照顾长者癌症病人特别要留意的地方——「抗癌治疗」以外
莫俊强医生
内科及老人科专科医生
访问：王荣珍女士
资料整理：穆斐文女士
陈廖莉莉女士
简介：
长者癌症病人除了癌病之外，可能还有很多其他健康问题需要处理。而且在患癌之後身体状况更会进一步走下坡，在日常生活中将会遇见更多的问题。在这篇访问中莫俊强医生为我们解释内科及老人科如何支援长者癌症病人，特别是病人在离开医院之後可以如何得到适当的支援。
第一部份——医院内：老人科为长者癌症病人提供之服务
第二部份——医院外：为居住於老人院的长者提供的服务——社区老人评估服务（Community Geriatric Assessment Service (CGAS)）
第三部份——医院外：为居住於自己家中的长者提供的服务——离院长者综合支援计划
第四部份——如何关顾长者癌症病人之身、心需要
第一部份——医院内：老人科为长者癌症病人提供之服务
王：家中有长者患了癌症，除了「积极治疗」以外，还有很多角度需要注意，例如在治疗期间甚至是治疗之後，可以如何为他们提供支援。今天我很高兴请到莫俊强医生和我们探讨一下这方面的问题。
莫医生非常感谢你接受我的访问。
莫：不要客气。
王：由於长者癌症病人除了癌病之外，可能还有很多其他疾病，例如肺气肿或是肾病等，需要内科医生、或者是老人科医生的支援。
首先可不可以和我们解释一下老人科成立的历史和现时的工作。
莫：香港老人专科是在70年代末、80年代初期开始发展。大多数的老年病人有超过一种疾病，这些複杂的情况不可能是一个医生能处理，更不能只有医生，还需要护士、物理治疗师、职业治疗师等等。所以老人科是用一个跨专业团队方法（multi- disciplinary approach） 去帮助病人。
相对於很多专科都是以个别器官/系统为治疗目标，例如胸肺科、肠胃科等（organ-based or system based），老人科是以症状为治疗目标（syndrome based）——例如一个病人半身不遂，便会衍生大量问题，这些问题可以影响不同器官/系统，我们需要全部处理。
同时除了科学的角度之外，老人科更重视的是「整体照顾」（holistic care)，不单只希望病人康复，更著重为病人改善生活质素，甚至为他们计划死亡。让病人离世时，可以圆满地完成人生。
王：老人科是会在什麽情况之下负责照顾长者癌症病人呢？
莫：「老人科」实际上是「内科」的一部份，所以除了照顾有癌症的长者，我们还照顾患上不同疾病的老人家。最常见的就是肺部或肾脏有问题的病人。
长者病人在癌症疗程完结之後很多时都会有不同问题，例如心脏/肺部/痛楚等问题。如果问题严重，他们的家人就会第一时间将他们送到急症室，急症室在完成一些既定程序之後便将他们转介到内科，这可以是胸肺科、心脏科或是老人科。而到了老人科我们便会为他提供治疗。
王：原来是这样。
这些老人家入了老人科，但出现在他身上的问题可能和他的癌症有关。请问在这种情况之下，老人科和肿瘤科之间的分工如何？
莫：大原则是如果病人需要有积极的抗癌治疗，例如是化疗、电疗，那便由肿瘤科的同事负责；但如果只是一些症状需要处理，例如哮喘、痛楚、贫血等问题，便可由老人科同事负责。
癌症病人到了末期的时候，大多数已没有太多的积极治疗，而进入「纾缓治疗」的阶段。肿瘤科和内科均有提供纾缓治疗服务。很多时当肿瘤科的病床使用已饱和时，老人科便可接收病人提供治疗。
所以整体来说，肿瘤科和老人科的同事是合作无间的。在资源有限的情况下，我们希望能为最多的病人提供最需要的服务。
第二部份—— 医院外：为居住於老人院的长者提供的服务——社区老人评估服务
（Community Geriatric Assessment Service (CGAS)）
王：香港是一个老年化的社会，所以在老人科方面的服务需求将会越来越殷切。请问公立医院可以如何应付呢？
莫：是的，随着香港人口高龄化，老人科必定要和时代发展配合。资源方面将会是一个很大的挑战。
