乳癌——手術治療
張醫生使用之投影片載於本文末
張淑儀醫生
外科專科醫生
香港乳癌基金會創會人
訪問：王榮珍女士
資料整理：李周翠娥女士
歐陽畹華女士
簡介：
在這篇訪問中張淑儀教授和我們詳細解釋乳癌外科手術的各方各面，包括進行手術前要考慮的因素、不同手術切除方法（包括局部或全乳切除）、乳房重建、手術後的康復等。同時亦會講解如何預防癌症。
第一部份——引言
第二部份——乳房保留切除手術（+放射治療）
第三部份——乳房重建手術 （ Breast reconstruction）
第四部份——手術後之跟進治療
第五部份——預防乳癌：乳房篩查
第一部份——引言
王:病人患了乳癌，第一線治療是外科手術，今天我們非常高興邀請到張淑儀醫生和我們談一談這方面的事宜。
張醫生非常感激你接受我的訪問。
張：不用客氣。
王：首先可不可以和我們談一談外科手術治療乳癌的歷史。
張：大約在1990年，治療乳癌的醫學技術非常落後，在那時候沒有檢測，所以當一位女性發現患上乳癌的時候，病情多數已經到了相當後期，唯一解決的方法就是全乳手術切除（ Mastectomy）。這是非常創傷的一件事。同時更令人沮喪的是很多時在全乳切除之後，過若干時日乳癌卻復發。那時乳癌病人的10年存活率很低——大概只有兩成（相比現在的八成以上）。同時如果切掉一邊乳房，由於重量不同的關係，病人脊骨會失去平衡，會有脊椎疼痛的問題。
幸而在七零年代科學家發明了乳癌X光造影檢查，起初用的機器輻射量是非常的高，後來又再發明了輻射量低的X光造影，這就令很多女性能夠通過定期檢查在早期發現乳癌。
而在八零年後便開始有局部乳房切除手術，即是病人雖然患了乳癌，不再需要整個乳房切除，只要進行局部切除，再加以放射治療，效果便已和全乳切除相若。
現在外科手術治療乳癌的趨勢就是在適當情形下，替病人做乳房保留切除手術（ Breast conserving surgery），再加以放射治療（ Breast irradiation）。而在做乳房切除之際，外科醫生更會同時進行腫瘤切除乳房整形手術（oncoplastic surgery)，達致良好的美容效果。
第二部份——乳房保留切除手術（+放射治療）
王：可不可以和我們介紹一下乳房保留切除手術。
張：可以。我們可以從兩方面來探討：
A.乳房腫瘤切除手術部分；及
B.乳癌整形手術部分。
A. 乳房腫瘤切除手術 （lumpectomy)
評估標準
王：請問什麼類的病人適合接受乳房保留切除手術？
張：我們會按照以下標準作出評估：
1. 腫瘤位置
位置方面，左邊和右邊是相若的。由於乳房外上側較多組織，所以感覺上好像多些腫瘤生長在這裏，其實在乳房其他地方也是有的。不過由於外上側組織較「鬆」，所以縫合起來會較為容易。而在乳房下方則是較困難的。
2. 腫瘤之大小 vs 乳房之大小
當然腫瘤越大情況便越困難，整體的原則就是如果腫瘤的體積是整個乳房的體積20%之下，那麼病人便適合進行乳房切除保留手術。
3. 多中心性 (Multicentricity)
如果病人只有一個病灶那情況便簡單，但如果是「多中心」，亦即是多病灶，那麼病人便未必適合局部切除。
4. 膠原血管病 (Collagen vascular disease) 或其他免疫系統病
電療可能對皮膚產生較大副作用。
5. 年齡
視乎患者取向，年紀輕會多選擇局部切除；年紀大的可能不介意全乳切除，以省卻電療的需要。
6. 家族歷史
若在遺傳基因變異的患者，可能傾向全乳切除。
7. 腫瘤組織學 (Tumour histology)
不影響局部切除的決定，三陰性或HER2型乳癌可能通過術前化療，能令原本腫瘤縮小，從而適合局部切除。
8. 淋巴結狀態 (lymph node status)
不影響乳房局部或全切的決定。
那麼淋巴有事是否一定需要整體切除呢？那也不是一定的。有些病人淋巴有事依然可以進行局部切除。
不過醫生需要詳細檢測淋巴腫瘤的特性，而腫瘤特性是對日後策劃治療非常重要的。
9. 病人接受電療的意願性
病人在局部切除之後是必須接受放射治療的，因為如果不做，有很大（大概20至30% ）的機會腫瘤會在同一邊乳房復發，而做了放射治療則可減少至5%。
