甲狀腺癌
資料提供/更新：袁國強醫生
臨床腫瘤科專科醫生
資料整理：陳瓏醫生
鄭裕誠先生
簡介：
在這篇訪問中袁國強醫生和我們詳細解釋甲狀腺癌的各方各面，包括種類、徵狀、檢測方法，治療方法、治療後的副作用和可以如何處理等。希望能夠令病人和照顧者有足夠的知識去和醫生及其他醫療團隊成員討論，從而面對和克服疾病。
（一）有關器官/系統及分類
（二）甲狀腺癌在香港的病發情況
（三）病因
（四）徵狀
（五）一般診斷方法
（六）治療方法
（七）治療前的準備
（八）治療引起的副作用及應對方法
（九）治療後的持續監察及復發之處理
（十）常見問題
（一）有關器官/系統及分類
甲狀腺的位置及功能
甲狀腺為內分泌組織，位於頸部下前方，呈盾牌狀或盔甲狀，所 以稱為「甲狀腺」。
甲狀腺的主要功能是：
-分泌出甲狀腺荷爾蒙；和
-副甲狀腺荷爾蒙
供身體所需。
甲狀腺荷爾蒙
甲狀腺荷爾蒙負責調節身體的新陳代謝。而甲狀腺荷爾蒙的分泌是由腦部腦下垂體所分泌的「促甲狀腺激素(Thyroid stimulating hormone,(TSH)) 所控制。
若分泌失衡，會出現 ：
-甲狀腺機能亢進症(簡稱甲亢)；或
-甲狀腺退減(簡稱甲減)。
副甲狀腺荷爾蒙
副甲狀腺荷爾蒙則負責調節身體鈣質，用以平衡骨骼內的鈣質含量和小腸及腎臟的鈣質吸收。
甲狀腺荷爾蒙分泌失衡的徵狀：
| 甲亢 (甲狀腺荷爾蒙分泌過多) |
甲減 (甲狀腺荷爾蒙分泌不足) |
| 消瘦 | 頭暈 |
| 心跳 | 疲倦 |
| 失眠 | 渴睡 |
| 心臟衰竭 | 體重增加 |
| 心律不齊 | 臉容浮腫 |
（二）甲狀腺癌在香港的病發情況
世界衛生組織資料顯示，甲狀腺癌是全球第十大常見癌症。
而本港甲狀腺癌亦是常見癌症的第九位，每年新症約一千宗。
在近十年甲狀腺癌新症數字有上升趨勢。雖然如此，在2018年甲狀腺癌並不是十大致命癌症之一。
女性的發病率較男性為高。
香港大部分甲狀腺癌的初診患者屬早期發現，另因跟進治療及檢查的進步，因此治癒率很高，死亡率甚低。不過，由於潛伏的腫瘤生長緩慢，長遠上存在復發的可能，所以要定期跟進。
（三）病因
甲狀腺癌大致上分為三類，檢驗病人的癌細胞後，醫生便可得知病人所患癌病的種類，從而進行適合的治療。
三種主要甲狀腺癌分類如下：
（1）高分化甲狀腺癌(Well Differentiated Thyroid Carcinoma)
高分化甲狀腺癌(Well Differentiated Thyroid Carcinoma)是指甲狀腺癌的細胞排列非常類近正常組織，它主要分成兩類：
A.乳頭狀腫瘤(Papillary Thyroid Cancer)
乳頭狀腫瘤，簡稱PTC，約佔整體甲狀腺腫瘤85%，女性的發病 率較男性為高，近年於世界性發病率有上升的趨勢。在顯微鏡下觀察，乳頭狀腫瘤的形態跟乳頭在顯微鏡下之形態接近，故因此而命名。
B.濾泡狀腫瘤(Follicular Thyroid Cancer)
濾泡狀腫瘤，簡稱FTC，從病理分析來看，濾泡狀腫瘤於顯微鏡下呈濾泡狀(Follicles)形態。
不過術前的細針抽吸細胞學檢查難以斷定是「濾泡瘤」或「濾泡癌」，因為濾泡癌的診斷需看到血管或包膜侵犯，才能確定為惡性，因此需要拿下整個甲狀腺檢體後才能確定。
大部份甲狀腺腫瘤的成因不明，只有少部份有家族遺傳因素（大約佔整體的3至5% ）。因工作關係或兒童期頸部受到輻射影響亦有關。
（2）髓樣癌（Medullary)
