腺特異性抗原 (PSA) 的血液檢查。 PSA是一種由正常和癌變前列腺細胞產生的蛋白質。 它在所有男性的血液中都有少量存在，除非他們的前列腺完全切除。當荷爾蒙治療起作用時，PSA 水平應保持穩定或下降。

另外，如果患者使用黃體生成素釋放激素促效劑，患者通常會在第一次注射前開始服用抗雄激素藥片，並持續服用幾週。 這可以阻止由睾丸激素短暫激增所引起的問題。

最後，阿比特龍需要配合口服類固醇一起使用，以減少副作用。

王：治療可帶來什麼副作用和可以如何處理？

吳：患者可能需要骨骼改善藥物(比如雙膦酸鹽或地諾塞麥)，鈣和維生素D，以幫助減少荷爾蒙對骨骼的影響。

王：請問荷爾蒙治療會不會開始的時候對克制癌細胞的生長有效，但後來就慢慢失去功效？

吳：會的，如果前列腺癌細胞呈現荷爾蒙抗藥性時，PSA 水平可能會再度上升。 那麼您的醫生可能需要改變您的治療方案。

王：如果是到了這個情況，還有什麼治療選擇？

吳：醫生可能會建議用下一線荷爾蒙治療，或改用化療或聯合靶向治療。此外，還可以考慮其他治療方法，例如手術、消融治療、免疫療法、鐳-223、放射性配體治療或放射治療。

 

第五部份——給照顧者的話

王：我們這本書是寫給照顧者的，請問教授有什麼忠告給照顧者朋友？例如病人是否會因為接受荷爾蒙治療而變得情緒低落或者敏感等？

吳：荷爾蒙治療是有可能影響患者的情緒。 患者可能會比平常情緒化，或者感覺與治療前的精神狀況“不同”。 有些患者可能會出現情緒波動，例如容易落淚、生氣、情緒低落、焦慮、甚至抑鬱。

通常患者只要知道荷爾蒙治療可能會導致這些感覺、就會有所適應。但如果患者的情緒長期低落，對事物失去興趣，或者影響患者的睡眠模式或食慾，請諮詢您的醫護人士。 這些可能是早期抑鬱症的跡象，可能需要其他藥物幫助和心理輔導。

王：非常感激教授今天接受我們的訪問。

吳：不用客氣。

（於2022年4月定稿）