有些病人會問醫生，我不介意整個乳房切除，因為感覺好像是安全些，但是不是應該這樣做呢？
答案就是如果進行局部切除再加上放射治療，效果是和全乳切除相若的，那為什麼需要做全乳切除呢？同時切除整個乳房亦不代表乳癌一定不會復發，因為復發的機會是根據腫瘤的期數和腫瘤的特性。有時病人雖然已經整個乳房切除，但皮膚之下的淋巴依然生出腫瘤，那便是局部復發。
不過某些病人獨特的狀況可能令她不適合接受放射治療，例如是有硬皮症的病人，由於皮膚較為敏感，接受放射治療會令皮膚潰爛，那便不適合接受放射治療了。
王：整體來說，現在接受保乳手術的病人是不是越來越多？
張：是的，保乳手術近年來一直有上升趨勢。香港乳癌基金會資料庫顯示大概有三分之一病人會進行局部乳房切除。
數據來源：「香港乳癌資料」庫簡報 (2019年第十期)
切除範圍
切除的範圍相比同樣體積的良性瘤會較大，因為需要有一個較大的安全邊緣 (safety margin)。
B. 乳癌整形手術（Oncoplastic breast surgery ）
目的
王：請問乳癌整形手術希望達致什麼目的？
張：我們是希望通過整合「整形技巧」+「手術切除乳腺癌」去達致以下目的：
-達致足夠的安全水平（Achieve adequate margin）；
-即時進行乳房整形（Perform immediate breast reshaping ）；
-達致良好的美容效果（ achieve good cosmesis），這包括：
- 保留乳房的大小（Size ）；
- 形狀 （ Shape）；
- 對稱性（Symmetry）；
或者簡稱「3 S」。
王：請問在什麼情況之下手術的結果是會最令人滿意的呢？
張：手術結果的滿意程度會因應不同因素有所差別。這包括乳房體積、腫瘤位置和切除體積。
正如我們以上已經談過，基本原則就是切除腫瘤的體積應少於整個乳房體積的20%。
王：那麼如果病人的情況是高過這個比例是不是完全不能夠接受局部切除?
張：那便需要和醫生詳細磋商。
如果病人的乳房很大，那麼可能比例上雖然多過20%，醫生也可以替病人進行局部切除，不過醫生需要做多一些功夫（Tumour excision 20-50% with contralateral procedures）才能達到理想的效果。例如在外國很多時病人如果乳房反正很大，就會趁此機會把另一邊的乳房縮細（ Reduction mammoplasty or mastopexy），不過我們中國人通常是不太接受這樣的做法，寧可兩個乳房在大小上稍有差別。
王：在手術切除之後乳房內有會一個空間，那麼可以怎樣處理？
張：這的確是非常重要的，外科醫生需要作出適當處理，乳癌整形手術就是針對這個問題。
手術原則
外科手術醫生需要接受不同的訓練，令他們能夠在為病人施行手術時達致最好的效果：
（1 ）皮膚切口外觀方面（Skin cosmesis ）
在皮膚切口方面，醫生會考慮如何「落刀」，考慮因素包括腫瘤的位置、病人乳房的形狀等。
切口可以是「線條狀」，(line)（例如打直、打橫），或是圓形(circle)（例如圍繞乳暈）。
設計類型很多，包括：眼皮狀 （eyelid） ；網球拍狀 （tennis racquet） ；蝙蝠狀 （batwing）等等。
（2 ）乳房組織縫合（Parenchymal approximation and redistribution ）
在手術切除腫瘤後，乳房中間便有一個空間，很久以前醫生只會簡單縫合，但隨著時間過去，便會形成一個凹陷的地方，兩個乳房便不平衡。
現在的外科手術結合整形技巧去解決問題，同時幸運的是在皮膚和乳房之間有一層脂肪，可以讓外科醫生把病人乳房內的組織挪動以達致理想效果。
簡單來說，外科醫生會將乳房組織由多的地方挪動到少的地方 （ Shifting of parenchyma from more to less），在期間需要處理以下問題：
-乳房直徑長度之縮短（ Shortening of breast diameter）
-不同層次組織的「縫合」處理（ Layered closure）