是罕見的甲狀腺癌，常見的家族遺傳病。病人的家屬必須定期進行檢查，以監察家庭成員是否出現病徵及早治療; 及
（3）退行發育癌（Anaplastic)
這亦都是一種罕見的癌病。通常發生在老年人身上(年齡大於70)，成因或與長期沒有治理高分化甲狀腺腫瘤而演變而成。生長速度較其他甲狀腺癌快，亦較難治療。
腺癌的分類及10年存活率
香港一項大型研究統計數字:
| 分類 | 發病比例 | 十年存活率 |
|
高分化甲狀腺腫瘤 *乳頭狀腫瘤 *濾泡狀腫瘤 |
78.2% 15.9% |
93% 83% |
| 未分化癌 | 4.3% | 9% |
| 髓樣癌 | 1.6% | 78% |
| 其他 | below 1% | - |
所以絕大部份的甲狀腺癌是高分化甲狀腺腫瘤，治愈機會非常高。
預後因素及分期
癌症通常以分期作為一個準則，用來表示病情的深淺。普遍用的有 美國癌症協會的TNM分期方法，以T (Tumour 即腫瘤的大小、局部 入侵性)、N (Lymph Node 即區域性淋巴結擴散)和M (Metastasis 即遠程擴散)來示意。亦有額外特定條件加入個別腫瘤之內，例如高分化甲狀腺癌中，年齡是一個非常重要的因素，所以亦在計算分期之內。分期可以預測復發機會，方便醫生與患者之間的溝通，亦可引導治療的方向。
在這幾種因素決定下，甲狀腺癌分為四期，以第一期的預後最好。
乳頭狀腫瘤的預後有幾個特點:
-其一是年齡組別影響復發，於少年及老年患者復發率較高；
-其二是男性較多復發，因甲狀腺癌致命的比率也較高。
分期統計顯示，第一期的十年存活率接近100%； 第四期則約為50%。
同時，若腫瘤入侵周圍組織的範圍較廣，手術未必能完整地清除腫瘤，手術切割的界邊有殘餘的癌細胞，這都是重要的參考因素。高分化甲狀腺腫瘤是生長速度很慢的腫瘤，退行發育癌則是生長速度很快及致命率高的腫瘤，所以準確的病理化驗非常重要。
近年流行病學的發現
高分化甲狀腺癌的醫治方法日趨完善，因此因甲狀腺癌而死亡的比率逐漸下降，其原因可歸納如下:
-甲狀腺腫瘤確診時，其體積較以往細小，即可將腫瘤初診時的期數推前;
-高分化甲狀腺腫瘤中，現在以乳頭狀腫瘤較為普遍，乳頭狀腫瘤較濾泡狀腫瘤的預後理想，故治癒的機會亦較高;
-較難處理的低分化甲狀腺癌或未分化癌的數目不斷減少;
-現時甲狀腺癌的外科手術以全切除或次全切除手術為主，與舊式的半切除手術相比，較能有效減低局部復發的機會。
（註：甲狀腺次全切除手術（subtotal thyroidectomy ）去除大部分腺體，但在後部保留約 2 g 以盡量減低喉部神經和甲狀旁腺損傷的風險 （recurrent laryngeal nerve and parathyroid gland damage)
-手術後以放射碘治療或體外放射治療，能極之有效地減少癌症的復發；
-以抽血驗甲狀腺球蛋白水平作為腫瘤指指標，監測早期復發；
-此外，大眾對疾病的警覺性提高，比以往更願意花錢在醫療健康上，及醫療造影技術的進步等多方面配合下，間接提高治癒率；及
-醫療造影技術的新發展，如頸部超聲波、磁力共振造影(MRI)、電腦斷層掃描(CT Scan)等能準確評估腫瘤的大小、區域性淋巴結擴散及進行手術的可行性，在甲狀腺癌的診斷與治療上可謂功不沒。
（四）病徵
大部份的甲狀腺癌生長得很慢，常見的症狀是頸部生出硬塊，這些硬塊多數是無痛的。如果甲狀腺腫瘤壓到食道或氣管就會造成吞嚥或呼吸困難。
在一些罕見的情況之下，病人在發現骨癌或肺癌之後檢驗，才知道是因為甲狀腺癌擴散的緣故。
