胰臟癌

 

資料提供/更新：陳林教授
                          香港中文大學腫瘤學系教授

 

資料整理：陳瓏醫生
                  羅彥康先生
                  林善雅女士

 

 

簡介：

在這篇文章中陳林教授和我們詳細解釋胰臟癌的各方各面，包括徵狀、檢測方法，治療方法、治療後的副作用和可以如何處理等。希望能夠令病人和照顧者有足夠的知識去和醫生及其他醫療團隊成員討論，從而面對和克服疾病。

（一）有關器官/系統及分類
（二）胰臟癌在香港的病發情況
（三）病因
（四）病徵
（五）一般診斷方法
（六）治療方法
（七）治療前的準備
（八）治療引起的副作用及應對方法
（九）治療後的持續監察及復發之處理
（十）常見問題
（十一）照顧者須知

 

（一）有關器官/系統及分類

胰臟是一個位於腹腔深處的腺體，位置在胃及背脊中間，連接十二指腸。

胰臟有兩大功能：

第一就是消化系統功能(digestive function)——

當我們吃了肥膩的東西（即是脂肪），是需要胰臟分泌酵素（ enzymes) 令到肥膩的東西能夠「黏，」在一起，身體才能夠吸收，否則會所有脂肪都被排泄出來。如果這個功能被損害，那麼在病人排出來的糞便上便有一層油脂浮面，這就是因為脂肪不能被身體吸收。

雖然大家通常都說怕肥不喜歡脂肪，但事實上我們身體是需要脂肪來正常運作的。

如果是這種胰臟癌的話我們又稱它為腺體胰臟癌（adenocarcinoma)

第二就是內分泌系統功能（endocrine function)——

胰臟是負責分泌荷爾蒙(hormone)的，而這個荷爾蒙就是胰島素（insulin)。當我們進食後，血液中的糖分水平會升高，我們便需要胰島素去將它降低，否則便會有不良後果—就是糖尿病(diabetes)。

如果我們看一看胰臟器官的圖，就會發現胰臟上面是有一個一個小島似的。胰島素就是由這些小島分泌出來的。如果是這些小島有癌細胞，那麼就會出現荷爾蒙分泌胰臟癌。

胰臟藏於腹腔深處，在胃部與大小腸等器官後面，胰臟癌是入侵性強的癌症，由於在胰臟的惡性腫瘤生長緩慢，位置隱蔽，初期病徵並不明顯，即使定期每年接受身體檢查的病人，也很難從一般檢驗中測試出患上胰臟癌，因此不少病人到了癌症晚期才察覺患病，因而耽誤治療，影響生存率。即使可以進行手術切除，病人的存活時間較其他癌病患者為短。

 

（二）胰臟癌在香港的病發情況

胰臟癌(Pancreatic Cancer)是本港第五大癌症殺手，每年有近五百人死於此症，發病年齡約在七十歲左右，男女性患上此病的機會大致相同。

（三）病因

大多數的胰臟癌發生在年齡65歲以上的人士，其他風險因素包括：

・性別：男性比女性有更高風險

・年齡：大多數的胰臟癌發生在年齡65歲以上的人士

・抽煙：吸煙者比不吸煙者患上胰臟癌的機會高出大概2至3倍

・糖代謝異常：糖尿病可以增加患上胰臟癌的風險

・超重：超重的人有較大風險

・飲食：長期過量進食動物脂肪和少吃蔬菜和水果會較易患上胰臟癌 。但這只是一個「風險因素 (risk factor)」而不是一個絕對的「成因」，換句話說兩者並沒有一個必然的關係。

・喝酒：如果一個人有膽管結石又或是喝很多酒，可能會令自己較容易患上胰臟炎，而增加患胰臟癌的機會。

・化學品：長期接觸殺蟲劑後、石油或染料

・感染幽門螺旋桿菌：患上胰臟癌的機會比非患者高出2倍

・遺傳性胰臟炎：遺傳性慢性胰臟炎會增加胰臟癌的機會，但非常罕見。大概有5至10%的病人會有胰臟癌的家族歷史。其餘90至95%的病人是沒有任何家族歷史。

・慢性胰臟炎：常與胰臟癌一同發現，但並不一定是導致胰臟癌的原因

・胰臟癌的成因仍未完全明瞭，有可能是胰臟的細胞變異增生。大部份的胰臟癌指的是來自胰管上皮細胞的腺癌。

 

