插餵食喉的迷思

 

嘉賓：陳詩瓏醫生
香港中文大學上消化道及代謝外科系主任
外科學系助理教授

 

主持：王榮珍女士

 

簡介：

如果吞嚥困難患者的問題極為嚴重，醫生可能會建議他接受插餵食喉的安排。家人聽見既擔心又憂慮，不知道這是否一條不歸路。在這篇訪問中陳詩瓏醫生會和我們詳細解釋。

第一部份——「插喉」：氣喉 vs 餵食喉
第二部份——餵食喉的需要
第三部份——餵食喉的種類
第四部份——腸胃餵食
第五部份——第五部份——腸道外營養 （Total Parenteral Nutrition )
第六部份——插喉以外的選擇：「人手經口腔小心餵食」（Careful hand feed）
第七部份——插不插喉的決定
（附件——鼻喉（Nasogastric tube）使用示範）

 

第一部份——牙齒於進食過程的重要性

王：各位朋友，有時我們會聽到，如果有一些吞嚥困難極為嚴重的病人，可能醫生會跟他的家人討論一個叫插喉的安排，但是插喉的定義，和有什麼因素需要考慮，大家未必很詳細理解。今天我是非常榮幸，邀請到陳詩瓏醫生跟我們解釋一下。

Shannon 很多謝你接受我的訪問。

其實插喉的定義是什麼呢？是否一定是插餵食的喉？還是有其他的喉呢？

陳：

插喉的兩大分類——氣管喉（Endotracheal tube）vs 餵食喉（Tube feed)

插喉有分兩類：插在氣管的喉；和插在腸胃的喉。

A.插在氣管的喉（Endotracheal tube）

一般都是病人不能呼吸，或者有深呼吸的需要，需要去ICU（Intensive Care Unit）插氣喉，跟餵食的喉管不一樣。

B. 餵食的喉（Tube feed)

餵食喉主要是放在胃內，提供營養給病人，今天我們就集中討論這方面。

 

第二部份——餵食喉的需要

王：什麼時候需要用餵食喉？

陳： 一般就是當病人不夠營養，要提供更多的營養，例如：

一、食道阻塞

有不同情況病人會吃不到東西，有時是術後駁口收窄，或者病人有食道癌（Esophageal cancer）、胃癌（Stomach cancer），導致食道阻塞，病人吃不到食物就要用胃喉餵食。

二、腦退化症、中風等

病人中風（Stroke）或者有老人痴呆（Dementia）無法吞嚥，導致營養不足，也可用胃喉去餵食。

如果患者腸胃沒有阻塞，只是胃口不好，我們仍建議病人自己吃，只有到真的沒有辦法時，我們才建議用胃喉餵食。

 

第三部份——餵食喉的種類

王：請問餵食喉有那些種類？

陳： 可分為：

一、腸胃的營養餵食；及

二、腸外餵飼。

王：明白，就是分開「腸內」和「腸外」。

 

第四部份——腸胃餵食

陳：一般腸胃餵食分為兩類：

- 一類是從鼻子放一條管道到胃裡餵奶（Nasogastric tube）；及

- 另一款是直接在肚子裡放一條管道到胃裡餵食 (Percutaneous endoscopic gastrostomy)。

兩者都是將奶餵進「胃裏」。

A.鼻喉餵飼（Nasogastric tube）

第一種是通過鼻喉餵飼（Nasogastric tube）。

陳： Nasogastric，Naso的意思是鼻子，Gastric就是胃的意思。Nasalgastric tube（鼻胃喉）就是從鼻子把管道放進胃裏。

一般是因為病人自己吃不到東西，吞嚥有困難，或是人不清醒，或是有柏金遜症（Parkinson's disease），吞嚥的肌肉退化，又或者長了一個瘤塞住食道，都可以把這條管道放進胃裏去提供營養。

B. 經皮內窺鏡胃造口術 (Percutaneous endoscopic gastrostomy)

陳： 但大家可想像放鼻喉過程一定不舒服，同時24小時都有東西在鼻子內，出門時，有些病人會覺得被人stigmatized（被標籤化）。

所以有另一個方法，就是直接在病人肚皮上放入一條喉餵飼。

這樣他外出的時候，就沒有人看到他衣服之下的肚子其實是有一條管道的，而且也不會有外物附在鼻子上覺得不舒服。(還有使用鼻喉的時候，管子是用醫療用的膠紙黏貼著，有可能會移動或脱落，特別是在天氣熱患者出汗的時候，又或者是患者的鼻子分泌較多。)

