從公共衞生角度看癌症
梁卓偉教授
香港大學李嘉誠醫學院院長
訪問：王榮珍女士
資料整理：何仕揚醫生
陳皓欣醫生
程景謙先生
簡介：
癌症——一個令人聞之生畏的名詞，在健康的日子沒有人有興趣去理解它、去討論它。但如一個人不幸患上癌症，不去了解這個疾病又如何能夠克服它、戰勝它。在這篇文章中梁卓偉教授替我們從公共衛生角度整體分析癌症這個疾病，包括它的成因和最新的治療及預防趨勢；並探討香港在未來數十年面對「高齡海嘯」之際，社會可以怎樣面對。
第一部份——癌症這個疾病
第二部份——香港的情況
第三部份——未來的挑戰
第四部份——醫學倫理/法律框架
第五部份——給照顧者的支援
第一部份——癌症這個疾病
王：教授今天非常感謝你接受我訪問，從公共衞生角度去討論一下癌症這個疾病。
梁：癌症其實可以說是很多不同疾病的統稱。就算是在我們身體的同一部分的癌症也可能是分成十多種不同的疾病，不過如果在有關部位均有一個異常細胞不受控繁殖和生長的情況，我們都會統稱之為癌症。
從整個醫學或公共衞生的角度而言，癌症多年以來一直是香港的頭號殺手，當中有部分癌症類別個案數目有持續下跌走勢，但亦有一些癌症類別的個案數字穩步上升，甚至乎近年於某些特定年齡群組中上升得更加厲害。
值得安慰的是，近年在預防癌症上，通過改變生活方式及習慣，又或是在篩查及檢測方面，均有很大的進步。除了在藥物及不同治療方法，即使要動手術作治療，亦可以縮小手術的規模，而在手術技巧上亦有了很大的進步。今日最低限度有一半以上的癌病，是可以透過改變生活方式去預防；即使遇到無法預防，需要進行治療，在治療辦法上亦較以前進步 ，病人存活率以及生活質素均有所提升，讓我們有新的希望。
王：據了解癌症的起因是細胞不受控制地生長。可不可以解釋究竟人患癌症是「內在」(例如基因) 的因素強一些還是「外在」(例如環境) 的因素強一些呢？
梁：其實所有癌症都有所不同，但可以肯定的是一定有內因，亦有來自外在的威脅。
例如在先天方面，某些人的家族病史，顯示了他們的基因較其他人有較大機會患上某些癌症。然而，始終需要有一些外來因素的刺激，才會令這些基因被啟動 (switched on)，導致病人患上癌症。
總括而言，我們沒有辦法改變自己的基因，不能選擇自己的家族病史，但是我們可以選擇自身的生活模式及習慣，並透過不同的預防措施，例如早期檢測，將癌症的發病率減至最低。
王：可否談一談醫學界在抗癌方面多年來的發展？
梁：癌症這個疾病自古至今都存在，但說到我們真的能夠認知到這個疾病，理解其病因、進而利用外科手術、化療、電療等較為傳統的治療方式，都不過是這幾十年的事。
醫學科技日新月異，進步的步伐相當迅速，所以我們絕對不是過去數百年以來均知悉如何醫治癌症，而是到了近數十年我們才開始理解癌症是什麼一回事，跟著才逐步發展出不同的方法，直到現在我們才能對每一個個案進行精準治療——-首先透過外科手術，從病人體內拿出癌細胞作詳細基因及免疫測試和分析（例如是 生物標記(biomarker)；癌症標記 (cancer marker)）， 了解它們的構造以及是否存在不同的因素，進而透過適當的干擾方式，例如是透過免疫系統的干擾，又或是內分泌系統的干擾，以更加精準的方式去進行治療，避免像傳統化療般，用「以毒攻毒」的方式，在把癌細胞殺掉的同時亦嚴重傷害到正常細胞，導致較嚴重的副作用。
現在的治療方式較以往是更加精準（precise）、有規範（protocol）而細化（detailed） ，即使是在同一個器官的同一類型癌症，在不同病人身上，我們亦可以因應其不同的免疫功能、內分泌功能，以至癌細胞不同細胞組織的功能，為每一個病人度身訂造(personalised)一套專屬的療程。
