前列腺癌——手術治療（外科醫生）

 

吳志輝教授
中文大學外科學系教授
何善衡泌尿中心主任

 

訪問：王榮珍女士

資料整理：陳瓏醫生
                  劉健甜先生

 

 

簡介：

在這篇訪問吳志輝教授和我們詳細解釋前列腺癌外科手術的各方各面，包括在手術切除前需要考慮的因素、手術切除方法、手術的後遺症和如何應對等。除了從生理方面探討，更從心理角度詳細分析。

第一部份——前列腺癌外科手術
第二部份——後遺症的處理
第三部份——心理方面
第四部份——其他

 

引言

王：吳教授，今天非常感激你接受我的訪問及跟我們講解如何用外科手術治療前列腺癌。

我理解到前列腺屬於泌尿系統，同時亦是生殖系統的一部分。首先可否請你解釋一下前列腺在這兩個系統中所擔當的角色。

吳：前列腺 (prostrate) 是男性位於膀胱頸 (bladder neck) 與尿道 (urethra) 之間的一個分泌腺體 (gland)，體積有如一個合桃，圍繞著尿道。
 
前列腺與我們身體的兩個系統有關：
 
首先它是泌尿系統 (urinery system) 的一部分：尿液由腎 (kidney) 經過尿管 (ureter) 到達膀胱 (bladder)。而前列腺是括約肌 (sphincter) 的一部分，有助於控制排尿。
 
它也是生殖系統 (reproductive system) 中的一個分泌器官，會分泌一些蛋白質、酵素及其他營養等。這些分泌物和睾丸 (testis) 排出的精子混合後便形成精液。

由睪丸所分泌的男性賀爾蒙會直接影響前列腺的生長和運作，所以壓抑男性賀爾蒙是醫治前列腺癌的一個常用療法。
 

前列腺癌中最普遍的是腺體癌 (adenocarcinoma)，佔了 90% 以上，與分泌細胞(secretory cells) 有關。其餘的少過 10%，包括移行細胞癌 (transitional cells)、小細胞 (small cells) 等等，都是較為少見。

 

第一部分 ── 前列腺癌外科手術

王：首先請你跟我們宏觀地講解一下在前列腺癌治療中外科手術的角色。

吳：如果在前列腺癌初期，即是癌細胞還是局限於前列腺內，我們有很多不同的治療方法，最標準的方法就是外科手術加上放射治療，現在還有更新的局部治療 (focal therapy)。如果病人的癌症屬極早期，我們也可以選擇積極監察 (active surveillance)。

王：可不可以和我們解釋一下手術的各方面，例如是如何進行、手術的副作用等？

吳：手術名為前列腺癌根治術 (prostatectomy)，就是把整個前列腺切除。

根治性前列腺切除手術

這就是將前列腺連同周圍的組織，包括精囊、輸精管及附近的淋巴結 (如果臨床需要) 一併切除。然後將膀胱頸和尿道重新連接，手術便完成。

外科醫生在手術過程中會盡量避免損害到前列腺兩旁負責控制陰莖勃起的神經，稱為保留神經 (nerve sparing) 的切除方式。假如癌腫瘤已侵入或極為接近這些神經纖維，醫生便需要犧牲這些神經纖維，稱為不保留神經的切除方式。切除神經纖維之後，陰莖便無法自然勃起。

王：那些患者應接受根治性前列腺切除手術？

吳：一般來說，前列腺癌屬早期 (第一至三期)，身體無嚴重病患而預期可多活十年或以上的病人都可以考慮。

 

手術的不同類別

王：請問根治性前列腺切除手術有什麼不同的類別？

吳：主要基於手術進路方法，一共有三種，但手術程序的原理是一樣的：

剖腹式根治性前列腺切除手術 (Open Approach)

外科醫生進行傳統的剖腹式根治性前列腺切除手術時，會由肚臍至恥骨位置開刀，透過這條長切口進行手術。另外有些外科醫生會使用經會陰方法，在陰囊與肛門之間的會陰位置開刀。

由於這類手術會造成較大的傷口、失血較多，因此病人需要的復原時間一般較長。

腹腔鏡根治性前列腺切除手術 (Laparoscopic Approach)

外科醫生進行腹腔鏡根治性前列腺切除手術時，會開幾個小切口，透過這些小切口/ 管道把特製細長的器械伸入體內以切除前列腺，同時利用內窺鏡攝錄手術過程，俗稱為微創手術。

與開放手術相比，腹腔鏡手術的優點包括減少痛楚、縮短住院時間和加速復元。例如做開放式手術，病人可能要五、六天才可出院；而微創的話，可能較早便可以了。但是對腹腔鏡手術的技術需求比開放手術要高。

