癌症治療基本認識
陳德章教授
香港中文大學副校長
內科腫瘤科專科醫生
訪問：王榮珍女士
資料整理：廖莉莉女士
穆斐文女士
簡介：
病人患上癌症最重要就是和醫生同意一個最適合自己的治療方案，但是治療癌症的方法繁多，要明白和作出決定對普通人來說並不是一件容易的事。在這篇訪問中陳德章教授為我們闡述如何選擇一個適合的治療方案及近年來在藥物方面的發展，同時亦解釋如何理解醫生提供的數字。
第一部份——如何選擇適合的治療方案
第二部份——藥物治療的最新發展
第三部份——如何理解不同的數字
第一部份——如何選擇適合的治療方案
王：陳教授，非常感激你接受我的訪問，和我們談一談癌症治療的各方各面。
陳：不用客氣。
王：了解在治療癌症方面，最常見的方法是手術切除、化療、電療，還有近年來興起的標靶治療、免疫治療等等。
請問在選擇治療癌症的方案時，是否有一個既定（ established） 的先後次序？例如是一定是先進行手術切除、再用電療或化療去殺死殘餘的癌症細胞？到擴散後便用標靶治療或免疫治療？
陳：在考慮什麼是一個適合的治療方案時，除了疾病的本身醫生還會考慮病人的整體身體狀況，是否適合進行一些進取性 (aggressive treatment)或根治性的治療(curative treatment)。若病人年紀已老或身體有很多毛病，進取性的治療可能會為病人帶來的壞處比好處更多（如手術後的拼發症）。所以病人對治療的接受能力是一個最重要的考慮。
當然疾病本身很重要。醫生會根據病人身患的是什麼類型的癌症、其病理（ pathology)、期數 (stage)（普遍分為一至四期 ）等因素去設計一個適合的治療。
第一期的癌症通常是指癌症基本上是「局部性」的，沒有淋巴擴散(regional lymph node metastases)，亦沒有遠端的擴散(distant metastases)，所以局部治療 （localised treatment) 便足夠，例如是手術或是電療。
但如癌症已經是第二或三期，亦即是指癌症已經有局部的擴散（如淋巴的擴散），但是仍然是可以進行根治性的治療。那麼在手術治療之後，還需要做輔助性治療 （adjuvant treatment) ，如化療或電療，以減低遠端(distant failure)及局部復發(local recurrence)的機會。有時更會用混合式治療(如化療加電療)去降低復發機會。
但是如果到了第四期，癌細胞已經擴散其他器官，那便進行紓緩治療或整體治療（Systemic treatment）。這包括化療、標靶治療和免疫治療等。
王：在過程中醫生會為病人提供什麼資訊呢？
陳：作為醫生我們是有責任向病人清楚解釋他患的是什麼癌症、現時去到什麼階段、預後（prognosis)又如何。
我們亦會向他解釋不同治療的選擇可能會產生之副作用（side effects)；對生活質素（quality of life）的影響； 並會考慮病人的個人處境和意願等。
有需要的時候我們會提供數字並詳細解釋這些數字背後的意義。
整體來說就是平衡治療帶來的好處和病人要承擔的風險和副作用。
我們希望最終能夠幫助病人做一個對自己最好的決定。
第二部份——藥物治療的最新發展
王：近年來醫學發達，是否在治療癌症方面的有很多突破，令到病人能繼續生存的時間延長了？
陳：現在我們已經清楚了解到癌症是一種基因變異所產生的病。有了這樣的認識，我們可以根據癌症病人的基因變異而作出一些個人化的治療 (personalised treatment)。因為治療個人化了，可以針對每個病人獨特的情況，治療的效果增加了，而所受到的副作用大大減少，病人的生存時間亦延長了。
王：現在真是多了很多治療的選擇，可否和我們談一談在藥物方面的發展，特別有興趣的是標靶治療和免疫治療。
陳：現在標靶治療及免療治療都是十分成熟的抗癌藥物。
標靶治療
陳：在標靶藥物方面，第一隻標靶藥就是應用在一隻叫做「胃腸道基質腫瘤」 (Gastrointestinal stromal tumor（GIST ）)。在沒有標靶藥的年代，手術是唯一有效的治療法。