（四）病徵

整體來說胰臟癌這種癌症的病徵並不明顯，很多時不幸的是直到腫瘤變大甚至擴散才被發現。例如擴散到淋巴、腹膜等。

以下是可能是患上胰臟癌的病徵：

・上腹部出現與飲食無關的持續疼痛, 並會反射至背部 （retroperitoneal pain)

・食慾不振、噁心、嘔吐、消化不良、腹脹等腸胃障礙現象

・出現黃疸、皮膚搔癢、大便呈陶土色

・體重短時間內銳減

・上腹部出現固定、堅硬的腫塊

・腹水

（五）一般診斷方法

醫生聽取病人病歷後，如懷疑病人患上胰臟癌，醫生會安排進行以下檢查，以探測癌腫的位置及大小。

• 超聲波檢查
• 腹部電腦掃描
• 磁力共振檢查
• 內視鏡逆行膽胰管造影術， 並抽取活組織化驗
• 經皮肝膽道造影
• 活組織檢查: 醫生選擇進行細針穿刺(FNA)程序時，以一枚細針穿過皮膚，利用超聲波或電腦掃描引導針頭的位置，針頭到達到腫瘤的範圍便吸取細胞樣本，樣本組織在處理後利用顯微鏡作出明確診斷。

如確診胰臟癌後，醫生亦可能安排其他檢查，以知有否擴散的情況。檢查可包括腹腔內視鏡、肺X光、骨掃描、正電子掃描、抽血驗CA19-9等。

胰臟癌分期和目的

治療癌症採用的TNM分期方法，是按發病情況，包括腫瘤（T）、淋巴結（N）以及轉移（M）的詳細資料，劃分為不同期數。這種分期方法，可讓醫生在決定治療方案時作參考，亦可提供比較準確的數據供醫學研究之用。

第一、二期為初期，五年存活率大概是30% ；第三期是局部侵入(locally advanced），中位存活是12至18個月；第四期則為晚期及已擴散到其他器官， 中位存活是10至12個月。

（六）治療方法

治療胰臟癌要視乎癌症的階段、病人的年齡、整體健康和個人取向。最重要的治療目標是完全消除腫瘤，但當這是不可能時，重點便放在儘量減慢腫瘤的生長或避免造成更大的傷害。所以一些情況下，舒緩性治療對個別病人是最適合的。

手術治療

目前，根本地消除胰臟癌的主要方法是用手術完全取出腫瘤，但並不是所有病人都適合，尤其是在癌細胞已擴散到胰臟癌以外的器官與及廣泛影響淋巴結和主要血管的情況下。

胰十二指腸切除術(Whipple's operation): 這是最常用的手術模式，包括切除腫瘤相關的胰臟、十二指腸、膽囊，甚至部分胃部等。

如胰臟癌出現在胰臟的體部或尾部，而發現時已到晚期，需要進行胰體胰尾切除術或胰全切除等。

非手術治療

通常有兩個情況是不能做手術的：

第一就是癌細胞擴散到其他器官(metastasis)；

第二就是局部侵入（locally advanced)，例如侵食血管。

在這些情況之下，我們會用藥物治療-—這主要是化療，有時亦以局部治療輔助，即是電療。

放射治療

放射治療利用高能量輻射破壞癌細胞，病人可以在癌症手術之後接受放射治療。當病人的癌症不適合作手術治療，醫生可推薦同步進行放射治療及化學治療。

化學治療

化療就是利用藥物來殺死癌細胞，通常是由靜脈注射或口服。這些藥物進入血液，針對較大範圍的瘤腫。雖然單靠化療不能完全消除癌細胞，但它能緩解症狀及改善生活質素。同時，化療也可以作為輔助治療，在手術取出胰臟腫瘤後採用。

胰臟癌有兩大類別——第一類是有關消化系統或是腺體的；而第二類就是有關內分泌的。在藥物治療方面，用的藥物是不同的。

在腺體胰臟癌方面，我們現在用的藥物主要是 Gemcitabin, Nab-Paclitaxel, FOLFIRINOX, S1, nano-liposomal irinotecan ；而在內分泌胰臟癌方面，我們現在主要用的藥物是 Sunitinib, Everolimus, Octreotide, Lancreotide。