第二部份——香港的情況
癌症是香港頭號殺手
王：想請教一下，癌症這個疾病在香港的情況如何？和其他地方又如何比較？
梁：癌症在香港近二、三十年以來一直是頭號殺手。在內地或一些其他地方，是心血管疾病（特別是心臟病和中風）奪去最多人的生命。所以在香港，癌症治療可以說是極為重要。
香港公營醫療系統相當發達，水平非常之高，並且可以做到全民覆蓋。癌症並非單一器官的疾病，可以涉及身體不同器官，尤其是對於已擴散的病例而言，一般的治療過程都會較為漫長，所以對於醫療體系能否可以照顧病人不同方面的需要，相當重要。雖然我們的公營系統已經做得十分之好，但近年亦有病人可能要「排長龍」的情況。當然，如果是急性或有極大需要，無論是癌症或其他病症，均會作優先處理，但亦未必可以做到即時專科診斷，對癌症治療造成一定影響，特別是在病人未正式確診之前，其診斷的過程亦可能較為不容易，這是香港一個我們已知需要改進的方面。現時香港基本上已經涵蓋了大部分所需要的癌症服務。不過在某些地方，例如為癌症病人在康復之後提供支援（survivorship），以改善其心理及生理質素等範疇上，可能還有需要改進的空間。
癌症的成因
王：既然香港的醫療系統水平很高，什麼癌症依然是頭號殺手？我了解大腸癌、肺癌和乳癌是頭三名奪去最多市民生命的癌症種類。
梁：都是同我們的生活習慣，例如我們的飲食，以及從小開始的環境因素有關。
香港過去的四、五十年是一個相當富裕的社會，所以在飲食方面可能不是太過均衡，較為著重肉類。同時市民生活步伐急促，飲食方面未必可以做到健康飲食，例如市民很多時會選擇快餐，在運動量、工作和作息方面又未必能夠做到最好平衡。
此外還有環境因素，例如大家都知道空氣污染是和肺癌有關的。同時，環境的污染及其中的一些毒素亦可以導致所謂的內分泌失常(endocrine disrupters)，又例如某些食物成分可以對荷爾蒙平衡造成衝擊，亦可能與一些和荷爾蒙分泌有較大關係的癌症有關，例如乳癌、子宮癌和卵巢癌等婦女較常見的癌症。同時，飲食習慣當中肉類與蔬菜、纖維的比例，亦與大腸癌有關係。
此外，大家亦知道吸煙可以引致肺癌，其實吸煙與其他癌症亦有直接因果關係，例如膀胱癌。雖然現時香港十五歲以上吸煙者的佔比已經降至約10%，在全世界當中算是不錯的成績，女士來說是3至4% 左右，但男性的吸煙率始終比較高，甚至超過15%以上，有大幅下調的空間。吸煙是癌症的第一號外在因素，所以我們要進一步將控煙工作做得更好。
此外，酗酒亦是一個不小的問題，一些商業娛樂及應酬，又或是個人的生活習慣，這亦會增加患癌的機會。在以上的多方面，我們都有不少的改進空間。
王：很多人認為壓力是一個可能因素，照常理來看壓力當然是不好的。但從科學角度，我們是否可以說壓力導致癌症呢？
梁：在不同的科學文獻中，很多人均會說，壓力絕對是和疾病有關的，但是要確切的說壓力與癌症之間有一個直接的因果連結，需要有詳盡的科學依據，要做到是非常困難的。
首先我們談一談想求證的理論 ：
- 一個正常細胞變成一個癌細胞是經過一個過程的，但期間人體是有內部機制去修復的；
- 壓力影響人的心理狀況，進而影響腦內的化學反應；導致內分泌失常；經過長年累月的積聚，影響個人免疫系統及內在機制的抗癌功能，從而破壞修復的過程；
- 人就會患上癌症。
理論是這樣，但是我們能不能有足夠醫學理據去證實呢？
要科研上證實一個理論，需要對參與者的情況進行長期而仔細的量度，但你試想導致壓力的因素何等複雜（工作上、家庭上、社交關係上等等）；才能確定他的壓力情況與癌病之間的關係，在醫學上亦需要用隨機對照試驗 （ randomised controlled trial） ，所以在醫學上未有肯定文獻，可以證實壓力去到甚麼水平，就會引發癌症。