甲狀腺癌通常不會影響甲狀腺素的生長，所以病人不會有甲狀腺機能亢奮或衰退的徵象。
如果一個人摸到頸部附近有任何腫塊，就立刻要找醫生診治。但亦想指出，在頸部附近有腫塊亦未必是甲狀腺癌。
（五）一般診斷方法
在進行檢查之前，醫生會詳細詢問病人的病歷。檢查方法有如下：
（1）血液檢驗 （blood test)
血液樣本可顯示甲狀腺荷爾蒙的水平是否正常，醫生也會檢查病人一般的健康情況。
（2）幼針抽檢 ( fine needle aspiration)
這是將一支細針插入頸部硬塊慢慢抽出細胞，然後在顯微鏡之下檢視是否有癌細胞的存在。有時醫生會用超聲波掃瞄確定細針是插入正確的位置。
（3）手術活組織檢查( biopsy)
如有需要醫生會為病人動手術抽取活組織樣本。
做這項手術病人需要接受全身或局部麻醉，醫生會在接近甲狀腺附近的皮膚開一個小口，切除一小塊甲狀腺組織，然後在顯微鏡下檢視是否有癌細胞的存在。
（4）甲狀腺放射性同位素掃描 (thyroid radioisotope scan)
進行這項檢查時，醫護人員會將少量放射性物質或碘質注射入病人血管，稍後便將加碼攝影機放置在病人頸部位置，測量甲狀腺的放射量。由於癌細胞通常不像正常甲狀腺細胞般吸收放射性物質，所以在攝影機之下就能夠顯示有到癌細胞的位置。
（5）電腦掃描( CAT Scan)
掃描機會攝取一系列的X光圖片，把影像輸入電腦形成三度空間的圖像，得到腫瘤大小和部位等詳細影像。
在檢查前4小時，病人需暫停飲食。進行檢查前，醫務人員會給病人喝顯影劑，顯影劑可能讓病人身體發熱。如病人有任何敏感、哮喘等，請事先告知醫護人員。
（六）治療方法
治療方法有以下幾類：
A.手術切除；
B.放射同位素碘(iodine - 1 3 1)；
C.甲狀腺荷爾蒙補充；及
D.體外放射治療。
以下逐項分析。
A.手術切除
甲狀腺癌全切除手術需全身麻醉，將整個甲狀腺切除，存在即時風險與長遠風險。即時風險包括全身麻醉的風險，如麻醉藥的副作用，或麻醉後出現吸入性肺炎的風險等; 手術亦可能傷及血管、食道、氣管等組織。
因為副甲狀腺藏於甲狀腺內，若同時被切除，患者可能出現低鈣的情況，需長期服用鈣片及維他命D。手術若損及喉神經，聲帶也會沙啞。這兩類併發症同屬較常出現的手術後遺症。
一般來說，由經驗豐富的醫生及團隊來操刀，甲狀腺手術的風險甚低。
微創甲狀腺手術
因甲狀腺位於頸部，甲狀腺的疾病又以女性為主，若疤痕增生， 可影響外觀。
內窺鏡方法可以解決傳統甲狀腺切除術頸部疤痕外觀美容問題，可令皮膚切口遠離頸部，位於腋窩（axilla）和乳暈（areola）。此方法適用於切除體積小的甲狀腺結節和腫瘤。
但切除體積較大的甲狀腺結節和腫瘤，還是必須用傳統甲狀腺切除術。
B. 放射同位素碘 (Iodine-131)
簡稱放射碘，是醫療上使用最廣泛的放射性物質，主要用作醫治甲狀腺亢進症和甲狀腺腫瘤之用，是口服劑， 有液體和固體兩類。近年香港醫院均採用丸劑，較為方便。
甲狀腺本身具有吸收碘的特質，同位素碘中的放射性能有效消滅手術後殘餘的甲狀腺組織和腫瘤，達致治療及減低高分化甲狀腺腫瘤術後復發的可能性。法例規定，患者接受高劑放射碘治療時必須在醫院範圍內進行保護性隔離，以免公眾受到幅射的影響。
C. 甲狀腺荷爾蒙補充
早期甲狀腺癌患者治療後，甲狀腺素只屬補充作用，並不主張過高的劑量。但在較高期數的甲狀腺癌，以較高的甲狀腺素劑量來抑制腫瘤復發仍是普遍採用的。
有某部分病人在「副甲狀腺切除後」，或需服用鈣片及維他命D。
D. 體外放射治療
