吞嚥困難——運動鍛練
方思行博士
中文大學醫學院耳鼻咽喉頭頸外科學系
助理教授
訪問：王倩儀女士
簡介：
吞嚥困難可以因為不同成因。最普遍的就是隨着一個人年紀增長，吞嚥肌肉減弱、呼吸道保護變差、整個吞嚥過程牽涉的不同協調能力下降，造成吞嚥困難。同時不同疾病例如癌症、中風等亦會引致吞嚥困難。
無論成因為何，可以透過運動改善情況。在這篇訪問中方思行博士 會和我們詳細討論這個課題。
第一部份——運動的重要性
第二部份——運動前之評估
第三部份——運動的分類
第四部份——不同類別吞嚥困難患者的訓練
第五部份——運動時需要留意的地方
第六部份——中醫針灸
第一部份——運動的重要性
王：吞嚥困難可以因為不同成因，最普遍的就是隨着一個人年紀增長，吞嚥肌肉減弱、呼吸道保護變差、整個吞嚥過程牽涉的不同協調能力下降，造成吞嚥困難。同時不同疾病例如癌症、中風等亦會引致吞嚥困難。
無論成因為何，運動都可以改善情況。今天我很榮幸邀請到 Dr Raymond Fong 和我們討論一下這個課題。
Raymond 非常感激你接受我訪問。
方：不要客氣。
王：首先從基礎談起，運動為何可以改善吞嚥困難？
方：吞嚥其實是一個複雜的過程，牽涉不同神經和肌肉。如果出現問題，病人可以通過運動鍛鍊重新建立神經迴路和強化肌肉。
王：如果患者因為疲倦或不願意做運動，情況會變成怎樣？
方：我們理解病人可能因為疲累不願意做運動，但我們常常說的一個道理就是 「use it or lose it」，意思就是任何功能如果你不使用它，它就會慢慢流失。吞嚥功能也是一樣，如果病人不願意做運動，肌肉會越來越弱，吞嚥困難會越來越嚴重，那時唯有用其他方法補救——例如吃一些很軟的食物，甚至最壞的情況是插鼻胃喉。
王：所以作為照顧者應該從旁加以鼓勵。
方：照顧者的角色非常重要，所以當我們面見病人時，我們也希望他的照顧者能夠同時出席，讓照顧者知道治療的重要性。
第二部份——運動前之評估
王：我們常說「對症下藥」，那麼在決定在做什麼運動之前，患者和照顧者須知具體的問題是什麼，否則做錯運動不但浪費時間，甚至可能有不良後果？。
方：是的，所以專業評估非常重要。
王：如果患者是住在醫院，會有言語治療師替他作評估，並教導家人如何處理。
但是如果家中的老人家慢慢出現吞嚥困難問題，照顧者有什麼途徑去尋找專業評估？
方：照顧者可帶患者去見耳鼻喉醫生、老人科醫生，腫瘤科醫生甚至是家庭醫生，都可以要求後者寫一封轉介信。
在香港有私家的吞嚥困難診所，就算沒有醫生的轉介，照顧者和病人亦可直接尋求他們的服務。
王：可否介紹一下各類評估方法？
方：
不需要用儀器的
首先是做一個初步評估，不需要入醫院亦不需要的複雜的儀器。言語治療師會先理解患者的病歷、檢查他口腔和喉嚨的功能，或是給他不同 質地的食物和流質看看他進食的情況。
需要用適當儀器的
如果需要更精準的評估，那就要用一些儀器。普遍可分為兩類。
第一類就是使用X光看看病人吞嚥食物的情況。第二類就是內窺鏡，放入患者的咽喉位置，詳細觀察病人吞嚥的情況。
王：除了開始時接受專業評估，患者需不需要之後繼續跟進？因為患者的情況可能會隨着時間改變。
方：一如任何治療，跟進是非常重要的。
因應不同情況：
康復進度 —— 進行了鍛練之後，病人的情況可能得到改善，例如他不需要再用胃喉或可以進食更多其他質地的食物；
病情發展 —— 一些疾病例如認知障礙症和柏金遜症，病情都可慢慢惡化，需要定期的跟進；及
年老 —— 或者僅是患者隨着年齡增長，吞嚥功能逐漸退化。
第三部份——運動的分類
王：在吞嚥困難改善運動方面，可以如何分類？
方：可以以不同角度去看，包括：
A. 自我訓練 vs 由言語治療師執行
B. 直接吞嚥訓練 vs 間接吞嚥訓練
C. 從進食階段角度分析
D. 從結構角度分析
E. 從癥狀角度分析
F. 從吞嚥困難成因角度分析
王：以後我們詳細解釋。
A. 自我訓練 vs 由言語治療師執行
方：有些情況可以由患者自己去練習，例如鍛鍊某些肌肉。但有些情況就需要言語治療師幫忙，例如患者已經做了一些運動一段時間，言語治療師就評估可有進度，並按適當情況指導患者如何跟進。