王：不過話雖如此，在常理上大家都接受壓力對身體有負面影響，所以我們應盡力防止自己長期被壓力所吞噬。
梁：這個當然。減壓並不單是為了預防癌症，而是為了保持一個人整體的身心健康。
但是要選擇正確的減壓方法。有些人會利用吸煙、酗酒、吸毒或暴飲暴食來減壓，以至其他不良習慣，這些都是非常不好的，除了會影響身體健康，亦會在心理或精神方面帶來傷害。
抗癌工作
王：在抗癌工作上你認為香港做得如何？
梁：我們可從預防、及早診斷和適當治療等不同方面分析。
預防
在預防方面，最重要而具體的工作，就是控煙。如果這個工作做得好，很多類別的癌症發病率都會相應下跌。
其實香港在控煙方面做得不錯，成年人口吸煙率大概是10%，這在先進國家已是不錯的水平，但是我們還需要進一步將這個百分比降低，這是一場需要持續去打的仗。比如在控制傳統捲煙（俗稱煙仔）方面，其中仍有改進空間，香港現時徵收的應課稅率還未達到世衞的標準 （70%），而課稅是單一最有效的控煙措施。近年來更多了電子煙、加熱煙等產品，其更大的禍害是令年青人更容易接觸煙草甚至上癮，所以應該用法例去管制。
而在個人層面，一個人應該從健康生活習慣、均衡飲食和適當運動方面來減低患癌的機會。其實從公共衞生角度看，這些原則用來預防所有慢性疾病都是非常恰當的。
及早診斷
在及早診斷方面可以分為群眾和個人的層面。
群眾的層面就是從宏觀來看，什麼疾病進行人口篩查（screening）是最值得的。人口篩查就是篩查還沒有病徵的人，希望能夠找到他們患癌的先兆或者是前期病變（所謂 cancer precursors），並及早採取行動。
不同的癌症有不同做法，在大腸結腸癌方面，我們已經清楚知道無論是隱血檢測或是透過大腸、結腸內窺鏡進行檢查都是非常有效的方法，而政府亦已開始提供。
在乳癌方面大家亦同意篩查是有效的。不過由於在流行病理學上西方女性和東方女性是頗為不同的，所以有較多事宜需要考慮，例如是從什麼年齡開始做篩查、應該怎樣進行、是所有人都需要接受篩查，還是需要經過一個初步風險評估才做等。有關本地的論據已經做好了一個報告並已發布，希望可盡快落實。
在預防子宮頸癌方面，已知道PAP SMEAR（子宮頸抹片檢查）和HPV疫苗是有效的預防方法，不過在這方面政府暫時還未提供資助，需要市民作自費檢測。
肺癌方面，在吸煙群組進行低劑量但精準度高的電腦掃描篩查，及早發現疾病並進行治療亦是可以減低死亡率的方法。
治療方面
在確診之後，下一步當然就是要有適時和適當的治療。公營醫療要發揮優勢，可以做到比較公平，但在人手及資源，包括病床、儀器上都需要大大提升，因為我們面對人口老化情況，在某些類別的癌症有上升趨勢。
通常癌症的一線治療都是手術切除，除非病人的癌症已經擴散或是本質上不適合手術治療，之後就是傳統的化學治療和放射治療等。但傳統化療帶來的副作用很大，這是因為在殺掉癌細胞之時亦會傷害到輪轉快的健康細胞，所以病人會脫髮、嘔吐及其他腸胃不適等。
在過去十多廿年，科學界努力尋找精準的治療，就是確切理解病人有什麼種類的癌細胞、這些癌細胞的特性等等，然後進行治療，例如是荷爾蒙治療（有所謂荷爾蒙接觸體 (hormone receptors) ）；還有免疫治療等。
其他方面
除了上述之外，還有兩方面的工作。第一就是如何為存活或康復了的癌症病人在生理和心理上提供支援，提升他們的生理及心理質素，令他們能夠盡快重新回到正常的生活。第二就是如果病人的癌症去到末期的話，就適宜為他們提供紓緩治療。