-保留乳房「堅挺」的感覺 （Preserve projection）
（3 ）乳頭重置乳房中央
由於乳房接受過切除手術，乳頭的位置便會產生變動，外科醫生便需要把乳頭重置於乳房中央。
第三部份——乳房重建手術 （ Breast reconstruction）
王：很高興聽到在乳房保留手術方面有這麼多新的發展。
但是如果腫瘤範圍已超出可以做乳房保留切除手術（加放射治療）的範圍，那病人還是需要接受全乳切除手術？
張：是的。
在這個情況醫生會為病人切除整個乳房，並且在切除後立即為病人做乳房重建手術（breast reconstruction)。在過程中，醫生會保留病人自己的皮膚，這就是「皮膚保留乳房切除及即時重建手術」（skin sparing total mastectomy with immediate reconstruction）。
乳房重建手術有以下選擇：
1. 直入義乳（Implant）
義乳的物料主要是矽膠 (Silicone)
2. 背闊肌皮瓣 + 義乳（LD (Latissimus Dorsi) Myocutaneous Flap + Implant）
這就是將部份背闊肌（latissimus muscle）和脂肪組成的皮瓣 （flap），通過一條「皮膚隧道」（ skin tunnel）拉至乳房作重建之用。
背闊肌本來的用途是讓一個人能夠做「推」的動作，切除了影響功能，可幸有其他肌肉替補。
3. 橫置式直腹肌皮瓣(TRAM (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous) Flap)
這就是將腹部的組織用來重建乳房丘。切口雖然看來好像很大，但在病人康復後便只是一條線，不會有太大問題。
而在乳房重建之後，醫生可以透過紋身創造乳暈。
病人可以按照自己的意願和醫生作詳細討論。
前哨淋巴
王：由於病人乳房有腫瘤，大家便會擔心癌細胞是否已影響淋巴，那麼是否需要把淋巴結大量切除？
張：很久以前的確是這樣，但自從在10多年前發現前哨淋巴結檢查技術，情況便有所改變。
前哨淋巴結檢查（ Sentinel node biopsy）
前哨淋巴結是指最有可能最先發生腫瘤轉移的淋巴結，亦可說是乳癌轉移的首站腋下淋巴。
前哨淋巴切除手術組織化驗是利用放射性同位素 （radioactive-isotope)及放射數碼探測器(Gamma Probe)或藍色染劑(blue dye)，在手術前注入病人乳房腫瘤附近，找出並切除擴散風險最高的腋下前哨淋巴。
換句話說，如果檢查過前哨淋巴而沒有發現癌細胞，病人便不需要切除其他淋巴。這是非常重要的，因為大量切除淋巴會影響淋巴系統的運作，令病人產生淋巴水腫後遺症。
第四部份——手術後之跟進治療
王：在手術切除之後，病人應該如何跟進？
張：手術是乳癌主要治療方法。如果癌症是在極早期，手術本身便可以將疾病「根治」。
但是如果癌症並非在極早期，光是靠手術切除並不足夠，需要以藥物或是放射治療作為輔助，減低復發的機會。
如果癌症已到了晚期，則主要依靠藥物治療。
癌症治療的不同方法
| 局部切除 | 化學療法 | 荷爾蒙治療 |
| 全乳切除 | 放射治療 | 生物療法——標靶治療 |
王：乳癌的確是一種很複雜的癌症，有那麼多的治療方法。
張：是的，為了給病人最好的治療，整個醫療團隊包括外科醫生、腫瘤科醫生等需要通力合作，所以很多時我們都會開綜合治療專家會議，討論病人的病情和什麼是最適合的治療方案。
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第五部份——預防乳癌：乳房篩查
王：預防勝於治療，請問我們可以如何利用乳房篩查來減少患乳癌的機會？
張：篩查是非常重要的，在香港大腸癌每20名男性便有一人；肺癌亦一樣。而乳癌則是每14名女性便有一人。
在2021年香港政府發佈了以下的乳癌篩查政策：
為了保障自己，我希望所有朋友都按自己情況接受預防性檢測。
王：張醫生，今天非常感激你接受我的訪問，提供了那麼多有用的知識。
張：不要客氣。
（於2021年8月定稿）