肺癌治疗——昨天、今天和明天

莫树锦教授
香港中文大学医学院李树芬医学基金肿瘤学教授

访问：王荣珍女士

资料整理：陈珑医生
                  谢嘉欣女士
                  程景谦先生

简介：

在这篇访问中莫树锦教授和我们详细解释肺癌的特质和治疗肺癌的最新方法，特别谈到在科研领域中令人鼓舞的发展。在「给病人和照顾者的话」的部份中，教授亦教导病人和照顾者在面对患疾的时候，可以如何处理得更好。

第一部份——治疗肺癌最新发展
第二部份——未来发展方向
第三部份——给病人和照顾者的话

第一部份——治疗肺癌最新发展

王：莫教授，今天很感激你接受我们的访问，谈一谈肺癌治疗。

我记得在以前当我听见朋友患上肺癌时，我都感觉好难过，因为我知道没有太多治疗方法和预後也颇差。但我知道近年来在肺癌治疗有很多新的发展，可不可以和我们分享一下。

莫：在十多年前，当一个病人已经是肺癌第四期，医生通常会「概括」的说他的平均寿命大约是10至12个月。但现在我们是不会这样说的了，因为肺癌已不是一个单一病症 (single entity)，而是在其中包括有很不同特性的种类，而这些具备不同特性的种类，虽然都是肺癌，但是在治疗方法和预後都是很不同的。

换句话说，我们已不应很笼统或单一的看待肺癌，而应该是「拆件」去分析。

根据新英伦医学期刊在 2020 年八月的资料，在美国在2006至2013年期间，肺癌的死亡率平均每年下降3% ；而在2013年至2016年期间更进一步下降6%。

现在和EGFR 病变有关的病人平均存活率是三年；至於带有ALK 融合基因的个案，则有60%的病人有超过五年存活率。在免疫治疗方面，五年存活率亦有20至30%。

所以在肺癌治疗方面我们是具有希望的。

王：这真是令人觉得非常鼓舞，可否和我们解释背後的原因？

莫：在2004年左右，我们中文大学的团队开始一个函盖东南亚地区的研究， 我们发现了一个「推动基因」(First Driver Oncogene) 的概念。

所有癌细胞都是由基因病变产生的，但并不是所有基因病变都能令癌细胞不断生长。而「推动基因」就是一个「单一」的基因病变可以令细胞不断增长而导致癌症。而如果我们能够控制它，令它停止生长便能控制癌症。我们的研究亦显示在这种情形之下，用标靶治疗会比传统化疗的效果好。

这个概念的重要性就是在癌症治疗上，只要我们找到推动基因或是「标」（target)，就能决定治疗方向—-即是标靶治疗（target therapy)。

王：亦即是如果找不到一个推动基因，就不能用标靶治疗？

莫：是的， 如果没有推动基因的阳性突变，则传统化疗的成效更高。

王：刚才我们谈及 EGFR 病变 和 ALK 融合基因，请问它们是否有任何关係？

莫：在发现EGFR 之後, 在2007年又发现了ALK，而在2011年作出公佈。在治疗ALK 方面，亦都是标靶治疗较传统化疗更有成效。但是EGFR 和 ALK 是没有关连的。这涉及很複杂的生物（biology)原理，我就不详加解释了。

重要的讯息是：如果基因突变不同；疾病便完全不同；治疗方法会不同； 而存活率亦不同。正到我刚才所说，以前说末期肺癌存活率一般是10至12个月这种说法，现在已经完全不正确。

所以如果病人患了肺癌，一定要和医生详细了解自己患的是那一种肺癌、不同的治疗方法和它们有关成效的数据，然後才在治疗方案方面作出决定。

王：我们以上谈的是治疗方法，在检测肺癌方面有没有什麽新的发展？

莫：以前检测肺癌症主要是靠样本 (biopsy)， 就是通过抽针抽取组织或在肺水中寻找癌细胞的踪影。但由於所得数量不多亦较具侵入性，现在我们亦可用验血取代——-因为在血液中是有一些血清浮游基因 （plasma free circulating DNA），可以让我们知道癌细胞的存在。

第二部份——未来发展方向

王：你认为将来在肺癌治疗方面，会有什麽新的研究方向？

莫：我相信会有很多研究集中在以下数个方向。

第一、现在时在癌症治疗一个最大的问题就是抗药性（drug resistance)，就是病人接受了一只药物有非常好的效果，但随着时间身体产生抗药性，药物便失去效用。

