癌症治疗——如何配合社会的需求

 

郑志坚医生
玛嘉烈医院部门主管（肿瘤科）
临床肿瘤科专科医生

 

访问：王荣珍女士

资料整理：陈珑医生
                  龙小清女士

 

 

简介：

随着医学越来越昌明，治疗癌症的方法亦日新月异，但新的药物价钱通常都非常昂贵，加上香港将会进入「高龄海啸」的年代，我们的医疗系统如何作出应对将会是一个非常具挑战性的课题。在这篇访问中郑志坚医生就和我们详细讨论和分析，特别是如何帮助病人面对高昂的治疗费用。

第一部份——癌症治疗简介
第二部份——新治疗的湧现、费用的问题
第三部份——现时医管局癌症治疗收费的安排
第四部份——如何帮助病人面对高昂的治疗费用
第五部份——未来的挑战
第六部份——如何应用科技来提升服务质素

 

第一部份——癌症治疗简介

王：郑医生，非常感激你今天和我们谈一谈癌症治疗，特别是随着医学迅速发展和人口老龄化，我们可以怎样去应对。

郑：不用客气。

王：首先我们从基本谈起，就是癌症治疗一般有哪些方法？

郑：治疗癌症是以不同的方法去歼灭癌细胞，早年较多以单一治疗，例如手术切除、放射治疗或化学治疗等。但近年来已趋向组合治疗（又名混合治疗）（Combination Therapy)，就是策略性地用不同方法去攻击癌细胞，达致最好的医疗效果，同时亦尽量减低副作用。

而治疗的方法除了是传统的手术切除、放射治疗、化学治疗等，现在多了很多新药，特别是在标靶治疗、免疫治疗方面。

王：明白。

相信医生是在周详考虑之後才向病人建议一个最好的治疗方案，其中有多个元素——例如是先开刀、再做标靶治疗。如果不做标靶治疗可以做传统化疗，但是效果没有那麽好。但是如果病人因为某种特殊原因而偏离医生建议的方案，那麽情况会如何？

例如：

• 病人由於经济理由选择传统化疗。进行传统化疗之後过了一段时间复发，他又筹到金钱可以做标靶治疗，会不会已太迟？
• 又或是他选择用标靶治疗，但做到一半因为经济问题而需要停止，要回去做传统化疗。那麽情况又会怎样？

郑：整体来说不是不能，但医生建议的方案通常都是他在周详考虑过所有因素（包括有效性和副作用）之後认为是最好的方案，如果不跟随便有某程度上的偏离。这种偏离对整体或後续治疗可能没有太大关係（例如有些药物可以交替使用），但亦可以有较大影响（例如用了一只药物之後再用另外一只药物可能有排斥性）。要看个别情况而定。

王：另一个问题就是病人如果在某部位接受过放射治疗，之後是否不能再在该部位接受放射治疗？有些人会问是否「电」过的地方有辐射物残留？

郑：首先是所谓「电」完之後（正确应该是接受放射治疗之後），身体部位是不会留有辐射残馀物的。

至於可否再次接受放射治疗则要视乎个别情况而定。例如之前病人接受放射治疗的範围已吸取的放射剂量、受影响的器官可以再承受放射治疗的能力等。

我们身体内的细胞有快生长和慢生长的。如果是快生长的话（例如是皮肤），那麽在放射治疗之後一段日子受影响的範围的细胞便会复原，可以再次接受放射治疗。但是如果细胞是慢生长的话（例如是脊椎神经细胞），那麽在接受过放射治疗之後它们便不能被修复 （repaired)，如果再施以放射治疗它们会进一步被伤害甚至死亡，那当然不行了。

王：那是否可以用一个较低的剂量再去做治疗呢？

郑：我们建议放射治疗的目的是希望有效地控制癌症。如果减低剂量，做了都没有用，那麽为何还要做呢？

 

第二部份——新治疗的湧现、费用的问题

王：了解现在的治疗趋向个人化，就是 personalised medicine 。可不可以和我们解释一下。

郑：所谓个人化治疗就是按著病人及其疾病的独特性（例如个别的基因变异）而制定出来的治疗方案。这与传统上的套餐式一刀切(one size fits all)的治疗是不同的。个人化治疗有助 maximise (最大化)对病人的治疗效果，同时亦避免病人承受不必要的副作用。

王：在这方面我们很高兴看到新的治疗/药物为病人带来希望、减低副作用，亦延长病人的寿命。但是有一个问题就是这些药物可以非常昂贵，动不动一个月要几万元。

首先想请教为何这些新药如此昂贵？是专利问题？还是开发费用真的是很高？我了解药厂开发新的药物需要投放资源，所以要求一个合理的回报是可以接受的，但重点就是是否「合理」。

郑：你所说的不同因素都有。

相信你也了解，传统化疗副作用很大，因为它在杀死癌细胞之际，亦会杀死轮转快的正常细胞，所以病人会呕吐、脱髮等等。

随着医学发达，科学家理解到不同的癌症有不同和极度複杂的成因，例如是基因突变（genetic mutation）、细胞层面的变异（cellular differences)、荷尔蒙干扰素(hormonal disrupters) 等等。因为了解多了，就可以研发出精準的治疗方法，「针对性」的杀掉癌细胞、而尽量不伤及正常细胞。这是好的，但另一方面价钱亦不菲。