機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治手術 (Robotic Surgery)

這是利用機械臂 (達文西外科系統) 進行微創手術。外科醫生坐在控制台前控制機械臂，透過幾個小切口進行微創手術。機械臂裝置可提供較佳的視像效果 (3D 立體、高清、10 倍放大)，可靈活操控，而且準確度更高 (利用仿真手腕)。

機械臂微創手術與傳統腹腔鏡手術一樣，在術後疼痛、失血和復元時間方面比剖腹切除方式較為優勝。在視像效果和機械操控方面，利用機械臂勝過傳統腹腔鏡手術，技術也較容易掌握。

王：請問機械臂微創手術已應用了多久？是否是一種很成熟的手術？

吳：在中文大學我們已用了差不多 15 年，是一種成熟的手術。在威爾斯親王醫院，我們幾乎所有前列腺切除手術都是用這個方法，效果非常之好。

 

手術風險

王： 請問根治性前列腺切除手術有什麼風險？

吳：不同類別的根治性前列腺切除手術與任何大手術的風險差不多，包括麻醉風險。
由於前列腺附近有很多血管，所以手術期間和手術後都有出血風險。此外，如果淋巴結也被切除，淋巴液可能積聚而需要引流。在罕見的情況下，部分腸臟可能受損而需要進行外科手術修復。

不過，大家不需要太擔心，由有經驗的醫生進行根治性前列腺切除手術，出現嚴重副作用的風險很低。根治性前列腺切除手術導致死亡或嚴重傷殘的情況極為罕見。

王：為什麼手術一定要切除整個前列腺，而不考慮保留某部分？

吳：一定是全部切除。因為從手術角度來看，如果只切除一部分，留下的傷口很難處理。況且保留下來的器官也不能維持它本來的功用。

保留神經線的問題

王：剛才提過 nerve sparing，就是醫生為了盡量令病人日後能保持性功能，會保留前列腺的神經線。可否請你詳細解釋？

吳：這些神經線在前列腺的表面。雖然是神經線，但不是像一條條的電線，而是像一層薄膜，又有些像洋蔥一層層的皮。

醫生在決定是否保留神經線時，會考慮一系列因素，包括腫瘤的大小、位置、和細胞「惡性」或「侵入性」(aggressiveness) 程度 (以 Gleason Score 為評估標準)。如果腫瘤很小而又位於前列腺的中部，那麼便可以保留神經線。但如果腫瘤的位置接近表面 (亦即是神經線)，便需要把神經線一併切除，以減低將來復發的風險。

 

手術後的復原

王：請問在機械臂切除手術之後，病人要多久才可以復原呢？

吳：一般來說，醫生在手術後一天便會建議病人坐起來及作腿部運動，因為前列腺在盆腔底部，而接受過盆腔手術的病人一般都有較高的機會遇上血管栓塞 (deep vein thrombosis)。大多數情況下，患者在手術後二至三天便可正常活動。病人手術後需要放置尿喉，等待吻合部位愈合，一般來說為期一星期。病人約在三天之後便可離開醫院，及在七天之後再回醫院拔掉尿喉。

手術後復發

王：一般在手術之後，病人的血液 PSA 水平應該是「零」。但有些病人在手術後一段日子再驗 PSA，竟然發現 PSA 再次出現，雖然起初分量很少 (譬如是 0.1)，但卻慢慢升高。這是不是代表癌症復發呢？如果是又可以怎麼做？

吳：如有這個現象醫生會小心監察。PSA 在切除手術之後的確應該是零。但 PSA 檢測很敏感，有時亦會有假陽性、假陰性的情況。一般醫生不會只依靠一次的數據，而會再觀察一段時間，看看趨勢是否持續。如果持續並且上升，則可能是癌復發。醫生會考慮復發是否原位復發還是已經擴散。有時，他們可能需要使用其他成像技術，例如 PSMA 正離子電腦掃描 (一般會等到 0.2 以上才進行檢查)。

如果發現確有癌細胞在體內，便要進行適當治療。這取決於位置 ── 如果腫瘤仍在盆腔中，則可以使用放射療法。 但如果腫瘤擴散到遠處，則可能需要荷爾蒙治療。

當然在臨床決定治療的時候，醫生會考慮很多因素，例如 PSA 上升的速度和趨勢，病人的年齡等。例如一個病人如果已經 80 歲、PSA 上升速度非常之慢，甚至「有上有落」，醫生可能選擇「密切監察」，而不立即施行治療，因為治療亦會帶來一些副作用。例如荷爾蒙治療會令病人覺得潮熱、疲累、並且出現骨質疏鬆等。

