照顧長者癌症病人特別要留意的地方——「抗癌治療」以外
莫俊強醫生
內科及老人科專科醫生
訪問：王榮珍女士
資料整理：穆斐文女士
陳廖莉莉女士
簡介：
長者癌症病人除了癌病之外，可能還有很多其他健康問題需要處理。而且在患癌之後身體狀況更會進一步走下坡，在日常生活中將會遇見更多的問題。在這篇訪問中莫俊強醫生為我們解釋內科及老人科如何支援長者癌症病人，特別是病人在離開醫院之後可以如何得到適當的支援。
第一部份——醫院內：老人科為長者癌症病人提供之服務
第二部份——醫院外：為居住於老人院的長者提供的服務——社區老人評估服務（Community Geriatric Assessment Service (CGAS)）
第三部份——醫院外：為居住於自己家中的長者提供的服務——離院長者綜合支援計劃
第四部份——如何關顧長者癌症病人之身、心需要
第一部份——醫院內：老人科為長者癌症病人提供之服務
王：家中有長者患了癌症，除了「積極治療」以外，還有很多角度需要注意，例如在治療期間甚至是治療之後，可以如何為他們提供支援。今天我很高興請到莫俊強醫生和我們探討一下這方面的問題。
莫醫生非常感謝你接受我的訪問。
莫：不要客氣。
王：由於長者癌症病人除了癌病之外，可能還有很多其他疾病，例如肺氣腫或是腎病等，需要內科醫生、或者是老人科醫生的支援。
首先可不可以和我們解釋一下老人科成立的歷史和現時的工作。
莫：香港老人專科是在70年代末、80年代初期開始發展。大多數的老年病人有超過一種疾病，這些複雜的情況不可能是一個醫生能處理，更不能只有醫生，還需要護士、物理治療師、職業治療師等等。所以老人科是用一個跨專業團隊方法（multi- disciplinary approach） 去幫助病人。
相對於很多專科都是以個別器官/系統為治療目標，例如胸肺科、腸胃科等（organ-based or system based），老人科是以症狀為治療目標（syndrome based）——例如一個病人半身不遂，便會衍生大量問題，這些問題可以影響不同器官/系統，我們需要全部處理。
同時除了科學的角度之外，老人科更重視的是「整體照顧」（holistic care)，不單只希望病人康復，更著重為病人改善生活質素，甚至為他們計劃死亡。讓病人離世時，可以圓滿地完成人生。
王：老人科是會在什麼情況之下負責照顧長者癌症病人呢？
莫：「老人科」實際上是「內科」的一部份，所以除了照顧有癌症的長者，我們還照顧患上不同疾病的老人家。最常見的就是肺部或腎臟有問題的病人。
長者病人在癌症療程完結之後很多時都會有不同問題，例如心臟/肺部/痛楚等問題。如果問題嚴重，他們的家人就會第一時間將他們送到急症室，急症室在完成一些既定程序之後便將他們轉介到內科，這可以是胸肺科、心臟科或是老人科。而到了老人科我們便會為他提供治療。
王：原來是這樣。
這些老人家入了老人科，但出現在他身上的問題可能和他的癌症有關。請問在這種情況之下，老人科和腫瘤科之間的分工如何？
莫：大原則是如果病人需要有積極的抗癌治療，例如是化療、電療，那便由腫瘤科的同事負責；但如果只是一些症狀需要處理，例如哮喘、痛楚、貧血等問題，便可由老人科同事負責。
癌症病人到了末期的時候，大多數已沒有太多的積極治療，而進入「紓緩治療」的階段。腫瘤科和內科均有提供紓緩治療服務。很多時當腫瘤科的病床使用已飽和時，老人科便可接收病人提供治療。
所以整體來說，腫瘤科和老人科的同事是合作無間的。在資源有限的情況下，我們希望能為最多的病人提供最需要的服務。
第二部份—— 醫院外：為居住於老人院的長者提供的服務——社區老人評估服務
（Community Geriatric Assessment Service (CGAS)）
王：香港是一個老年化的社會，所以在老人科方面的服務需求將會越來越殷切。請問公立醫院可以如何應付呢？
莫：是的，隨着香港人口高齡化，老人科必定要和時代發展配合。資源方面將會是一個很大的挑戰。