體外放射治療俗稱電療，又稱放療，透過高能量X光照射癌腫達致局部性控制腫瘤的目的。
近年應用立體放射技術，機頭鉛片可移動並將放射野調至不同形狀，加上電腦程式設計，可作「3-D (三維)適形」放射治療或「強度調控」放射治療，加強局部治療劑量，減低附近身體組織的劑量。患者治療時一般無須住院，只要定時返回醫院進行治療便可。
強度調控放射治療 (IMRT)
傳統體外放射治療以單向平面設計為主，基於靈活度有限，副作用很大: 例如頸部皮膚腐爛及長遠的組織硬化、食道收窄等後遺症。現時，多以新式的強度調控放射治療(IMRT)取代，透過電腦程式設計放射強度，從多角度照射腫瘤而達致更佳的治療效果， 且治療後患者出現副作用的情況亦大幅減少。
以強度調控放射治療甲狀腺，每次的治療時間約二十分鐘，整個療程約三十次(六星期)。根據最新的研究(包括香港)發現，體外放射治療能加強局部頸部的腫瘤控制，以往因為舊式的放射治療副作用較多，所以才較少採用。近年，新的「強度調控」放射治療在香港已逐漸取代舊式的放射治療。
若手術並未能把腫瘤全部切除，或同時出現大範圍淋巴結轉移的患者，體外放射治療能有效減低局部淋巴腺和頸部復發的機會。
E. 其他
在治療甲狀腺癌方面，化療和免疫治療均沒有成效。如果病人的疾病復發又對其他治療都沒有反應，那麼便可以嘗試標靶治療。
（七）治療前的準備
手術
手術前醫生會為病人進行各項檢查，確保其身體功能適合接受手術。
使用放射碘的準備工作
-手術必須將絕大部分甲狀腺和癌腫清除，放射碘治療才最有效。殘餘的甲狀腺或癌腫太大，可引致短期問題:
(1)服食放射碘後頸部會發脹，甚至出現嚴重腫脹，引致氣管受壓，令 人呼吸不暢或感到痛楚；
(2)放射碘停留在體內的放射性亦較為持續，需要隔離的時間也較長；
(3)長遠來說，單次放射碘未必完全清除甲狀腺，即是有較高可能要接受第二次治療；
-病人需要自身TSH （Thyroid stimulating hormone)
達至指定水平才能刺激甲狀腺的有效吸收，故患者於手術後一般需要停止服食甲狀腺荷爾蒙(Thyroxine 或簡稱T4)約四星期，令甲狀腺的反授控制自動調節下，自身增加TSH; 另外較新的做法是直接注射甲狀腺刺激激素；
-一般建議患者暫停進食海產14天，盡量減少攝入碘， 甲狀腺吸收放射碘的效果最理想；及
-患者必需避孕至少半年。
（八）治療引起的副作用及應對方法
手術
因為副甲狀腺藏於甲狀腺內，若同時被切除，患者可能出現低鈣的情況，需長期服用鈣片及維他命D。手術若損及喉神經，聲帶也會沙啞，不過情況並不常見。
放射治療
放射治療副作用包括：
（1）吞嚥痛楚和口部乾涸
如果情況嚴重可以利用營養和高熱量的飲品代替正餐，請參考「言語治療師」章節。
（2）皮膚痕癢
放射治療師會教導病人如何護理，例如不適宜用香梘、需要保持皮膚乾爽、穿柔軟的衣物等等。可參考「放射治療」章節。
（3）嘔心和疲倦
可事前服用止嘔藥和多休息。
一般來說副作用在治療之後數星期問題便會消失，如果問題持續可告知醫護人員。
（九）治療後的持續監察及復發之處理
高分化甲狀腺腫瘤的跟進方法 ，
跟進方法包括：
A.使用甲狀腺球蛋白(包括以人工合成甲狀腺刺激激素提升準確度);
B.同位素碘全身掃描;
（註： A 和 B 只是應用於高分化甲狀腺腫瘤）
C.超聲波檢查;及
D. 正電子/電腦雙容掃描等。
A.使用甲狀腺球蛋白 (Thyroglobulin)
甲狀腺球蛋白是一種由甲狀腺濾泡細胞分泌的蛋白質，於正常人的血液中有一定數值。甲狀腺癌具有分泌甲狀腺球蛋白的功能， 故可利用血液中的甲狀腺球蛋白濃度來偵測有否殘餘復發，甚至遠端轉移的腫瘤。