標靶治療

所謂「標靶療法」是針對癌細胞之所以突變、增殖、或擴散的機制，透過分子生物技術直接阻斷腫瘤細胞生長與修復的能力，如同導彈直接命中目標。在胰臟癌治療上多與化療一同使用。

如果通過檢測，我們知道病人有一種基因變異，就是B R C A，那麼就可以用標靶治療，用的標靶藥是一種名叫PARP抑制劑(PARP Inhibitor)。在所有胰臟癌病人中，大概有3或4%能夠受惠。

其實這種治療方法是先是在乳癌中應用的，但後來發現原來對於治療極少部份的胰臟癌病人也有功效。

免疫治療

胰臟癌亦有免疫治療，——大概在所有病人中有2或3%可以受惠。這些病人有一種名叫MMR缺失或MSI high 的情況，可以打PDI, 俗稱「免疫針」。

最新的發展就是醫生可以從病人身體拿出組織做一個名叫NGS( Next Generation Sequencing) 的基因測試，如果找到一些極罕有的基因變異，就可以用免疫治療去醫治。這稱為「Drugable Mutation」。

紓緩治療

如果癌症已廣泛蔓延，首要目標是減輕症狀，保持病人的生活質素。

• 分流手術：如果腫瘤阻塞膽管，醫生可以在膽管內放置一個不銹鋼或塑膠管支架，以維持管道暢通。如腸道阻塞，或需進行引流手術。
• 疼痛治理：尤其是在疾病的後期，當腫瘤壓著周圍神經可引起劇烈疼痛，這時嗎啡可能會特別有用。但當藥物都不足夠，醫生可能會與病人討論其他的選擇，例如以藥物阻止神經傳遞疼痛信號，或對神經注射酒精切斷疼痛感覺神經。

 

（七）治療前的準備

在治療之前病人可以在身、心方面作好準備。

在前者可以多吃一些有營養的食物作為儲備和盡量爭取睡眠和休息。如果能夠做一些合適的運動更有幫助。

在後者則盡量調節自己的心理狀態，在這個過程中，家人和朋友的支援至為寶貴。

（八）治療引起的副作用及應對方法

手術切除

胰十二指腸切除術(Whipple's operation)切除的範圍可以包括切除腫瘤相關的胰臟、十二指腸、膽囊，甚至部分胃部等。這是消化外科手術裏面一個最複雜的手術，所以其併發症的機會也相對高，包括：

• 麻醉風險和術後出血；
• 胃滯留或胃腸蠕動，導致腸道阻塞；
• 胰液滲漏；
• 腹內感染；
• 膽汁滲漏；
• 傷口感染；及
• 糖尿病或胰島素不足等。

電療

電療是局部性的治療，所以副作用基本上都是與接受到電療的器官有關，如胃、腸、肝等。故此，常見的副作用包括噁心、嘔吐，肚瀉、肝酵素上升等。大部份副作用都是短期的，在接受治療後一兩星期會慢慢減退。

化療

現在整體來說現在化療帶來的副作用並不是太厲害，比如Gemcitabin 會帶來一些紅疹或是便秘的問題，但脫髮的問題已不是太嚴重。如果要再加一隻藥例如 FOLFIRINOX， 那副作用就會多一點。不過整體來說，醫生會考慮病人的年齡、身體狀況而按他的承受能力來給予適當的藥物，因為生活質素（quality of life）也極為重要。

標靶治療

標靶治療如PARPi所帶來的副作用亦不是太厲害，什至會比化療更少。普遍而言，會帶來疲倦，噁心，嘔吐及貧血的問題。若果副作用太多，亦可以告訴醫生。醫生會指導病人先暫停治療，待副作用過後醫生才會處方一個較低劑量繼續治療。