又或是做某些運動需要一些特別的儀器那就需要言語治療師幫忙，多數會去診所做。
B. 直接吞嚥訓練 vs 間接吞嚥訓練
方：直接吞嚥訓練就是利用食物來進行吞嚥訓練。
在這個過程中言語治療師會使用不同的食材，增強肌肉的能力及神經協調反應。例如可以用沒有任何渣滓的濃湯、增稠的液體等。有時我們亦會用一些浸過檸檬水的棉花棒去接觸口腔內吞嚥敏感的部位，加強吞嚥反射的敏感度。
王：那麼間接吞嚥訓練呢？
方：這就是在訓練過程中不使用任何食物作為訓練材料，患者只做不同動作來強化肌肉或加強協調作用。
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C. 從進食階段角度分析
王：我知道一個人進食有四個階段，在任何階段有問題都會產生吞嚥困難。
可不可以和我們解釋一下這四個階段。
方：可以。
（一）口腔準備期（oral preparatory stage）
這就是在準備吞嚥之前在口腔內進行的一連串的準備工作，包括牙齒咀嚼、舌頭攪拌、口水分泌把食物濕潤， 形成食糰；
（二）口腔期（oral stage）
當完成咀嚼後，舌頭會把食糰推至口腔的後方，再用舌頭和上顎擠壓；將食糰推至咽部；
（三）咽部期（pharyngeal stage）
這包括一連串由腦幹主宰的步驟—-「吞嚥反射」：
- 軟顎及吊鐘向上和後縮、關閉鼻腔、防止食糰不會流到鼻咽；
- 咽喉壁肌肉收縮，將食糰向食道推進；
- 喉部向前和上抬、令會厭軟骨遮蓋氣管（同一時間聲帶緊閉，保護氣道）、防止食糰進入氣管；
- 順利將食糰推進入食道。
通常就是在這個階段出現問題，因為咽部期牽涉的步驟很多，例如喉部向前和上抬時，會厭軟骨未能完全/及時遮蓋氣管；又或是肌肉不夠強壯將食物推入食道； 引致誤吸的情況。
（四）食道期（esophagus stage）
食道蠕動、將食物緩緩送到胃部。
王：問題可以出現在不同階段，按常理來說，我們應該針對出問題的部份來訓練。例如舌頭沒有氣力便訓練舌頭。
但是有些步驟是「非自主性的」（例如會厭的活動），那麼便不能作任何訓練？
方：如果問題是出在第一及第二階段，例如需要訓練口腔內的肌肉，那是比較容易的。
但是之後牽涉到「非自主性」或反射性的便不能直接訓練。我們唯有用間接的方法。例如會厭是喉嚨內的一塊軟骨，它自己不能活動，我們亦不可以訓練它。但是我們可以做的就是訓練令到會厭活動的肌肉－舌骨上肌群。
D. 從結構角度分析
王：要做到吞嚥這個動作需要我們口腔、喉部甚至食道的不同組織或部分「做好自己的工作」，否則便有吞嚥困難。以下是一張簡單的結構圖。
- Mouth - 口腔
- Tongue - 舌頭
- Hard palate - 硬顎
- Soft palate - 軟顎
- Salivary glands – 口水腺
- Teeth – 牙齒
- Pharynx - 咽
- Epiglottis - 會厭
- Larynx - 喉頭
- Esophagus - 食道
- Trachea - 氣管
吞看似一個很簡單的動作，例如我們喝一口水，只不過是兩、三秒的時間，但其實牽涉的動作非常之多：
- 首先就是口唇，我們需要它防止食物跌出口外；
- 我們需要牙齒咀嚼；
- 我們需要舌頭將食物攪拌成為一個食糰推向後方；
- 我們需要吊鐘（軟顎的一部分）防止食物流向鼻腔；及
- 我們需要會厭關閉氣道；聲帶亦要同時緊閉。
王：如果患者的生理結構有問題，例如因為癌症而割掉半條舌頭，又例如會厭軟骨不能向下翻完全遮蓋氣管，可以怎麼辦？
方：補救方法視乎情況：結構上的損傷及是其他生理問題。
例如如果病人因為癌症而需要切除半條舌頭，這是一個結構上的缺失
（structural defect），我們就需要看看剩餘的結構。如果剩餘的結構功能不足夠，我們就需要研究可否訓練周遭的部位去「補償」，例如訓練顎，令它們可以某程度上代替舌頭的功能。
如果是其他生理問題（physiological problems），例如肌肉沒有足夠力量收緊，我們就需要鍛鍊其他肌肉協助。
E. 從癥狀角度分析