所以在20多年前，我們已開始一個名為「社區老人評估服務」（Community Geriatric Assessment Service (CGAS)）。目的是為離開醫院後入住院舍的長者提供持續社區照顧，維持長者的生活質素，並減低再次入院機會。
就以我們新界西之 CGAS 團隊為例，我們着重長者全人照顧，關顧長者的身、心、社、靈需要。團隊由護士、醫生、物理治療師、職業治療師、醫務社工等組成，處理長者個案，按需要互相轉介與合作，並與照顧者緊密聯繫，和教導院社職員照顧技巧。
我們的目的就是將醫院的服務「外展」到社區裏，在長者治療/康復期間提供扶持、陪伴他們重新振作。而當走到生命最後一程時，關懷同行，希望讓他們有尊嚴地離世。
經過多年的努力，我們已經為全香港超過九成的老人院（大概是700間）提供服務。
王：這真的是非常幫到我們的老人家。
莫：這個項目對於老人家來說是非常好的，因為他們不用因少少問題便要不斷的出出入入醫院，須知這對他們是非常折騰的。而從整體醫療架構的成本效益角度來看，亦可減省急症室/其他專科的負荷，而留下更多資源為其他病人提供服務。
在數年前我們更開拓 「晚期醫護服務 」（end of life care) ，替居住於院舍內的老人家提供診治、症狀舒緩等服務。而當他們的情況惡化至需要入院，我們亦在急症室有特別安排，可以直接將他們送到老人科。在這裏我們的醫療人員可從他們過往的病歷紀錄迅速了解他們的情況，並為他們提供適切的治療。這樣可減省他們經過急症室之重新評估程序，並派到不同的部門期間所引起的焦慮和時間上的延誤。
醫管局現時每年已投放頗多資源在這個項目。隨着社會人口結構的變化，我相信在未來大家一定會努力在這方面做得更好。
第三部份——醫院外：為居住於自己家中的長者提供的服務——離院長者綜合支援計劃
王：實在很高興聽到我們現在已經為住在老人院的長者提供這樣好的服務，但是居住在院社的老人家畢竟只是少數，那麼對於那些住在自己家中的老人家又有什麼支援呢？
莫：在這方面，醫院管理局七個聯網現時都有一個「離院長者綜合支援計劃」，邀請不同的非政府機構合作，目的是為出院的長者提供六至八個星期的社區支援服務。
這些服務的目的包括：
-為有需要的出院長者安排出院後的過渡性家居支援及復康服務，以改善出院長者生活質素，減低再次入院風險；及
-培養及支援照顧者，提升照顧質素及減輕照顧壓力。
王：請問具體上這包括什麼服務？
莫：通過一個團隊合作的模式，這個計劃會為長者提供以下服務：
- 個人護理；
- 短暫家居照顧；
- 復康運動/訓練；
- 家居清潔；
- 送飯服務；
- 接送/陪診服務；
- 購物代辦服務；
- 簡單護理；
- 輔導服務；
- 轉介其他支援服務；
- 暫住/暫托服務；
- 二十四小時緊急支援服務；及
- 護老者支援及培訓。
王：這個服務範圍實在是非常之全面，除了可以令長者病人康復得更快、生活得更舒適之外，還可以減低照顧者的壓力。請問長者病人可以如何申請到這項服務？同時收費又如何？
莫：病人在出院的時候，老人科醫生會替他作出評估，主要的原則就是他的身體狀況（例如虛弱程度）和對服務需求殷切性。如果符合準則醫院便會為他作出安排。
收費方面是根據現行社會福利署發出的標準。
王：這個計劃雖好，但始終只是過渡性質。如果是一些獨居長者、又或者是他們的照顧者本身亦都是長者（所謂「老老相護」 ）沒有能力去照顧他們，那麼可以怎樣為這類病人提供協助？
莫：如果是這樣的情況，可能病人便需要入住院舍了，在這方面可以請醫務社工提供協助。
第四部份——如何關顧長者癌症病人之身、心需要
王：當癌症已去到後期的階段，病人在身體上和心靈上都面對很大的折磨。作為一個老人科醫生，你認為可以怎樣幫忙他們呢？
莫：大家都明白生、老、病、死是人生必經的階段。但話雖然是這樣說，過程依然是非常痛苦的。痛苦可以是在肉體方面，亦可以在心靈方面。
王：我聽過不少長者說：「我不怕死，但我怕痛。」請問在解決痛楚方面現在醫學界可以做到多少？