我常常告訴我的學生，做醫生要醫的是病人，而不是一個數字。

 

第二部分 ── 後遺症的處理

王：我了解到前列腺手術有兩種最普遍的後遺症，就是「漏尿/尿失禁」和「勃起功能障礙」。

漏尿/尿失禁

王：首先我們談一談漏尿/尿失禁。為什麼做完手術之後病人會有這些現象呢？

吳：這是因為前列腺也是尿道括約肌的一部分，因此將其切除會導致括約肌減弱。 同樣，在手術過程中，括約肌和相關神經可能受到一些損害，並導致括約肌無力和尿失禁。

王：那又可以怎樣改善？

吳：手術前泌尿科護士會教導病人做鍛練骨盆底肌肉的運動。病人在手術後按照護士指示，每天持之以恆地做這些運動，大多數病人便可以加強控制小便，減少由咳嗽、打噴嚏或跳動所引起的小便失禁。 若小便失禁的問題在手術後一年仍然持續，可以考慮放置人工括約肌 (artificial urinary sphincter) 手術。

王：只靠鍛練骨盆底肌肉運動便能夠解決問題的機會有多高？

吳：如果病人是 70 歲以下又沒有過於肥胖，大多數情況下問題都得以解決。同時，如果在切除前列腺手術中保留了神經線，病人的康復亦會較好。

有恆心做康復運動是很重要。我們建議病人每天都做，大概每天做四至五組，每組 10次快和 10 次慢，持之以恆。大概六星期至三個月，90% 的病人都成功康復。

但大家要明白，我們「成功」的定義是每天最多只用一片尿遺用品 (甚至是不用) 便可以應付漏尿情況。

王：若果因為年紀大或體質問題而影響康復，情況會否嚴重到完全失禁，或是「水長流」？

吳：這個情況較少發生。切除前列腺之後，尿液依然是儲藏在膀胱之內，而病人亦可以自己去廁所小便，頂多是滲漏情況比較嚴重，例如一天要用多片尿片。

如果在夏天因為出汗比較多，尿片可能要換得頻密一些，因為尿液始終含有化學成分，長期接觸皮膚可以引起一些敏感。褲子亦不宜穿着得太緊。

王：那麼骨盆底肌肉運動是否做得越多便越好呢？

吳：不是。做得太多反而會令肌肉疲勞，適當便可以了。

王：如果病人真要做人工括約肌 (artificial urinary sphincter) 手術，這是大手術嗎？

吳：手術不是一項非常大風險的手術。其主要風險是感染，因為我們把人造材料放置尿道周圍以控制排尿。

王：除了生理角度，我覺得同樣重要的是心理角度。

有些病人其實已經頗成功解決了漏尿問題，但心理上依然覺得沮喪。

吳：是的，心理調節很重要。 手術完成後的初期，病人因為漏尿而覺得失去自我控制能力及失去安全感都很正常。但是病人應該慢慢去接受和適應。越介意，心理負擔便越大；坦然面對，反而慢慢便不覺得是什麼一回事了。

勃起功能障礙

王：勃起功能障礙方面又怎樣？

吳：接受前列腺切除手術後出現勃起問題是相當常見。不過，大部分病人透過口服藥物、真空勃起裝置或陰莖海綿體藥物注射，仍可保持性生活。前列腺切除手術後，就算保留了神經線，病人也需要時間慢慢康復 (大約是半年至一年)、才可回復勃起的功能。為了加速康復的時間，醫生會處方一些藥物，名為 PDE5 (phosphodiesterase inhibitors)。它是一種酵素抑制劑，產品包括「偉哥/偉而剛」(Viagra) 與「犀利士」 (Cialis)。

王：請問服食這些藥物可有危險？

吳：醫生會在開藥之前評估病人的身體狀況，特別是他的心臟功能，及有沒有服用含有 nitrate 的心臟藥物等。如果病人在手術中沒有保留神經線，又或者是使用藥物後仍沒有效果，那麼可以採用其他方法，例如真空勃起裝置或海綿體藥物注射。簡單來說，若果病人神經線不能正常運作，就直接「跳過它」而用其他方法令陰莖勃起。

 

第三部分 ── 心理方面

王：從生理的角度談了這麼多，或者我們可以探討一下心理方面。

香港是一個華人社會，通常我們都比較保守。由於前列腺是男性生殖器官的一部分，男性對這些性問題可能會覺得尷尬、既擔心但又很難宣諸於口。請問你覺得香港男士們有沒有「諱疾忌醫」的問題？如果有的話，你會怎樣勸告他們？