王：請問這個手術是怎麼做的？

陳：醫生可用內窺鏡在肚皮做一個胃喉的造口，直接把管道放進胃裏餵食。好處當然是管道在肚子裏，鼻子不會覺得有異物而不舒服，餵奶的時候亦方便一點。

但做這個我們稱PEG（Percutaneous endoscopic gastrostomy）的手術，就難做過鼻喉（Nasogastric tube）一點，不過基本上亦是小手術，風險很低的。

所以我們會給病人選擇，究竟他想選擇Nasogastric Tube（鼻胃喉），或是做PEG 。

以我的經驗，現在很多病人選PEG，但依然有人因不想有入侵性的東西在肚子內而選擇鼻喉（Nasogastric tube）。

 

兩者比較

王： 如果是做鼻胃喉（Nasogastric tube），插進去的時候會不會出血？

陳： 有這樣的機會，會有少少。

王： 如果是做胃喉的手術，大概要多長時間？

陳： 一般用胃鏡（Gastroscope）的方法去做，可能是十五至二十分鐘，做完後管道可以馬上使用。

王： 管道脫落方面呢？

陳： 肚皮那個，因為始終是一個造口，雖然剛剛做起管道已經可以立即被使用。但是管道未成熟之前，脱落是有危險的，所以要等十四天。所以如果要做PEG（Percutaneous endoscopic gastrostomy）是比較複雜的，始終那十四天很重要，管道一定不可以脱落。

反而鼻喉脱落了就可以放回去，是很小事，臨牀放回去就可以了。

王：肚皮那個，發炎的機會有多高？

陳： 發炎的機會其實不高，不過最重要是照顧者每天都要小心清潔傷口。

王：請問兩者餵的奶是否一樣？

陳：是一樣的，因為它們的終點都在胃。

王： 我們這本手冊的對象是家人，因為他們要承擔照顧的責任。從病人的角度一定是想回家養病，但如要Enteral feeding（腸內營養餵食）照顧者能夠處理得到嗎？

陳： 基本上無論是從鼻子餵，還是在肚子直接餵，從照顧者角度，不會太困難，壓力都差不多。

鼻胃喉要確定管道的位置才可以餵奶，肚胃喉要照顧傷口，兩者練習一下就可以。其實我們很多病人都在家用管道餵奶。

管道又分兩種：

• 一些是給需要長期餵飼的病人，可能他已不省人事，或者是有嚴重吞嚥困難的，需要長期餵飼；
• 有些病人則純粹是於手術之前，想「谷肥」一下。又或是在術後的短期餵飼。後者因為有一個終點，照顧者壓力沒有那麼大。

 

第五部份——腸道外營養 （Total Parenteral Nutrition )

王：另外一種則是「腸外」營養。

陳：是的。

Parenteral（腸道外營養）的意思是把營養輸進血管內。

雖然叫Parenteral（腸外營養），俗稱「餵奶」，但那種奶不是大家平常飲用的奶：餵進血管的「奶」是一種已經processed（加工）的nutrients（營養素），是一些Micronutrients（微量營養素），可直接入血管被病人吸收。

王：為何要有TPN（Total Parenteral Nutrition）這個選擇？

陳：TPN（Total Parenteral Nutrition）基本上是提供給腸胃吸收不到養分的病人。照顧程序複雜很多，一般是給腸胃有阻塞或是Short Gut Syndrome（短腸症候群）的病人。

王：做TPN（Total Parenteral Nutrition）的步驟是怎樣？

陳：第一步是先擺放靜脈導管（Venous catheter），讓營養直接進入靜脈。

靜脈導管（Venous catheter）有兩款，一款是經手臂餵，第二款是道管經胸口直接到中央靜脈（Central vein）做營養餵飼。

第二步就是餵 TPN（Total Parenteral Nutrition）：一天可能需餵16至18小時，病人要大半天連接著支架做營養餵飼。

因為營養是直接餵到中央靜脈（Central vein），發炎的機會是會高一點，所以每一次上奶，或者去關掉的時候，我們都需要消毒，這是非常嚴謹的程序。

同時，因為營養直接餵到中央靜脈（Central vein），電解質（Electrolyte）、血糖（Blood glucose）、分量等都要調教得很準確。如果病人長期使用TPN，我們每星期都要抽血，確保電解質（Electrolyte）等沒有問題。又或者要戳手指，如果血糖太高，要在奶中作調教。

所以要照顧一個長期餵TPN（Total Parenteral Nutrition）的病人是很複雜的，大部份時間我們都建議在醫院內做，因為在家中很難處理。

王： 如果真的很不幸，儘管已經很小心，但依然出現了狀況，後果會是甚麼？

陳： 如果TPN（Total Parenteral Nutrition）引至發炎，有很大機會會變成敗血症（Sepsis），病者會突然發高燒、心跳很快，還有打冷顫、沾寒沾凍。因為管道是直接餵到中央靜脈（Central vein），細菌可以入到心臟，病人要緊急處理，要打抗生素（Antibiotic），最少要打14天。