同時除了支援病人之外，亦需要支援照顧者。因為抗癌是一場漫長的戰爭，照顧者亦身心俱疲。所以說我們不單只需要照顧一個病人，實際上是要照顧兩個或以上。
第三部份——未來的挑戰
高昂的治療費用
王：剛才你提到一些新的治療例如標靶治療、免疫治療都所費不菲，請問我們的醫療系統可以如何面對呢？
梁：這些藥物的確可以非常昂貴，現時醫管局有自費藥物名冊，很多這些藥物，尤其是免疫精準治療已收納在其中。現時香港的安全網已經做得不錯，會特別考慮到經濟有困難（接受公共援助）的市民，同時亦有一些基金例如關愛基金、撒瑪利亞基金甚至是一些私人慈善基金在各方面提供協助。市民亦可購買私人保險例如危疾保險，而癌症就是危疾保險最需要涵蓋的疾病類別。
能夠確保所有人不會因經濟理由而不能獲得適當的治療是一個非常重要的公共政策。自上世紀七零年代，我們的公營醫療系統便以此為信念，而且亦做得不錯。但在過去十多年我們面對嚴峻的挑戰，因為當年大家訂立這個政策目標時，是不能預計得到在治療癌症上會出現那麼多新但極昂貴的藥物。如何能令我們的醫療系統長遠應付得到成為一個非常重要的課題，希望將來能找到一個可持續的方案。而在找到該方案之前，就需要用不同的方法（例如慈善基金捐助）去幫助有需要的人士，這需要從政者、社會領袖、醫護界及病人組織等所有持份者通力合作。
人口老化海嘯
王：在未來香港會是一個人口老化的社會，而且除了「量」(quantity) 之外，我們還需要講求「質素」(quality)。請問教授我們該何去何從？
梁：的而且確我們會面對一個人口老化海嘯。在未來的20年，65 歲以上的長者將會倍增，需要年輕力壯的一代去供養，那麼他們的擔子將會很重，如何面對這處境需要有一個好的政策。
除了從人口結構方面考慮，亦要深切思考「融資」的問題。30或40多年前「計的那盤數」現在已不適用，一如公務員長俸計劃，經過多年後政府發現原來隨着時代的變更，政府是不能長遠承受得到而需要在制度上有所改變。而當我們說「改變」的時候，除了是指醫療制度還包括社福方面的安排。就以癌症為例，我們需要提供的服務就包括存活者可能需要的長期護理、晚期病人需要的善終服務等。
第三就是較為微觀的，就是醫療護理專科人手的安排。例如我們是否維持在現有的比例，如果有資源是應該加多一些醫生、抑或是把資源投放在護理、善終、支援存活者，又或是用於照顧者方面，令到他們能「撐得住」渡過難關。
最後就是如果我們希望香港在醫療和創科方面都繼續擁有獨特的優勢，那麼我們應該怎樣去維持這優勢呢？在談這方面的時候，我們需要從不同層面來看：從大灣區層面；從國家層面；甚至是從世界的層面來看。
第四部份——醫學倫理/法律框架
王：希望和教授從法律框架的角度作一些討論，例如是病人拒絕治療的權利 (right to refuse treatment)、預設醫療指示 (advanced directive)、甚至是在外國有較多討論的安樂死 (euthanasia)。
梁：
- 安樂死
一直以來香港都是一個比較保守的社會，所以有關安樂死的討論較為零星，不是太過主流或熱烈。其實這個問題真是見仁見智，因為涉及非常複雜的議題，不單是醫療方面的考慮、甚至是哲學、宗教和倫理的考慮。在較多討論安樂死的國家，國民通常都是較以個人為中心，比較少是儒家思想較強的東亞地區。那麼我們應該如何看這個議題呢？
- 預設醫療指示
比較做得多一些的是「預設醫療指示」方面。在數年前香港法律改革委員會曾就此做過一個報告，以行政手段來落實預設醫療指示。所謂「預設醫療指示」就是一個人在未患病之前，可以根據自己的意願表達如日後自己患上嚴重疾病之時，他希望醫護團隊如何去照顧他。