吳：有一部分病人是會諱疾忌醫。作為醫生我們會鼓勵他們積極面對問題，因為及早治療永遠比拖延好。有些病人可能一時接受不了，不想即時去面對，又或是不肯接受切除手術。我們作為醫生會儘量幫助他們尋求其他可行的方法，例如是放射治療和荷爾蒙治療。最重要的是他們「不要走咗去」，因為如果不肯醫治而導致將來情況惡化，便非常不值了。

王：一個人患了癌症自然會焦慮害怕。除此之外，他的照顧者也會非常擔心。教授，我們可以怎樣鼓勵他們面對疾病呢？

吳：他們擔心是可以理解。但其實在這麼多種癌症中，前列腺癌是算非常「好醫」。我們可以從以下不同角度去分析：

• 前列腺癌治愈的機會很高：如果是早期，有九成人會痊癒；


• 很多病人在病發後多年都仍然存活。我們常告訴別人，有些癌症的存活率是以「週」或「月」來計算，但前列腺癌是以「年」來計算；


• 就算癌細胞已經轉移 (不能做手術)，依然還有很多其他治療方法，例如放射治療、荷爾蒙治療、化療等等。我舉一個例子：十年前有一個病人來看我的時候，他的 PSA 超過 3000。我建議他接受荷爾蒙治療；首先為他切除睪丸 (因為男性荷爾蒙在睪丸製造)，之後便進行治療。現今他在荷爾蒙和口服治療之下，依然很正常地生活。


• 前列腺癌症病人在康復後的生活質素其實相當不錯。雖然可能會有漏尿和勃起功能障礙的問題，其他方面都沒有任何影響，可以繼續做自己喜歡的事情。 最重要的是病人自己不要放棄，因為如果放棄一定是不好的。你試想想如果一位同學在考試之前已放棄溫習，那他將來考到的成績會好嗎？


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王：所以在明白了詳情之後，病人其實不需要那麼害怕。

吳：對的。了解疾病是非常重要，可以防止病人胡思亂想。所以我們醫院每個月都為新症病人安排講座，向他們詳細解釋情況。除了提供醫療資信外，我們還會邀請康復了的病人做迎新大使，和他們分享自己的經驗，叫大家不用那麼擔心。

我記得有一位病人，他先前非常害怕，甚至擔憂到吃不下飯。後來他了解情況之後便放下心頭大石，覆診的時候給我看一張他那天晚上吃大餐的照片。

同路人的支援亦非常可貴。在威爾斯親王醫院我們有一個病人組織名叫「前腺聯盟」，不時為病人和康復者組織一些活動和聚會，例如我們的物理治療師會教大家做運動、一起去旅行等。我自己有空也會參加，看見自己的病人那麼積極地生活也覺得很安慰和鼓舞。

 

第四部分 ── 其他

王：前列腺癌會遺傳嗎？

吳：前列腺癌是有家族遺傳。如果父親或兄弟有前列腺癌，當事人適宜在四十歲開始作檢查。

王：這跟基因有關嗎？

吳：有的。例如家族中有 BRCA 基因，那麼患前列腺癌的機會便會較高。這基因和女性乳癌的 BRCA 基因相同，所以大家治療時的用藥 (例如荷爾蒙藥) 也差不多。

王：前列腺癌可以避免嗎？例如在飲食方面。

吳：飲食方面應避免高脂食物會較好。

王：我了解如果要做預防性的檢測，最常用的便是 PSA 或前列腺特異抗原測試。但曾聽過 PSA 並非時常準確，可以有假陽性和假陰性。請問你認為 PSA 應否納入人口篩查內？

吳：PSA 這個指數，對一般亞洲人來說，應該在「4」以下；如果高過「4」，就會有較高風險患上前列腺癌。例如，PSA 在「4」至「10」之間，他就有約 15% 的機會患上前列腺癌。而在美國，「2」以上已需要做活組織檢查、而在歐洲則是「3」以上。

一個政府要考慮很多因素才決定是否將某一種檢測列入人口篩查，例如整體社會醫療資源分配。PSA 暫時未列入人口篩查。

但在個人層面，我認為男士過了 50 歲，便值得做 PSA 檢查，因為如果有前列腺癌，就可以及早發覺並採取行動。若果家族有人患前列腺癌，就應更早做檢查。

王：非常感激教授你今天和我們作詳盡講解。

吳：不用客氣。

(於2021年2月定稿)