肝癌——非手術治療
陳林教授
香港中文大學腫瘤學系教授
訪問：王榮珍女士
資料整理：陳瓏醫生
劉健甜先生
鄭裕誠先生
簡介：
病人如果患有肝癌，第一線治療通常是手術切除，但是如果病人不適宜接受手術，那麼便可考慮其他治療—-這包括藥物治療和近年來有頗多新發展的介入放射治療。在這篇訪問中陳林教授為我們講述在這方面的最新發展。
第一部份 ── 手術 vs 非手術治療
第二部份 ── 肝癌治療方法概覽
第三部份── 非手術局部治療(non-surgery local treatment)
第四部份──系統治療(systemic treatment)
第五部份 ── 藥物治療之展望
第六部份── 照顧者角度
第一部份 ── 手術 vs 非手術治療
王：病人如果患有肝癌，一線治療通常是做手術，但是如果不能進行手術的時候，那麼病人便需要考慮其他治療，這包括藥物治療和近年來我們聽得較多的介入放射治療。今天我很高興請到陳林醫生和我們談一談這方面。多謝陳醫生。
陳：不用客氣。
王：請問在什麼情況之下肝癌病人不能接受手術而需要尋求其他治療？
陳：如果是肝癌初期，手術切除是最好的方法。
適合接受手術切除的病人多數是只得一個腫瘤、腫瘤較為小型、沒有入侵到附近的血管或沒有轉移到其他器官。
相反，如果病人有多過一個腫瘤、腫瘤已經較大、入侵到其他血管或轉移到其他器官，病人便不能接受手術。在這些情況之下，病人可接受手術以外的治療方法。這包括局部（local）治療（例如經肝動脈栓塞化療等）和系統(systemic)治療（包括標靶治療和免疫治療）。
第二部份 ── 肝癌治療方法概覽
不同階段有不同治療方法
王：我了解到肝癌有很多不同治療方法，對病人來說可謂花多眼亂。可不可以請你跟我們整體講解一下。
陳：一般來說，選擇治療的方法會視乎病人的肝癌的初期、中期或是晚期。
初期
初期肝癌一定是以手術切除 （surgery) 為最佳選擇。有部份病人亦可接受射頻消融術 （Radio Frequency Ablation ( RFA))。
如病人肝功能較差但符合一些條件，亦可接受肝臟移植 (liver transplant) 手術。
中期
肝癌到了中期就會考慮非手術的局部治療，包括：
- 經肝動脈栓塞化療 （Transarterial Chemo Embolisation)(TACE)
- 選擇性體內放射治療 （Selective Internal Radiation Therapy)(SIRT)
- 體外放射治療 （External Beam Radiation Therapy) — 包括軀體立體定位放射治療 （Stereotactic Body Radiation Therapy)(SBRT)
- 高強度聚焦超聲波治療 （High Intensity Focused Ultrasound)(HIFU)
- 酒精注射（Percutaneous Ethanol Injection)(PEI)
按個別情況亦可同一時間（concurrent) 或之後 (sequential) 接受系統治療（如標靶治療、免疫治療）。
晚期
肝癌到了晚期則主要是系統（systemic) 治療，這包括：
- 標靶治療（target therapy ）
- 免疫治療 （immunotherapy)
傳統的化學治療 （chemotherapy)，因為其強烈的副作用，已較少用於治療肝癌。
至於那一種治療方法最適合病人，就要視乎病人的個別情況，這很多時都會由一個跨學科團隊（ multi-disciplinary team） 去詳細評估，而其成員包括肝內科醫生（hepatologist)、外科醫生(surgeon)、腫瘤科醫生(oncologist) 和放射科醫生(radiologist) 。
王：治療的目的亦按不同階段有所不同？
陳：對的。
如果是肝癌初期，用外科手術切除或射頻消融術都是希望能夠達到完全治愈的目的。但是如果癌症已經到了中期或晚期，治療的目的則比較注重延長病人生命及提高生活質素。在一些療效較佳的中期肝癌個案，病人在接受非手術治療（例如經肝動脈栓塞化療、標靶治療、免疫治療）之後腫瘤縮細了，外科醫生便能替他把腫瘤切除，提高存活的機會。
第三部份── 非手術局部治療(non-surgical local treatment)
王：上面提到肝癌有很多局部治療的方法，其實這些都是用不同的方法或能量去殺死癌細胞，對嗎？
陳：對的。
王：或者我們可以就每一種方法進一步探討。
陳：好的。
王：第一個就是射頻消融術 （Radio Frequency Ablation ( RFA)）。
陳：治療的概念是借助電子技術進行局部加熱，當溫度超過攝氏60度，便可使腫瘤組織壞死。根據腫瘤大小及位置，手術可經皮穿刺或開腹進行，並同時使用超聲波引導電極及監察腫瘤的消融程度。這種手術目前已被廣泛應用 。對於小的腫瘤，其效果和肝切除手術相約 。