免疫治療

免療治療與化療的副作用是非常不同的。普遍而言都是不太厲害，但嚴重的時候亦可以導致死亡。免療治療副作用的產生源於激活自身免疫系統，免疫系統可以攻擊癌細胞，但同時亦有機會攻擊自身細胞，所以它的副作用是可以影響身體的任何一部份。免疫治療的副作用是有時間性的。剛開始接受免疫治療的時候可能會出現一些皮膚上（如紅疹）或腸胃上（如肚瀉）的問題。在接受免疫治療約數個月後，則可能會影響神經系統（如週邊神經發炎），呼吸系統（如肺炎）及荷爾蒙失謂（如甲狀腺低下）等。若情況不嚴重，醫生可以處方些輔助治療藥物以控制症狀，如潤膚膏，止瀉藥，甲狀腺素補充劑等。但若副作用十分嚴重，則要接受類固醇治療以降低發炎情況。

（九）治療後的持續監察及復發之處理

病人接受手術前後和康復期間，需要注意的事項很多，多一分認識和了解，有助患者積極面對疾病。
例如手術併發症：包括出血、感染、血糖不穩定。
其他常見的併發症有：

・黄疸

・痛: 當腫瘤擴大壓迫神經, 腹痛會加劇

・嚴重體重下降, 進食情況差的病人可能需要鼻胃管餵飼或靜脈輸入營養補充品

病人要定期覆診：醫生會安排病人定時覆診，監察病情及復發徵狀，若發現有任何新的症狀，病人必須盡快通知醫生，進行治療及其他症狀的護理, 如維持營養、止痛等。

（十）常見問題

問：如果病人想去看多一個醫生或是尋找第二專業意見（seek second opinion)，但又怕害怕得罪主診醫生，他應該怎樣做呢？

答：由於癌症是一種非常嚴重的疾病，所以病人想去諮詢多過一個醫生是沒有問題的，甚至可以坦誠的和醫生討論，越全面的資料越能幫助病人去面對自己的處境。最重要的是不要給主診醫生一個你不信任他或是挑戰他的感覺。

問：可否在看西醫的時候亦看中醫？

答：如果病人看中醫的話，最好告訴主診醫生，因為有些中藥會對病人身體有一些影響，例如肝功能等。如果告訴醫生，他可以密切留意。

問：是不是越貴或越新的藥越好？

答：醫生使用某些藥物是因為有數據證實它有治療效用。如果有一隻新藥面世而有很多醫生都採用，那應該是因為它非常有效或者是副作用相對溫和。有些新藥雖然很貴，但在這兩方面均沒優勢。所以最重要是諮詢醫生。

問：病人可能聽說胰十二指腸切除術是一個很大的手術而不敢接受。在這種情況之下作為照顧者應該勸他去接受或是尊重他的意願？

答：照顧者和病人應該詳細的向醫生了解情況。雖然這的確是一個很大的手術，但如果能夠治愈疾病或是合理的延長生命，那麼是不是非常值得呢？重要的是病人在決定之前，一定要掌握足夠治療，否則日後後悔便是最難受的了。

 

（十一）給照顧者的話

患上癌症的確會為病人帶來很大的衝擊，很多時晴天霹靂不能冷靜的思考。作為病人亦好、照顧者亦好，不需強迫自己立刻去面對（或是作決定），應該給自己空間去沉澱。一般人在一段日子之後，都能冷靜下來面對處境。

每個病人面對疾病的態度會因自己的際遇或人生觀有所不同。照顧者應該尊重他的想法。但同時亦要密切注意他的情況——如果病人的反應和他平時處事的態度很不同——例如是他從來是一個很健談的人但忽然間變得極度沉默—-那照顧者便要觀察他可有抑鬱。在這種情況之下，除了尋求主診醫生的幫助之外，亦可能需要其他專業人士（例如心理專家）的支援。

面對困境不同的病人會有不同的憂慮，他們亦未必肯坦誠的告訴家人，又或者是他自己也是極度困惑。作為照顧者應該盡量陪伴並和他傾談，了解他心底的焦慮和意願。例如有些老人家一開始說不想醫治，但在探索之下卻原來這不是真的，只不過是因為他擔心會為家人帶來沉重經濟壓力才如此說罷了。當他了解原來費用都可以接受，他便改變主意。所以作為照顧者應該冷靜和有耐性的了解病人深層次的想法和恐懼（Internal fear）。

（於2021年12月定稿）