但約有一半的病人無法完全切除腫瘤，這些人大約只有1-2年的壽命。後來研發了標靶藥 Imatinib，它能針對GIST的基因變異產生作用。現在那些不能完全切除腫瘤的病人可以至少有5－6年壽命，這就是所謂「與癌共存」。
王：標靶治療可以一直使用多年，直到因為癌症細胞mutate 藥物沒有效用才停止，為什麼化療不能像標靶藥持續使用呢？
陳：化療簡單來說就是對所有會分裂的細胞帶來傷害，亦即是「通殺」。所以不只是癌細胞受到影響，其他器官都會受化療的毒性影響，如骨䯝的造血能力，腸胃營養的吸收能力，皮膚的生長能力等。所以化療的處方是以星期作單位，亦即每一至三星期做一次化療，做完之後中間的緩沖期是要讓身體的各項功能慢慢回復。當然，身體的回復能力亦會隨著接受化療的時間越來越長而減慢，所以化療並不能不停的使用，因為身體根本承受不了。
標靶治療就不一樣。它是一種較能針對癌症的治療，對身體其他器官功能影響相對有限，因此大部份的標靶治療的處方都是以日來做單位，亦可以長期服用。
免疫治療
近年來的免疫治療便得到突破。我們現在初步了解到癌症是如何躲避到免疫系統的監視的。而免疫治療就是要重新喚醒身體的免疫系統來攻擊癌細胞。
免疫治療在概念上是非常好的，因為病人能夠用自己的免疫力去應付癌症，就好像用自己免疫力去抵抗身體的一些嚴重感染。若成功了，是可以把癌病醫好，達到根治性的效果。
當然，有時被激活的免疫系統會錯誤地攻擊了自身正常的細胞，引起一些嚴重的炎症，如皮膚出疹，腸胃發炎，內分泌失調等。那時候就要處方類固醇這些強勁的消炎藥去抑制過度激活的免疫系統了。
第三部份——如何理解不同的數字
王：敎授，在評估疾病的嚴重性或者是一些藥物的有效性的時候，很多時醫生都會用一些數字，例如是存活率或者是反應率等。可否和我們解釋一下這些數字是什麼和我們應該怎樣看待它們？
陳：在為病人建議治療方案的時候，醫生會考慮一系列的數據，其中大家最常聽見的包括：
- 反應率（ response rate)；及
- 存活率 （survival rate)；
那麼什麼是反應率（response rate ）和存活率（survival rate ）呢？
反應率（response rate ）
陳：response rate 是一個較為傳統的名詞，大約的意思就是說治療之後，腫瘤的大小若能夠明顯縮小，那便是好的反應了。研究上大多會用 Response Evaluation Criteria in Solid Tumours ( RECIST)。
籠統而言，若果所有腫瘤完全消失了，那就是完全的反應(complete response)。若腫瘤只是縮了（譬如 30%），就是部份反應(partial response)。
當然，腫瘤完全消失了當然是好，但作為病人其實最緊張的是，這些好的反應可以維持幾耐呢。這亦引伸到的存活率的概念。
存活率 （ Survival rate）
存活率 （ Survival rate）通常是以時間作單位，可以是以存活時間（ time） 或是存活比率 percentage 作為單位。
以存活時間為例：
例如500個 第三期鼻咽癌病人在接受治療後，有一半的病人在五年後依然生存，那麼中位存活期（medium survival ）便是五年了。
以存活比率為例：
-如果說第一期的鼻咽癌五年的存活率可以有九成；
-那即是說 500 位第一期的鼻咽癌病人若接受了適切治療後，五年後會有若450位病人仍然生存，50位病人則會因為種種原因已經不在人世。
當然，這些都是根據以前的研究結果所引伸出來的機會率，實際情況可會因人而異。所以病人接收到這些資訊的時候要記住只能作為參考。
王：一個人患了癌症，自然非常焦慮和害怕，他們聽了這些數字之後可能更害怕，例如是聽見在五年內存活率不到50%，覺得很低便心灰意冷，又或是以為自己在兩年半後便會離世。可以怎樣幫助他們面對困境？
陳：這些反應是值得理解的，但病人應該明白存活率只是一個中位數，又有誰能夠知道病人最終是在中位數之上或之下呢？或者他是最好的那一個。 最重要的是病人和醫生一同努力去面對挑戰、盡量尋找最好的治療方案，然後積極治療。
王：實在非常感激陳教授今天和我們分享了那麼多。
陳：不用客氣。
（於2021年8月定稿）