王：之後是經肝動脈栓塞化療 （Transarterial Chemo Embolisation)(TACE)。
陳：我們可以逐個字解釋：
Transarterial 就是經過動脈
Oily 就是用一種油劑
Chemo 就是化療
Embolisation 就是栓塞
這個治療簡稱 TACE。
這種治療方法適用於腫瘤已擴散至兩邊肝臟但還未轉移到其他器官的病人；又或是腫瘤只局限在肝的一邊，但因肝功能差而不能接受手術的病人。
治療的原理是將化療藥物作局部注射，以增加腫瘤區化療藥物的濃度去殺死腫瘤細胞。第一步是將導管從其中一邊腹股溝處插入血管，所以俗稱「大脾針」。而注射的化療藥，是需要和一種由罌粟花種子所提取的油劑混合。
第二步是將栓塞的藥物注射入主要血管內，防止混合油劑在短時間內被沖走，藥力便可較持久。
這種治療可以幫助那些不能接受手術的病人延長生命，但亦可能有一點副作用，就是藥物可能會影響到肝臟其他部份而令肝功能受損。不過整體來說這是一種好的治療方法。
王：下一個是選擇性體內放射治療 （Selective Internal Radiation Therapy)(SIRT)。
陳：SIRT 是一種放射栓塞技術，其中的放射性微球是通過血管內導管注入到腫瘤的肝動脈。一些患有肝門靜脈血栓而不能接受 TACE 的病人可以接受這項治療。
王：之後是體外放射治療 （External Beam Radiation Therapy) — 這包括軀體立體定位放射治療 （Stereotactic Body Radiation Therapy)(SBRT)。請問 SBRT是什麼？
陳：這是放射治療的一種，較傳統放射治療的準確性為高。
病人在接受放射治療的時候，他的呼吸可以影響到治療的精準度，而這種方法就能夠克服這方面的困難。不過也不是每一位病人都適合接受這種治療，大前提是腫瘤不能太大。近年來這技術正在不斷改善中。
王：高強度聚焦超聲波治療 （High Intensity Focused Ultrasound)(HIFU) 又是什麼？
陳：此技術利用高強度聚焦超聲波的組織穿透性和能量沉積性，將體外發射的超聲波，聚焦到病人體內的病變組織（治療靶點），再通過超聲的機械效應、高熱效應和空化效應，使病變組織的溫度瞬間上升至攝氏60度以上，導致蛋白質產生變異及令組織細胞出現凝固性壞死，從而達到治療腫瘤的目的。
王：酒精注射（Percutaneous Ethanol Injection)(PEI)呢？
陳：這也是局部治療的一種。治療原理是在超聲波或電腦掃描協助下確定腫瘤位置，將95%濃度的酒精以幼針經皮膚直接注入腫瘤。超濃度的酒精會吸乾細胞的水份，殺死癌細胞。這方法適用於腫瘤小於三厘米或腫瘤數目少於三個的病人。
王：請問那些專科醫生會負責施行這些非手術局部治療 ？
陳：通常是由「影像及介入放射治療」 （imaging and interventional radiology) 的專科醫生負責，但有時按情況亦可由外科醫生施行（例如射頻消融術）。
第四部份──系統治療(systemic treatment)
王：以上我們討論的都是非手術局部治療，但我了解如果癌細胞已經轉移到其他部位或已入侵至肝門靜脈，那便需要進行系統性（systemic) 治療。這就是「內科腫瘤科」（medical oncologist），亦即是你的專科範圍。 可不可以請你跟我們詳細解釋一下。
陳：系統性 （systemic) 治療是指經腸胃吸收（即口服）或靜脈注射，將抗癌藥物帶進病人的循環系統內，然後走遍全身，盡量把所有癌細胞消滅。
在肝癌治療方面，系統治療包括標靶治療和免疫治療。
標靶治療
有別於殺傷性較大的化學治療，標靶治療的好處是它能有針對性地消滅癌細胞（即是靶），所以副作用較化學治療為輕。而且很多標靶藥都是口服，較靜脈注射為方便。
標靶治療的一般副作用都是較輕或者是中等強度 (mild to moderate) 及沒有致命性，例如紅疹(skin rash)、血壓高 (hypertension) 、蛋白尿( protineuria)及疲倦等。而這些副作用都可以通過調整藥物劑量、休息和隨着時間而消失。
現時使用的藥物包括：
Sorafenib, Lenvatinib, Regorafenib, Cabozantinib 和 Ramucriumab(經靜脈注射)。
免疫治療
跟其他肝癌治療方法比較，免疫治療是唯一一種不直接消滅癌細胞的療法。它的原理是透過藥物喚醒病人自身的免疫系統，由後者去消滅癌細胞。由於這種方法是借助病人自己身體內的機理去抗癌，所以較為「自然」。