王：從癥狀方面又如何？例如患者只能把是把食物置於舌尖含在口中，不知道需要吞下？
方：觀察癥狀是非常重要的，我們可以知道吞嚥困難的形成是因為某一部份出現問題，又或是問題出現是在那個吞嚥階段。
例子一 —— 患者只是把食物含在口中而不吞下，食物有時甚至流出口中。
這多數是因為嘴唇不夠力量，不能把食物含在口腔內。如果患者一路吞一路流出來的話，那多數是舌頭不夠力量。
在這種情況之下，我們就要教患者做嘴唇和舌頭的強化運動。
例子二 —— 吞嚥之後患者口腔內依然有很多食物的殘渣。
這多數是患者沒有足夠的咀嚼能力又或是舌頭肌肉不夠強壯，例如普通人吃一塊小小的半肥瘦叉燒， 30秒鐘便非常足夠，但是患者可能在咀嚼了一、兩分鐘之後依然不能完成， 而吞嚥後仍然有大量食物殘渣於口腔內，這就是咀嚼肌肉或舌頭肌肉不夠強壯，我們就要適當訓練提高其效率。
例子三 —— 在進食過程中「濁親」。
這多數是因為會厭不能及時、完全覆蓋氣道，正如我們剛才所說，我們不能直接訓練會厭，但是我們可以訓練它周遭的肌肉。
牽涉的肌肉是在喉嚨內、下巴後少少的中間位置：舌骨上肌群。足夠訓練會令情況好轉。
例子四 —— 物卡在喉中、不上不落的感覺。
這亦需要訓練咽喉內的肌肉。具體做法就是輕輕用力咬着舌頭吞口水。
F. 從吞嚥困難成因角度分析
王：如果引致吞嚥困難的成因不同，那麼處理的方法是否截然不同？例如比較一個中風病人和一個只是因年紀大而吞嚥有困難的長者。
方：整體來說訓練的技巧和方法都差不多。不過不同疾病有其獨特之處，所以在訓練的時候我們需要考慮，例如根據研究數據，我們知道某些運動對中風病人是最有效的，我們就會因應需要去設計鍛鍊計劃。
同時了解吞嚥困難的成因也會令我們對預後有一個較好的估計。
第四部份——不同類別吞嚥困難患者的訓練
中風
王：可不可以解釋一下中風患者方面？
方：很多數據都是有關中風患者的，很多病人在治療之後效果都相當好，特別是近年來多了很多利用微電流（TMS, tDCS) 來重建神經迴路。
腦退化症
王：腦退化症患者方面？
方：有關腦退化症患者，最重要就是盡早介入：無論是運動鍛鍊或是其他方法。因為當疾病邁進到後期，病人已無法理解指令，同時亦很難再接受環境或其他刺激。到時唯有用其他方法補償，例如給病人吃糊餐。
癌症
王：癌症病人情況又如何？
方：最重要就是看病人處於什麼階段，例如他是正在接受治療中、或是情況已經穩定，甚至是完全康復。
在治療期間病人身體非常疲倦，可能不適合做運動。所以我們就等到他情況穩定才開始。如果是病人康復，盡早開始運動鍛鍊是最好不過的。
整體來說，最重要的就是生活質素。有些時候雖然從言語治療師角度還是有可以做的運動，但病人在不同生命階段覺得他有其他更重要的事情要做，或者是他不願意再做，我們也得尊重他的意願。
第五部份——運動時需要留意的地方
王：請問吞嚥困難患者在做訓練時有什麼需要留意的地方？
方：這是非常重要的。
如有不適要立即停止——在做運動期間如果覺得疲倦是可以的，但是如果有疼痛就需要立即停止。
如有咳嗽或「濁親」要立即停止——在做直接訓練的時候，如果病人吞下食物立即有濁親等的反應，亦需要即時停止。
運動鍛鍊後不要即時進食——吞嚥肌肉都較小，力度亦有限。如果病人因為做運動而令肌肉疲倦，之後進食或者飲水都可能會覺得辛苦。
需要有耐性、持之以恆——做任何運動都需要有恆心，我們不可奢望做了一、兩天便有效，根據研究通常要到六至八星期才會有成效。
王：那麼每天做的次數又如何？
方：要看病人的獨特情況。不過一般來說都是開始時做少量，視乎情況才慢慢加上去。通常由十「下」做起，如果能力好可以就做到四、五十「下」。
第六部份——中醫針灸
王：在香港很多朋友在接受西醫的時候看中醫，例如說中醫針灸可以幫助吞嚥困難，你的看法怎樣？
方：如果病人看中醫在整體健康狀況，或是吞嚥方有改善，我們是會鼓勵的。不過直到現在我們都沒有大型研究能夠證實針灸可以幫助改善吞嚥困難。
但是是有研究指出針灸可以刺激口水分泌。
我們都會坦誠和病人解釋。
王：今天非常感激你和我們分享了那麼多。
方：不要客氣。
（於2024年9月定稿）