所以在20多年前，我们已开始一个名为「社区老人评估服务」（Community Geriatric Assessment Service (CGAS)）。目的是为离开医院後入住院舍的长者提供持续社区照顾，维持长者的生活质素，并减低再次入院机会。
就以我们新界西之 CGAS 团队为例，我们着重长者全人照顾，关顾长者的身、心、社、灵需要。团队由护士、医生、物理治疗师、职业治疗师、医务社工等组成，处理长者个案，按需要互相转介与合作，并与照顾者紧密联繫，和教导院社职员照顾技巧。
我们的目的就是将医院的服务「外展」到社区裏，在长者治疗/康复期间提供扶持、陪伴他们重新振作。而当走到生命最後一程时，关怀同行，希望让他们有尊严地离世。
经过多年的努力，我们已经为全香港超过九成的老人院（大概是700间）提供服务。
王：这真的是非常帮到我们的老人家。
莫：这个项目对於老人家来说是非常好的，因为他们不用因少少问题便要不断的出出入入医院，须知这对他们是非常折腾的。而从整体医疗架构的成本效益角度来看，亦可减省急症室/其他专科的负荷，而留下更多资源为其他病人提供服务。
在数年前我们更开拓 「晚期医护服务 」（end of life care) ，替居住於院舍内的老人家提供诊治、症状舒缓等服务。而当他们的情况恶化至需要入院，我们亦在急症室有特别安排，可以直接将他们送到老人科。在这裏我们的医疗人员可从他们过往的病历纪录迅速了解他们的情况，并为他们提供适切的治疗。这样可减省他们经过急症室之重新评估程序，并派到不同的部门期间所引起的焦虑和时间上的延误。
医管局现时每年已投放颇多资源在这个项目。随着社会人口结构的变化，我相信在未来大家一定会努力在这方面做得更好。
第三部份——医院外：为居住於自己家中的长者提供的服务——离院长者综合支援计划
王：实在很高兴听到我们现在已经为住在老人院的长者提供这样好的服务，但是居住在院社的老人家毕竟只是少数，那麽对於那些住在自己家中的老人家又有什麽支援呢？
莫：在这方面，医院管理局七个联网现时都有一个「离院长者综合支援计划」，邀请不同的非政府机构合作，目的是为出院的长者提供六至八个星期的社区支援服务。
这些服务的目的包括：
-为有需要的出院长者安排出院後的过渡性家居支援及复康服务，以改善出院长者生活质素，减低再次入院风险；及
-培养及支援照顾者，提升照顾质素及减轻照顾压力。
王：请问具体上这包括什麽服务？
莫：通过一个团队合作的模式，这个计划会为长者提供以下服务：
- 个人护理；
- 短暂家居照顾；
- 复康运动/训练；
- 家居清洁；
- 送饭服务；
- 接送/陪诊服务；
- 购物代办服务；
- 简单护理；
- 辅导服务；
- 转介其他支援服务；
- 暂住/暂托服务；
- 二十四小时紧急支援服务；及
- 护老者支援及培训。
王：这个服务範围实在是非常之全面，除了可以令长者病人康复得更快、生活得更舒适之外，还可以减低照顾者的压力。请问长者病人可以如何申请到这项服务？同时收费又如何？
莫：病人在出院的时候，老人科医生会替他作出评估，主要的原则就是他的身体状况（例如虚弱程度）和对服务需求殷切性。如果符合準则医院便会为他作出安排。
收费方面是根据现行社会福利署发出的标準。
王：这个计划虽好，但始终只是过渡性质。如果是一些独居长者、又或者是他们的照顾者本身亦都是长者（所谓「老老相护」 ）没有能力去照顾他们，那麽可以怎样为这类病人提供协助？
莫：如果是这样的情况，可能病人便需要入住院舍了，在这方面可以请医务社工提供协助。
第四部份——如何关顾长者癌症病人之身、心需要
王：当癌症已去到後期的阶段，病人在身体上和心灵上都面对很大的折磨。作为一个老人科医生，你认为可以怎样帮忙他们呢？
莫：大家都明白生、老、病、死是人生必经的阶段。但话虽然是这样说，过程依然是非常痛苦的。痛苦可以是在肉体方面，亦可以在心灵方面。
王：我听过不少长者说：「我不怕死，但我怕痛。」请问在解决痛楚方面现在医学界可以做到多少？
