肺癌治療——昨天、今天和明天

莫樹錦教授
香港中文大學醫學院李樹芬醫學基金腫瘤學教授

訪問：王榮珍女士

資料整理：陳瓏醫生
                  謝嘉欣女士
                  程景謙先生

簡介：

在這篇訪問中莫樹錦教授和我們詳細解釋肺癌的特質和治療肺癌的最新方法，特別談到在科研領域中令人鼓舞的發展。在「給病人和照顧者的話」的部份中，教授亦教導病人和照顧者在面對患疾的時候，可以如何處理得更好。

第一部份——治療肺癌最新發展
第二部份——未來發展方向
第三部份——給病人和照顧者的話

第一部份——治療肺癌最新發展

王：莫教授，今天很感激你接受我們的訪問，談一談肺癌治療。

我記得在以前當我聽見朋友患上肺癌時，我都感覺好難過，因為我知道沒有太多治療方法和預後也頗差。但我知道近年來在肺癌治療有很多新的發展，可不可以和我們分享一下。

莫：在十多年前，當一個病人已經是肺癌第四期，醫生通常會「概括」的說他的平均壽命大約是10至12個月。但現在我們是不會這樣說的了，因為肺癌已不是一個單一病症 (single entity)，而是在其中包括有很不同特性的種類，而這些具備不同特性的種類，雖然都是肺癌，但是在治療方法和預後都是很不同的。

換句話說，我們已不應很籠統或單一的看待肺癌，而應該是「拆件」去分析。

根據新英倫醫學期刊在 2020 年八月的資料，在美國在2006至2013年期間，肺癌的死亡率平均每年下降3% ；而在2013年至2016年期間更進一步下降6%。

現在和EGFR 病變有關的病人平均存活率是三年；至於帶有ALK 融合基因的個案，則有60%的病人有超過五年存活率。在免疫治療方面，五年存活率亦有20至30%。

所以在肺癌治療方面我們是具有希望的。

王：這真是令人覺得非常鼓舞，可否和我們解釋背後的原因？

莫：在2004年左右，我們中文大學的團隊開始一個函蓋東南亞地區的研究， 我們發現了一個「推動基因」(First Driver Oncogene) 的概念。

所有癌細胞都是由基因病變產生的，但並不是所有基因病變都能令癌細胞不斷生長。而「推動基因」就是一個「單一」的基因病變可以令細胞不斷增長而導致癌症。而如果我們能夠控制它，令它停止生長便能控制癌症。我們的研究亦顯示在這種情形之下，用標靶治療會比傳統化療的效果好。

這個概念的重要性就是在癌症治療上，只要我們找到推動基因或是「標」（target)，就能決定治療方向—-即是標靶治療（target therapy)。

王：亦即是如果找不到一個推動基因，就不能用標靶治療？

莫：是的， 如果沒有推動基因的陽性突變，則傳統化療的成效更高。

王：剛才我們談及 EGFR 病變 和 ALK 融合基因，請問它們是否有任何關係？

莫：在發現EGFR 之後, 在2007年又發現了ALK，而在2011年作出公佈。在治療ALK 方面，亦都是標靶治療較傳統化療更有成效。但是EGFR 和 ALK 是沒有關連的。這涉及很複雜的生物（biology)原理，我就不詳加解釋了。

重要的訊息是：如果基因突變不同；疾病便完全不同；治療方法會不同； 而存活率亦不同。正到我剛才所說，以前說末期肺癌存活率一般是10至12個月這種說法，現在已經完全不正確。

所以如果病人患了肺癌，一定要和醫生詳細了解自己患的是那一種肺癌、不同的治療方法和它們有關成效的數據，然後才在治療方案方面作出決定。

王：我們以上談的是治療方法，在檢測肺癌方面有沒有什麼新的發展？

莫：以前檢測肺癌症主要是靠樣本 (biopsy)， 就是通過抽針抽取組織或在肺水中尋找癌細胞的蹤影。但由於所得數量不多亦較具侵入性，現在我們亦可用驗血取代——-因為在血液中是有一些血清浮游基因 （plasma free circulating DNA），可以讓我們知道癌細胞的存在。

第二部份——未來發展方向

王：你認為將來在肺癌治療方面，會有什麼新的研究方向？

莫：我相信會有很多研究集中在以下數個方向。

第一、現在時在癌症治療一個最大的問題就是抗藥性（drug resistance)，就是病人接受了一隻藥物有非常好的效果，但隨着時間身體產生抗藥性，藥物便失去效用。