由於甲狀腺癌患者的甲狀腺已全被切除，餘下的甲狀腺又被放射碘清除，故此，血內的甲狀腺球蛋白水平應低至不可測量。若監測到血內甲狀腺球蛋白水平持續呈上升趨勢，即顯示有復發的可能。因此，它被視為「腫瘤標記」，亦是最準確的腫瘤指標之一。 但若存在抗甲狀腺球蛋白抗體 (Anti-Thyroglobulin Antibody) 的患者，這個測試會受到影響，準確度就不足。在香港的研究指出， 約有15%甲狀腺癌患者有此種抗體。
抽血檢驗甲狀腺球蛋白能有效預計患者的康復進度和及早發現復發。若患者接受放射碘治療後，甲狀腺球蛋白有趨升，醫生則會作進一步檢查，例如頸部超聲波掃描及胸部電腦掃描等造影檢查。
B.同位素碘全身掃描 (Whole Body Scan)
患者服食放射碘試劑後，進行同位素碘全身掃描以造影找出已吸收放射碘的範圍。在病人懷疑有復發的情況下亦可作是項檢查。
C.超聲波檢查
超聲波檢查是不具入侵性的造影檢查，過程簡單，只要有經 驗的醫務人員即可。此外，超聲波引針抽驗細胞亦較準確。
D. 正電子/電腦相容掃描
正電子掃描是一種功能掃描，利用含有放射性的追蹤劑(Tracer) 顯示吸收的位置。在癌症上最多應用的是FDG(一種葡萄糖)。以正電子及電腦雙融掃描結合功能及立體解剖圖像，呈現復發的位置。
甲狀腺的功能因「甲狀腺刺激激素(TSH)」的高低而改變。吸收放射碘或釋出甲狀腺球蛋白的功能會因TSH刺激而增加。
人工合成甲狀腺刺激激素(TSH)的應用
(一) 準備接受同位素碘治療及全身掃描前數星期，病人毋需停止服食甲狀腺素，避免「甲狀腺減退症」所帶來的種種不便。患者可以在檢查前兩天注射人工合成甲狀腺刺激激素，刺激放射碘的吸收，即可達成相同的效果，令生活質量不致受到影響。
(二) 人類甲狀腺刺激激素促進甲狀腺癌釋出甲狀腺球蛋白， 所以，在「甲狀腺刺激激素」刺激後抽取的「血內甲狀腺球蛋白」就更加準確。
(三) 個別患者因「自體」甲狀腺刺激激素不能自然攀升，亦可使用此人工合成甲狀腺刺激激素。
一般人工合成甲狀腺刺激激素的應用很安全，較常見的副作用很輕微，例如頭痛、作悶等。在成本效益上，能減少甲減引起的低效工作情況，對在職一族是非常好的選擇。此外，甲減對老年人亦存有危險性，尤其因甲減引起的頭暈、渴睡或疲倦等可引起意外創傷。所以它的臨床應用正逐漸增加。）
復發的處理
一旦發現復發，其處理方法是以切除手術把腫瘤組織再度切除; 其他位置的復發處理要就個別情況決定。
甲狀腺癌治療後的跟進總覽
| 方法 | 用處 | |
| 臨床檢查 | 醫生以手觸檢查患者頸部甲狀腺原位及區域淋巴結(兩側) | 檢查局部及區域復發 |
| 抽血 | 檢查血內甲狀腺球蛋白 (Thyroglobulin) ， 另可透過增加甲狀腺刺激激素來增加敏感度 | 測試甲狀腺癌的的復發，用處是作「腫瘤指標」 |
| 同位素全身掃描 | 以放射碘試劑造影，掃描出吸收放射碘的位置 | 檢查局部或遠程的擴散，但敏感度較低 |
| 其他造影檢查 | 例如超聲波顯影、磁力共振掃描或電腦掃描、正電子掃描 | 查出腫瘤位置及範圍 |
給市民及病者的小貼士
- 對頸部腫塊提高警覺性，及早檢查及跟進
- 若確診甲狀腺癌及做手術後，必須轉介至腫瘤科跟進
- 定時服用醫生處方的藥物、抽血、及做有需要的造影檢查等
- 保留一切健康報告，以作參考
- 如有疑問，請向主診醫生查詢
（十）常見問題
問：甲狀腺癌屬良性疾病嗎?