莫：在肉体上，现在已有很多解决病人痛楚的方法。医生会因应病人的病情而作出应对。
当然没有一个绝对的科学指标，但我会相信极大部份的问题都能够获得妥善处理。特别是近年来医学界积极发展 「缓和镇静」（ palliative sedation）（又称「临终镇静 」（terminal sedation)) ，希望尽量减低病人在离世之前身体的不适。其实问题主要是两方面：一是痛楚、二是气喘，两者如果不受控制都会令病人非常痛苦。
我想提醒大家，病人最好是在自己清醒之际，先做好预设医疗指示（Advanced Directive），说明自己如果在一些不能逆转的情况之下不想再接受一些创伤性的治疗，例如心肺复甦等。这令医生能尽早了解病人意愿，而家人亦不用在最後一刻踌躇甚至是苦苦挣扎。
王：以上我们谈过肉体上的问题，现在想谈一谈心灵上的问题。面对死亡的桎梏是更痛苦的。
莫：客观来看，年老的过程就是一个失去的过程，年轻时身体所拥有的不同机能一点一点的流逝（最後便是死亡）。所以难以接受和不能面对是正常不过的。
从我个人角度来说，唯一的出路就是灵性上的滋长。唯有灵性上的滋长才可抗衡肉体的衰败。
王：你说的可是对宗教的追寻？
莫：宗教是一种非常重要的力量。整个年老的过程就是一个丧失的过程，一个人如何能够不悲苦呢？而人在死亡之後是会怎样的呢？这都令人迷惘、痛苦。而宗教就可以提供一个出路，令人知道在死後之去向——不仅是一个出路、而且还可以是一个「更好」的出路——例如天主教和基督教所说的天堂。
所以宗教能令人跨越 (transcend) 肉体的衰败和死亡的恐惧。
但我明白不是每个人都有宗教的。
王：我想如果没有宗教的人，他们可以从回望/覆检自己一生获得安慰，觉得自己「过得人、过得自己」：例如对家庭负责、子女亦长大成人、事业上亦可以，都不枉此生，就是英文说的 fulfilment 。
以前有护士朋友告诉我，有一位婆婆末期癌症非常沮丧、院社的同事知道他非常渴望「喝新抱茶」，便告诉她的儿子，儿子知道後便立刻安排，婆婆非常开心而最後安详的离世。如果一个人回望一生，对自己所做的一切都觉得满意或有意义，那便能够较安然的面对死亡。
莫： 能够做到这样是好的，但有时病人和家人都不知道可以怎麽做，便需要寻找适当的协助。
在很多公立医院是有院牧服务的。记忆中天主教、基督教和佛教的神职人员都有探访病人并为他们提供慰籍。病人/照顾者可以向院方查询。
王：照顾者又可以如何帮助病人？
莫：面对死亡来临病人有很强的孤独感，而在寂寥中离开世界 (die in loneliness) 是最悲伤的事。
所以家人应该尽量陪伴。
但我亦曾经见过家人虽然很爱病人、亦愿意陪伴，但他们却不懂得怎样去做。例如我见过一个个案，几个女儿都非常爱父亲，但却因为大家不同的意见而常常争执，例如有些觉得应该尽量去医，说服父亲不断接受各种不同的治疗（主要为另类治疗）；而有些则觉得不应该再让父亲辛苦，应让他安然的离去。
我觉得最重要是作为照顾者要了解病人心中的渴求，并以他的意愿为依归。不是「你觉得好」、而是「他觉得好」。不要虽然行动是出於爱（out of love），但结果却是徒劳无功 （cannot cater for needs）。
如果照顾者没有这方面的知识，可以寻找专业支援，例如是癌症专科护士，在香港亦有志愿机构提供协助。
王：从你的经验中，那些是最难处理的个案？
莫：见过最痛楚的分离都是因为大家没有及早和妥善的处理大家的关係，例如之前大家有太多的误会、或是怨恨、自咎等情绪。而由於没有处理得好、所以便不能接受分离；接受亲人就这样走了。所以我希望病人和照顾者能及早共同接受始终有一天会分离的现实，而妥善的处理好大家的关係。 知道你这本指引有一个章节是「五道」人生，就是
- 道谢
- 道爱
- 道歉
- 道谅
- 道别
那是非常有用的。如果能够处理得好，那麽病人便走得安然、家属也能较好面对分离。
王：莫医生，非常感激你今天和我们分享了那麽多。
莫：不用客气。
（於2021年12月17日定稿）