抗藥性可以基於很多理由，現在科學家已很努力的去研究產生這些抗藥性的不同理由或mechanism (基理）、將它們分類並設法去解決。在這方面已發展得非常好。

第二就是會有更多資源投入標靶治療和免疫治療。除此之外，大家亦在研究「抗體藥物複合體」（Antibody Drug Conjugates( ADCs)) 配合化療, 針對性的攻擊癌細胞。這已不是夢想，現在已開始有已批准的藥物（approved drugs)。我們希望將來能夠有更多的選擇去幫助病人。

最後，現時在血癌利用CAR- T Cells 來治療, 我們希望將來在solid tumors 治療方面(包括肺癌)亦能夠應用得到。

第三部份——給病人和照顧者的話

王：在香港很多病人在接受西藥治療之時，亦想接受中醫藥治療。你的意見是怎樣？

莫：中醫藥有它自己的歷史和好處。

在利用中西醫藥結合來治療肺癌方面，我們現時沒有任何證據證實它有效；但同時亦沒有任何證據證實它無效。所以我只能說「不知道」而不會反對。

王：面對癌症如此嚴重的疾病，病人一定覺得非常驚惶和痛苦。同時面對至愛親人患上癌症，照顧者又應該如何幫助病人呢？

莫：面對癌症病人有兩個最大的恐懼和擔心： 第一就是死亡；第二就是痛楚。

在死亡方面，癌症並不是一種立即會讓病人死亡的疾病，現在亦有很多治療方法。

在痛楚管理方面，現在已有很多方法去幫助病人。

其實面對死亡和痛楚的恐懼，最有力的武器就是「理性」。而如果沒有理性的話，只會將恐懼變成更大的恐懼。所以病人和照顧者應該冷靜客觀的去了解疾病，和醫生一齊探討/計劃最好的治療方案，然後調整自己的心態、樂觀面對。

所以就是三個步驟：

一、了解；
二、計劃；
三、調整心態。

要做到這樣，我們有兩件事情要留意。

第一就是在資料蒐集方面——在互聯網上實在是有太多資料而其中一些可以是不正確的。我們一定要找可信的資料而不要隨便看見「搶眼」的便相信。在這方面我們可以參考一些在國際上備受尊重的網站，例如美國的NCCN (National Comprehensive Cancer Network), NCI ( National Cancer Institute)等。在香港我們亦有非政府機構提供很多有用的資料。整體來說，沒有商業背景的資料較為可信。

第二就是要和醫生有良好的溝通———由於癌症具有一定的複雜性，所以我鼓勵病人（和照顧者）在複診之前，理順自己的思想。醫生（包括我自己）通常都會在解釋完之後給機會病人提出問題。如果病人在複診前把問題有條理的臚列出來，到時便可以和醫生詳細討論。否則如事前沒有作過任何思考，到時討論便可以非常混亂。

王：剛才我們談到不同的癌症有不同的預後：例如現在和EGFR 病變有關的病人平均存活率是三年；而ALK 則有60%的病人有超過五年存活率。病人看到這些數字可能依然非常擔心。

莫：這就涉及我們如何去看待這些數字了。

我們需了解這些數字只是一些中位（median) 數字，例如說平均存活率是三年，但有病人的survival 較這個數字為低、又有病人是較這個數字為高。病人又怎麼知道自己不可以去到10年。在統計上我們是用了bell curve 去表達，病人怎麼知自己是在 bell curve 的那一處。正如一班學生平均分是60分，但也有同學是得到90分的。

所以最重要的就是病人要理性的和醫生找一個最好的治療方案、保持樂觀、活在當下，不需要想得太多和太遠了 —— 例如是「如果咁便點算？」「再如果咁咁又點算？.......」我們只需要集中在即將發生的下一步（next immediate step)，畢竟在路上有太多的變數，將來事情如何發展真是沒有人知道。病人只要做好自己的本分、和自己信任的醫生同行。No one will know the outcome until you play it out.

王：現在醫學昌明，多了很多新的治療方法，這是好的。但另一方面，對一個普通市民來說，有時卻有些複雜。一個病人應該如何選擇最好的治療方案呢？

莫：在選擇一個最適的治療方案時，病人需要考慮以下因素並作出平衡：

第一就是不同治療方案的成效（efficacy）；

第二就是不同治療方案的副作用或毒性（toxicity)；

而第三就是價錢了。因為現在有些新的藥物治療價錢真是可以很高。

很多時是沒有絕對「好」的或是「壞」的，病人應該了解所有以上因素（和它們之間分別的大小）而作出平衡，選擇一個最適合自己的方案。

王：今天真是非常感激教授和我們分享了那麼多關於肺癌的知識！我們期待將來有更多及更好的治療方法裨益病人。

莫：謝謝。

（於2021年1月定稿）