同時之前放在中央靜脈（Central vein）的管道亦要換掉，因為細菌住在管道可導致長遠問題。

整體來說，過程是需要很緊密的監測和照顧才做得到。所以如果可以選擇的話，Enteral feeding（腸內營養餵食）是比較好的。

 

第六部份——插喉以外的選擇：「人手經口腔小心餵食」（careful hand feed）

王： 在公家醫院，由於人手資源關係，建議病人插鼻喉（Nasogastric tube）餵食，但有些家人不想，向醫生請求用Careful hand feed（小心餵食），這可不可以呢？

陳： 這也是一個合理的選擇。

不過第一件事是要先理解，醫生建議用喉餵奶的理由，如果是腸道阻塞，基本上Careful hand feed（細心手動餵食）是不行的，因為病人只會把食物吐出來。

但是如果病人雖有吞嚥困難，但依然能夠慢慢吞得下某些食物。如果家人照顧得到，我們會容許Careful hand feed的。

但是照顧者需要很小心。

第一就是食物的質感要準確把握：譬如說，有嚴重吞嚥困難的病人，是不應該直接飲水的，需要加凝固粉避免他濁親。

另外餵食時要很慢很慢的餵、逐口逐口餵，如果病人開始有咳嗽，或是有濁親的症狀，就要立刻停止。

還有病人吃東西時要坐起身，如果他咳嗽可以把東西咳出來。躺平就有很大的機會會嗆到，食物落肺會導致吸入性肺炎（Aspiration pneumonia）。

照顧者亦要留意病人是否吃得足夠，因為如果有吞嚥困難可能進食的份量很少，要定期檢視病人有沒有變瘦，抽血看看電解質（Electrolyte）等有沒有問題。

如果照顧者雖然已經非常努力「餵」，但病人卻一直消瘦下去，那就要詳細思考：究竟是順其自然，吃得少就吃得少；還是要進取地用不同方法推高體重，例如插不插喉。

 

第七部份——插不插喉的決定

王：其實最重要是病人/家人和醫生之間有好的溝通。

這也真是一個極為痛苦的問題，我自己想，如果病人神志清醒，還認得人，那就很難不「餵」。但是如果病人的情況已極為嚴峻，例如是嚴重中風（Stroke），或者是最晚期的阿茲海默症（Alzheimer's disease），大家知道沒有任何機會扭轉病況，那應不應該再放一條管道強去行延長他的壽命？還是應該任由他舒舒服服？順其自然是不是一個可以理解的決定？

我有兩個問題。

第一是是否喉插了就不能拔掉？

第二是如果醫生已確切知道病人不會甦醒，但照顧者覺得要盡孝道不敢做決定，卻又極痛苦，他來向醫生請教，你會怎樣跟他分析呢？

陳：因為香港法律不容許安樂死（Euthanasia），所以如果病人已經放了胃喉餵奶，醫生很難拔掉胃喉不提供營養，因為這是essential care（必要護理），不提供病人是會有生命危險的。醫生很難執行這個決定。

但是如果一開始，病人極度嚴重中風（Stroke），知道甦醒的機會是微乎其微的，那麼在那一刻家人決定不插喉餵食是可以的，但是我們最低限度都要提供基本的水份，因為如果連鹽水都沒有，病人真的會脱水（Dehydration）而有生命危險。故此我們會建議吊鹽水（Saline infusion）。

不過也有一些更困難的情況，就是病人雖然昏迷，但沒有即時生命危險，從醫生的角度，很難就這樣吊鹽水（Saline infusion）過日子，因為我們預測他雖然醒不過來，但也會存活的，可能存活好幾個月甚至一兩年，在這個情況之我們很難就只是吊鹽水（Saline infusion），可能都要建議家人放鼻喉（Nasogastric tube）餵奶。

所以我們現在很鼓勵大家做 Advance Directives（預設醫療指示），意思就是說一個人清醒的時候，已經清楚決定/表示了當有一天不幸出現一個情況，就是因某些理由自己不再在清醒，醫生亦覺得救不回來，早已作出指示：譬如插不插氣管喉（Endotracheal tube）幫助呼吸，餵不餵奶，吊不吊鹽水（Saline infusion）….。

當事人一早表達得清清楚楚，醫生就可以按照指示去執行。

王： 非常感激你那麼清楚的解釋。

陳：不要客氣。

 