答：不是。癌症的特徵包括區域性漫延、遠程擴散及引致病人死亡。高分化甲狀腺癌的生長速度雖然慢，但卻具備以上癌症特性，是會致命的疾病， 雖然存活率接近100%。但假如治療並不積極，復發率也很高，引起很 大創傷。
問：甲狀腺癌是否因遺傳所致?
答：「髓樣癌」中，在各大研究均發現有某比例上的遺傳因素。少部分「高分化甲狀腺癌」亦存有家族遺傳傾向。在香港，某大醫院的統計顯示在家族中有相同病症的約有1%。在某些家族確有遺傳傾向，科學家正努力找尋遺傳因子的因素。例行的超聲波檢查可能發現早期甲狀腺不正常增生，及早醫治，治癒的機會愈高。
問：何時是找出早期甲狀腺癌的最佳時機呢?
答：甲狀腺癌多數是在體檢的時候發現的。
問：放射碘會否造成不育?
答：對女性而言，放射碘治療會導致提早收經; 而放射碘的劑量愈多，更年期便愈早。但並不會造成不育。除非接受放射碘的次數和劑量很高，否則造成不育的機會很低。
對男性而言，精蟲的數量會因服食放射碘而短暫減少。但基於男性周期性製造精蟲的緣故，服食放射碘半年後，精蟲的數量便會回復正常，不會對男性造成不育。但若患者需要以多次高劑量的放射碘治療擴散的腫瘤，可導致精蟲數量過低而不育。放射碘治療一般不會影響性功能。
問： 服食放射碘後會否增加其他癌症的風險?
答：以正常一至兩次甲狀腺清除的劑量來說，研究顯示放射碘不會增加其他癌症的風險。
較年長的甲狀腺癌患者(年齡介乎六十歲或以上)或骨擴散的患者，多次的高劑量服食放射碘，可能會增加患上血癌的機會。研究亦發現，放射 碘或會增加口水腺或腸道癌的風險，但這情況一般發生在高劑量及治療次數較多的患者身上，若劑量嚴格監控，誘發其他癌症的機會不高。
問：保護性隔離結束後，患者體內的殘餘幅射會否對家人 造成影響?
答：假設甲狀腺已全部切除，少量殘餘的甲狀腺所吸收的放射碘量應該很少。一般約兩天已能將大部分放射碘排出體外，故病人出院時殘餘體內的放射碘已達至安全水平。患者出院後盡快回家，最好避免乘搭擠擁的公共交通工具。回家後的適用措施有:
- 用膳時與別人分開食具及食物，或盡量使用即棄的食具;
- 如廁後，廁所要沖水兩次;
- 盡量獨佔房間，更避免與人共寢;
- 及避免與孕婦及小孩接觸。
這等措施大約維持兩周即可。女性治療後三個月內不可用母乳餵哺 嬰兒。只要遵從醫務人員的指示，就算與家 人同住也不會對他們造成影響。
問：為何部分患者服食放射碘後感到長期口乾呢?
答：這是由於部分放射碘積存在口水腺內的緣故，若口水腺積存放射碘的劑量很高，長期會令口水分泌減少，增加口乾的機會。因此醫生一般建議患者在首兩天內不要進食酸性食物以減低口水腺接受到的放射劑量。
問：甲狀腺癌有沒有標靶療法?
答：現時，不少治療甲狀腺癌的標靶藥物也進入應用階段，普遍為對付細胞多種表面受體的口服藥物。可用於不能動手術和不吸收放射碘的甲狀腺癌。
（於2021年6月定稿）