這較以前的做法已有改善，就是病人有自主權可以預先清楚表達自己的意願，但是在法例方面尚未得到一個正式的授權，還未能達到外國那種有「凌駕性」的地位，因為始終是行政手段。雖然令醫護團隊對病人的意願有更清楚的理解，但是當病人的生命去到末期，如病人家人的意願和他自己在預設醫療指示中表達的意願有相違背，醫護團隊還是需要作出周旋和調解，希望能達到一個共識，既能尊重病人的意願亦能給病人最適切的治療。
- 拒絕接受治療
在任何疾病之下病人都是有自主權拒絕治療的，但大前提是他需要先聽取醫生專業的意見；有能力理解接受治療或不治療的後果是如何（神智清醒），最後為自己作一個決定。
其實拒絕接受治療、預設醫療指示以至安樂死，都是在一個光譜內（spectrum）不同的連續，如果能夠在法律框架之下有整套清晰的指引，相信對於癌症病人（特別是晚期癌症病人）更加「到位」。
第五部份——給照顧者的支援
王：最後就是照顧者。我們這本書是專門為照顧者而寫的，因為他們面對的壓力，無論是在生理或是心理上都是非常之大。我個人認為在心理上的折磨較肉體更大，包括焦慮和面對失去至愛的恐懼。這個課題在香港來說較新。請問教授認為應該怎樣支援他們呢？
梁：這問題真是非常大，特別是我們的社會越來越趨向核心家庭，就是家庭的成員很少，甚至可以到某個階段病人只是剩下一些熟悉的朋友。所以要解決這問題真是非常不容易。
王：那麼我們應該怎樣去支援這些人呢？
梁：我認為我們除了照料病人之外，還要支援照顧者，甚至可以說整個「照顧群組」，為他們在精神層面甚至實際層面設立一個支援的網絡。現時已有病人組織或過來人肯伸出援助之手，但如何能夠再多做一點和體貼一點呢？例如我們現在在討論的產假問題，是否應該破除舊有「前四後六」做法、而且亦不單是惠及母親，甚至是惠及父親——因為後者是照顧者。我希望同一種思維可引用於癌症病人照顧者方面。
同時如果我們細想，在小生命出生之後可能首三個月是照顧者最辛苦的時候，但之後情況便會慢慢改善。但是在癌症病人方面情況則剛相反——就是時間越久，照顧者將會越辛苦。雖然不是永無止境，但真的很難預計究竟需要持續多久。我們需要有同理心，了解照顧者雖是病人的至親，但在身心俱疲之下，他們偶然有「希望事情不會拖太久」的想法亦不是不合理的。但是他們往往很容易有自疚的情緒，覺得自己這樣想實在是太不應該，極之矛盾和痛苦。我們應該考慮如何在政策上，或者是社會能達致一個共識，為這些人提供更大的支援。
支援可以是在假期或是恩恤安排方面。大家可以考慮如何能夠做得更為「人性化」。這需要是在各方面配合，例如是從人事管理着手。其實從僱主的角度來看，就算為員工提供較好的支援，長遠來說亦是對機構有好處的。因為有一天當員工回到自己工作崗位的時候，他將會心懷感激，有動力做得更好。所以我希望在政策層面、僱主層面上可以有一個共識，為有需要人士提供協助。
同時我們亦可為照顧者提供多一些 respite 或是歇息的機會。很多照顧者不單需要「扶老」還要「攜幼」。人始終是有極限的，照顧者在長年累月辛勞之下需要鬆一鬆、歇息一下。所以我覺得我們應該提供多一些這方面的設施或服務，不要只是經濟能力較好的照顧者才能得到。這些都需要在醫社合作方面再下一城。
我們要記着，除了照顧病者，我們還需要照顧「影子病人」。
王：教授，今天我是第一次聽到用「影子病人」這個名詞來形容照顧者，我覺得實在是非常恰當。
看來我們的社會在這方面還有很多課題需要大家深思，希望將來能夠做得更好。今天非常感激敎授在百忙之中依然接受我們的訪問！
梁：不用客氣。
(於2021年5月定稿)