附件

鼻喉（Nasogastric tube）使用示範

現在我們講解一下鼻胃喉的使用。

一、鼻胃喉的結構

這是一條用來餵奶的管道。

同一條管道除了餵奶，也可以用來抽走胃液，做 decompression（減壓），所以如果病者有腸道阻塞，大家會見到醫護人員放同一種管道在胃裏。

你會見到管道上有一些數字：40、50、60…這是用來量度管道進入後是否在正確的位置。

管道後面有兩個口，每一個都有一個活塞。

我們餵奶時通常用大的，小的是用來抽氣，或者打水進去。大部份時間是用大那邊，不用的時候用活塞塞實。

二、放入管道的程序

放管道前病人需要坐直，或者是以45度傾斜。

這條管道是經病者的鼻子進入鼻腔，，再到食道（Esophagus），要一直推下去，病人一邊吞一邊吞，就會慢慢落到橫隔膜（Diaphragm）下面的胃，

因為每人的高度不同，所以我們要先行量度，啊原來這位病人需要去到80才夠，那我們去到80時，就知道這大概是正確的位置。

在做以上程序之前我們一般會放一些「啫喱」，那麼病人吞的時候就會容易一點。亦可替病人噴一點局部麻醉（Local anesthetic），減低鼻腔的不適。

我們會鼓勵病人慢慢吞下管子。病人一面吞、照顧者就一面放喉下去，直到需要的位置。

為什麼我們要病人自己吞呢？因為人在吞咽的時候，氣管（Trachea）是關閉的，這就可以防止管道進入氣道。

病人覺得不舒服可能突然咳嗽，甚至咳得很厲害。這時大家就一定要研究是否喉管入錯了氣道（Airway）。大家要明白，食道（Esophagus）前是氣管（Trachea），所以是有入錯的機會。

三、如何確定喉管的位置正確

方法：

A.當放到80釐米了，我們覺得位置已應該大概正確，便要檢查一下。在這裏有一個 Syringe（注射器），打開這個位置打一些空氣進去。

醫生會預先把聽診器（stethoscope）放在病人的胃部上面，如果喉管是在正確的位置，打氣進去時醫生就會聽到咕嚕一聲。

B.如果我們打氣但聽不到聲音，就用第二個方法：就是抽一些胃液出來去化驗，因為胃有胃酸（Gastric acid），我們將胃液擠在pH紙上進行檢測。如果pH值是在2至5之間就正確了。

C.我們亦可通過X光檢查，管子要低於橫膈膜。

確認位置之後就可以餵奶了。

四、給照顧者的培訓

餵奶時管道位置正確是非常之重要的，所以病人在回家之前，護士會為照顧者提供培訓，直到符合水平，才可讓病人出院。

訓練包括：

-照顧者在餵奶前懂得如何確認喉管的位置正確；

-如何使用Syringe（注射器）去抽取胃液，再去驗pH紙，量度到2至5才可以開始餵奶；

-如何叫病人張開嘴巴，利用鏡子進行檢查———如果管道在後面，病人張開嘴巴時應該看不到管道，或者照顧者會看到管道打直向後面垂下去（在吊鐘後面）。

五、如果喉管脫位

病人咳嗽有機會咳出管道，照顧者會見到病人口裡的喉有個loop（環）。在這種情況下，便要聯絡護士，調整管道位置之後才可以餵奶。

當放好了管道，這條管道我們就會塞實。平日不餵奶黏在臉旁就可以了。

六、配合的裝置

在病人出院前，護士會告訴照顧者詳情：例如病人需要每天吃五餐、每餐要餵三百毫升、如何購買適當的奶等。

這是一個餵奶用的袋。

例如病人需要進食三百毫升，就倒奶到三百毫升。

打開這裡就可以直接駁好，這裡有個stopper（塞子）。放了奶後，理論上應該先把它關緊，接駁好這裡，你就可以打開它，奶就會經過這個袋，經過這個管道，接駁到已經放在病人身上的這條管道，把奶直接餵到病人的胃內。

有幾樣東西要留意。

第一，要搭好一個架，因為是靠地心吸力（Gravitational force）奶才能經過管道進入胃，如果放得不夠高，譬如說和病人平排，奶是不會下去的。

奶如果放得太慢會有感染的風險、亦怕奶會凝固，

所以我們一般都希望掛得高一點，如果你家裡沒有這樣的架，就可試一試用窗的配件，用個衣架掛住，DIY（Do It Yourself）。

七、餵奶之後的清潔

餵完奶之後要沖水，因為喉管很長，不沖水就會塞、奶會凝固，那病人就要再入院放一條新的。

如果病人覺得乾，亦可以額外加一些清水。

管道用一段時間便需要更換。一般社康姑娘會上門做，病人不需要入院。

以上雖然聽起來有些複雜，但大家不用擔心，經過一段時間大家都會做得很好。希望今天的資訊能夠幫助到大家。

（ 2024年1月定稿）