而且其一般副作用都是較輕或者中等強度（mild to moderate)及沒有致命性，例如是紅疹(skin rash)、 肚瀉 （loose stool)，而這些副作用都可以通過調整藥物劑量、休息和隨着時間而消失。
只有1-2% 的病人會出現罕有的自身免疫副作用 （autoimmune side effects)，例如是腸炎等。如有這些情況，病人要立即諮詢醫生。
至於施行方面，所有免疫治療藥物都是經靜脈注射。
現時使用的藥物包括：
Nivolumab, Pembrolizumab, Atezolizumab and Bevacizuma,和 Ipilumumab。
第五部份 ── 藥物治療之展望
王：十多年前好像沒有太多藥物治療，現在則多了選擇。請問在藥物治療方面你認為將來會怎樣發展呢？
陳：以前治療肝癌，一直是以手術切除為主流，那時在藥物治療方面亦沒有什麼選擇。例如在2008年，當時只得一種標靶治療藥；但到了2020年，已經有超過八種，而且在積極研發之下，相信未來會有更多選擇。
以前即使是病人的肝癌已經到了晚期還是要倚賴手術或非手術局部治療，但是現在醫生團隊可以更整體地研究病人是否有其他更適合的治療方案，例如是標靶治療或是免疫治療。
王：在另外一些癌症（例如乳癌），病人可以在手術切除後再進行一些輔助治療 (例如化療)，以減低復發的機會。請問在肝癌方面有沒有這個趨勢？
陳：現在國際上都有這方面的研究，例如肝癌病人在手術之後再做一年免疫治療，他的存活率是否會較好。希望在未來三至四年有初步結果。
王：請問標靶治療和免疫治療是不是一定需要到晚期才可以使用呢？如果它們在治療效用方面更好的話，可不可以提早使用？
陳：由於以前主要靠手術和非手術局部治療，所以病人通常是到晚期才接受藥物治療。
但正如我剛才所說，現時在標靶治療和免疫治療方面都多了選擇，所以醫學界正在研究可否提早一些讓病人接受標靶治療或免疫治療；又或者是兩者（即手術和非手術局部治療+系統治療）同時使用。病人可詳細諮詢醫生。
王：一直以來大家都覺得肝癌是癌症中較難醫好的。近年來標靶治療和免疫治療已經為病人帶來新希望，但始終病人和照顧者都會因為存活率的數字不高而極度擔心。我了解到存活率通常都是以五年為基礎（5 year medium survival)，你會提醒大家應該怎樣看待這些數字?
陳：這些數字是由長期統計而得出，在宏觀份的析角度非常有價值。但是病人不需要完全把這些奉為金科玉律。例如有某一種藥物治療某一種癌症的五年存活率是50%，病人便不需要覺得自己會有一半機會在五年內過身。
這些數字只是一些平均的數字，例如班上有100個同學，他們的平均份是 50份。但不是每個同學都50份；可以有些是100份、有些是70份、有些是30份甚至有些是零份。存活率也是這樣；病人怎會知道自己是30份那個同學抑或是100份那個同學呢？只要自己做好本份，和醫生通力合作接受治療，好好保養自己的身體，例如攝取足夠營養、維持積極樂觀的態度，那便可以了。其他就交給上天吧。
就以免疫治療為例，雖然現今的成功率不是很高，但隨着更多新藥面世，情況會越來越樂了觀。而且有病人也真的是通過免疫治療而痊愈、逃出死門關。他們就是所謂 long term survivors。
王：我非常同意，正是「謀事在人、成事在天」。所以我們勉勵所有患癌症的朋友，無論如何都要維持積極樂觀的態度。
第六部份── 照顧者角度
王：如果家人患上肝癌，自己應該如何處理？肝癌有遺傳因素嗎？
陳：肝癌是有家族遺傳因素的。如果有一位家人患上肝癌，而自己是肝炎帶菌者，那麼他便一定是高危人士，需要去找專科醫生作詳細檢查，例如做一些影像檢測或抽血檢驗（譬如驗Alpha Fetoprotein (AFP) 這類癌症指標)， 如果有事便應立即進行治療，就算沒有亦適宜持續監察。
有一些人會說很麻煩，不如等到有徵狀才算。但當徵狀出現的時候，病情多數已進入中期或晚期，大大降低了完全治愈的機會。
所以我常常說：「寧可虛驚一場，好過錯失治癒的機會。」
王：肝癌現在有全民檢測嗎？
陳：到現在還沒有，但是如果一個人評估過自己風險是比較高，便應按我以上所說去找醫生檢查。
王：在接受藥物治療的時候，可否同時接受中藥治療？
陳：並不是不可以，但病人要更小心一點。他應該告訴中醫他正在進行什麼治療，令中醫可以避免一些可能帶來負面效果（如令肝酵素升高）的中藥。同時病人亦需要告訴主診醫生以便特別留意及監察病情。
王：肝癌病人可需要戒口？
陳：那需要看病情而定。
如果是早期和中期癌症，病人是不用太注意戒口。
但病人到了肝癌晚期時可能有肝衰竭的現象，從而導致水腫、出血和黃膽。在飲食方面，病人每天所吸取的水份便要限制在1公升以下（大概是四至六杯）。而由於水是跟着鹽走，所以病人也要減低鹽份的吸取。
王：非常感激你今天和我們份享了那麼多知識，令我們獲益良多。
陳：不用客氣。
（於2021年3月定稿）