抗药性可以基於很多理由，现在科学家已很努力的去研究产生这些抗药性的不同理由或mechanism (基理）、将它们分类并设法去解决。在这方面已发展得非常好。

第二就是会有更多资源投入标靶治疗和免疫治疗。除此之外，大家亦在研究「抗体药物複合体」（Antibody Drug Conjugates( ADCs)) 配合化疗, 针对性的攻击癌细胞。这已不是梦想，现在已开始有已批准的药物（approved drugs)。我们希望将来能够有更多的选择去帮助病人。

最後，现时在血癌利用CAR- T Cells 来治疗, 我们希望将来在solid tumors 治疗方面(包括肺癌)亦能够应用得到。

第三部份——给病人和照顾者的话

王：在香港很多病人在接受西药治疗之时，亦想接受中医药治疗。你的意见是怎样？

莫：中医药有它自己的历史和好处。

在利用中西医药结合来治疗肺癌方面，我们现时没有任何證据證实它有效；但同时亦没有任何證据證实它无效。所以我只能说「不知道」而不会反对。

王：面对癌症如此严重的疾病，病人一定觉得非常惊惶和痛苦。同时面对至爱亲人患上癌症，照顾者又应该如何帮助病人呢？

莫：面对癌症病人有两个最大的恐惧和担心： 第一就是死亡；第二就是痛楚。

在死亡方面，癌症并不是一种立即会让病人死亡的疾病，现在亦有很多治疗方法。

在痛楚管理方面，现在已有很多方法去帮助病人。

其实面对死亡和痛楚的恐惧，最有力的武器就是「理性」。而如果没有理性的话，只会将恐惧变成更大的恐惧。所以病人和照顾者应该冷静客观的去了解疾病，和医生一齐探讨/计划最好的治疗方案，然後调整自己的心态、乐观面对。

所以就是三个步骤：

一、了解；
二、计划；
三、调整心态。

要做到这样，我们有两件事情要留意。

第一就是在资料蒐集方面——在互联网上实在是有太多资料而其中一些可以是不正确的。我们一定要找可信的资料而不要随便看见「抢眼」的便相信。在这方面我们可以参考一些在国际上备受尊重的网站，例如美国的NCCN (National Comprehensive Cancer Network), NCI ( National Cancer Institute)等。在香港我们亦有非政府机构提供很多有用的资料。整体来说，没有商业背景的资料较为可信。

第二就是要和医生有良好的沟通———由於癌症具有一定的複杂性，所以我鼓励病人（和照顾者）在複诊之前，理顺自己的思想。医生（包括我自己）通常都会在解释完之後给机会病人提出问题。如果病人在複诊前把问题有条理的胪列出来，到时便可以和医生详细讨论。否则如事前没有作过任何思考，到时讨论便可以非常混乱。

王：刚才我们谈到不同的癌症有不同的预後：例如现在和EGFR 病变有关的病人平均存活率是三年；而ALK 则有60%的病人有超过五年存活率。病人看到这些数字可能依然非常担心。

莫：这就涉及我们如何去看待这些数字了。

我们需了解这些数字只是一些中位（median) 数字，例如说平均存活率是三年，但有病人的survival 较这个数字为低、又有病人是较这个数字为高。病人又怎麽知道自己不可以去到10年。在统计上我们是用了bell curve 去表达，病人怎麽知自己是在 bell curve 的那一处。正如一班学生平均分是60分，但也有同学是得到90分的。

所以最重要的就是病人要理性的和医生找一个最好的治疗方案、保持乐观、活在当下，不需要想得太多和太远了 —— 例如是「如果咁便点算？」「再如果咁咁又点算？.......」我们只需要集中在即将发生的下一步（next immediate step)，毕竟在路上有太多的变数，将来事情如何发展真是没有人知道。病人只要做好自己的本分、和自己信任的医生同行。No one will know the outcome until you play it out.

王：现在医学昌明，多了很多新的治疗方法，这是好的。但另一方面，对一个普通市民来说，有时却有些複杂。一个病人应该如何选择最好的治疗方案呢？

莫：在选择一个最适的治疗方案时，病人需要考虑以下因素并作出平衡：

第一就是不同治疗方案的成效（efficacy）；

第二就是不同治疗方案的副作用或毒性（toxicity)；

而第三就是价钱了。因为现在有些新的药物治疗价钱真是可以很高。

很多时是没有绝对「好」的或是「坏」的，病人应该了解所有以上因素（和它们之间分别的大小）而作出平衡，选择一个最适合自己的方案。

王：今天真是非常感激教授和我们分享了那麽多关於肺癌的知识！我们期待将来有更多及更好的治疗方法裨益病人。

莫：谢谢。

（於2021年1月定稿）