莫：在肉體上，現在已有很多解決病人痛楚的方法。醫生會因應病人的病情而作出應對。
當然沒有一個絕對的科學指標，但我會相信極大部份的問題都能夠獲得妥善處理。特別是近年來醫學界積極發展 「緩和鎮靜」（ palliative sedation）（又稱「臨終鎮靜 」（terminal sedation)) ，希望盡量減低病人在離世之前身體的不適。其實問題主要是兩方面：一是痛楚、二是氣喘，兩者如果不受控制都會令病人非常痛苦。
我想提醒大家，病人最好是在自己清醒之際，先做好預設醫療指示（Advanced Directive），說明自己如果在一些不能逆轉的情況之下不想再接受一些創傷性的治療，例如心肺復甦等。這令醫生能盡早了解病人意願，而家人亦不用在最後一刻躊躇甚至是苦苦掙扎。
王：以上我們談過肉體上的問題，現在想談一談心靈上的問題。面對死亡的桎梏是更痛苦的。
莫：客觀來看，年老的過程就是一個失去的過程，年輕時身體所擁有的不同機能一點一點的流逝（最後便是死亡）。所以難以接受和不能面對是正常不過的。
從我個人角度來說，唯一的出路就是靈性上的滋長。唯有靈性上的滋長才可抗衡肉體的衰敗。
王：你說的可是對宗教的追尋？
莫：宗教是一種非常重要的力量。整個年老的過程就是一個喪失的過程，一個人如何能夠不悲苦呢？而人在死亡之後是會怎樣的呢？這都令人迷惘、痛苦。而宗教就可以提供一個出路，令人知道在死後之去向——不僅是一個出路、而且還可以是一個「更好」的出路——例如天主教和基督教所說的天堂。
所以宗教能令人跨越 (transcend) 肉體的衰敗和死亡的恐懼。
但我明白不是每個人都有宗教的。
王：我想如果沒有宗教的人，他們可以從回望/覆檢自己一生獲得安慰，覺得自己「過得人、過得自己」：例如對家庭負責、子女亦長大成人、事業上亦可以，都不枉此生，就是英文說的 fulfilment 。
以前有護士朋友告訴我，有一位婆婆末期癌症非常沮喪、院社的同事知道他非常渴望「喝新抱茶」，便告訴她的兒子，兒子知道後便立刻安排，婆婆非常開心而最後安詳的離世。如果一個人回望一生，對自己所做的一切都覺得滿意或有意義，那便能夠較安然的面對死亡。
莫： 能夠做到這樣是好的，但有時病人和家人都不知道可以怎麼做，便需要尋找適當的協助。
在很多公立醫院是有院牧服務的。記憶中天主教、基督教和佛教的神職人員都有探訪病人並為他們提供慰籍。病人/照顧者可以向院方查詢。
王：照顧者又可以如何幫助病人？
莫：面對死亡來臨病人有很強的孤獨感，而在寂寥中離開世界 (die in loneliness) 是最悲傷的事。
所以家人應該盡量陪伴。
但我亦曾經見過家人雖然很愛病人、亦願意陪伴，但他們卻不懂得怎樣去做。例如我見過一個個案，幾個女兒都非常愛父親，但卻因為大家不同的意見而常常爭執，例如有些覺得應該盡量去醫，說服父親不斷接受各種不同的治療（主要為另類治療）；而有些則覺得不應該再讓父親辛苦，應讓他安然的離去。
我覺得最重要是作為照顧者要了解病人心中的渴求，並以他的意願為依歸。不是「你覺得好」、而是「他覺得好」。不要雖然行動是出於愛（out of love），但結果卻是徒勞無功 （cannot cater for needs）。
如果照顧者沒有這方面的知識，可以尋找專業支援，例如是癌症專科護士，在香港亦有志願機構提供協助。
王：從你的經驗中，那些是最難處理的個案？
莫：見過最痛楚的分離都是因為大家沒有及早和妥善的處理大家的關係，例如之前大家有太多的誤會、或是怨恨、自咎等情緒。而由於沒有處理得好、所以便不能接受分離；接受親人就這樣走了。所以我希望病人和照顧者能及早共同接受始終有一天會分離的現實，而妥善的處理好大家的關係。 知道你這本指引有一個章節是「五道」人生，就是
- 道謝
- 道愛
- 道歉
- 道諒
- 道別
那是非常有用的。如果能夠處理得好，那麼病人便走得安然、家屬也能較好面對分離。
王：莫醫生，非常感激你今天和我們分享了那麼多。
莫：不用客氣。
（於2021年12月17日定稿）