王：例如是标靶药，它们是化学类别（chemical） 或是生物类别 （biological） ？

郑：两者都有。

或者我用生物类别的标靶药作为例子，解释一下为何研发的费用那麽高。 生物製剂是由蛋白质构成的。蛋白质的基本单位是鞍基酸 (amino acid)。由於生物製剂是由蛋白质构成，要以人工基因重组技术製成 (DNA recombinant technology)。它们的结构可以十分複杂，可分为一级、二级甚至是三级的结构 (primary, secondary and tertiary structures)。当中製造过程的条件稍有不同就能影响其结构及药效，故此研发的过程极为複杂和使用的费用亦很高。即使专利过後，科学家也只能製成生物相似药(biosimilars)，还需要做很多临床测试去證实药物的安全性和有效性。所以这类药物的价钱十分高。

 化学方法合成的药物就不同。这类药物的分子结构 (molecular structure) 相对简单。其整个化学分子公式亦是知道的，所以科学家能容易合成这类药，故此副厂药（generic drugs) 的价钱可以比原厂药便宜很多，只是 10% 甚至是 1%。

王：我知道这些新的治疗可以很贵，但可以贵到什麽程度？可否给我一些例子？

郑：例如有一种免疫治疗药物，整个疗程两年，在没有任何资助下，药费超过130万元，普通市民真是难以负担。

王：实在是非常昂贵！而且可以预测高昂费用的问题将会持续，因为「有价有市」。就以肝癌为例，在2008年，当时只是得一种标靶药治疗；但到了2020年，已经有很多种，而在药厂积极研发之下，相信未来会有更多新药。

所以我希望稍後能够和你详细倾谈如何能为有经济问题的病人提供协助的事宜。

 

第三部份——现时医管局癌症治疗收费的安排

王：首先可不可以和我们宏观解释一下现时在医管局辖下医院治疗癌症的有关收费。

郑：可以。

如果是可以根治 （curative) 的癌症，基本上在医管局辖下医院都能够以非常低的价钱接受得到。但是如果是晚期（即是癌细胞已扩散），那麽治疗的方法就很複杂和多样化，牵涉的费用亦很高，有一些药物在现时药物名册制度之下病人是要自费的。

我们可以用肺癌治疗作为例子解释一下。

肺癌治疗

第一、二期

如果是早期，亦即是第一、二期，病人需要接受的检测和治疗大概如下：

- 检测方面，组织检查 ( tissue diagnosis) 基本上是免费的；至於照电脑断层扫描（CT scan） 或其他的影像基本上都是免费的（正电子扫瞄 PET-CT Scan 除外）。但由於排期较长（可以是以月计），如果病人有能力负担，亦可以前往私家医院或诊断中心做。若由公立医院转介，大部分私家的诊断中心都会有多少折扣，牵涉的费用约是几千至万馀元。病人可以向医务社工查询可有协助方法；

- 手术切除是主要治疗手段，基本上是免费的，只是要收每天公立医院费用$180；

- 个别病情许可的病人，可以用放射治疗替代手术切除。一次疗程，病人须要接受多次放射（约五次到三十次不等），费用是每次放射$96；

- 若需接受辅助性化疗（如第二期病人）基本上亦是免费的，但要给一个「肿瘤科诊所或肾科诊所日间程序及治理」的费用，每次是$96；

第三期

- 混合性化疗及放射治疗是主要治疗手段，部分较早期病人可以加入手术切除，费用如前所述；

- 若病人对混合性治疗反应理想，可以考虑接受一年期的辅助性免疫治疗。免疫治疗需要自费，每两星期一次，共二十六次，每次药费约$14,000 (总计约$360,000)，但符合资产审查的病人，可得关爱基金全数或部分资助；

第四期或者晚期

- 情况就会複杂很多，亦视乎病人患的是那一种肺癌；

- 如果是涉及 EGFR 病变，第一代的标靶药已加入药物名册，并成为专用药物(special drug)，所以基本上都是免费的。但如要用到第三代标靶药(osimertinib)，暂时则未有任何资助。病人便需要找医务社工询问是否有什麽慈善机构（例如圣雅各福群会、香港防癌会）可帮助申请由药厂提供的部分资助；

- 如果是涉及 ALK 病变，有关药物亦已加入药物名册并受撒玛利亚基金/关爱基金资助，病人可以经医生／社工申请资助，但需要资产审查；

- 如果涉及免疫治疗，有关药物亦已加入药物名册并受撒玛利亚基金/关爱基金资助。但与ALK病变的肺癌病人有少许不同，申请资助时需要附合一些前设条件，如PD-L1的程度，病人自身有没有免疫系统疾病等等。

以上提供的只不过是现时的资料，随着时间会不断改变，病人适宜向主诊医生或医务社工查询最新情况。

医管局公众收费 – 符合资格人士
服务	收费 / 港币
急症室	每次诊症180元
住院费用 (急症病床)	入院费75元，每天120元
住院费用 (疗养 / 复康、护养及精神科病床)	每天100元 註1，註2
专科门诊 (包括专职医疗诊所)	每次诊症135元，其後每次诊症80元
普通科门诊	每次诊症50元
敷药或注射	每次诊症19元
精神科日间医院	每次诊症60元
老人科日间医院	每次诊症60元
复康日间医院	每次诊症55元
肿瘤科诊所或肾科诊所日间程序及治理	每次诊症96元
在日间医疗设施接受日间程序及治理	每次诊症195元
社康护理服务 (普通科)	每次80元
社康护理服务 (精神科)	免费
社区专职医疗服务	每次80元

 

资料来源：https://www.ha.org.hk/visitor/ha_visitor_index.asp?Content_ID=10045&Lang=CHIB5

 

药物名册

王：虽然新的药物治疗效用较好，但是亦产生费用的问题。我们常常听到一些药物是否列入「药物名册」之内，又或者是不是「自费药物」。可不可以和我们解释一下医管局「药物名册」制度的运作？

郑：顾名思义药物名册就是医管局使用所有药物的名单，或是它的药房采购的所有药物，英文是 drug formulary 。

医管局的药物分为三类：

第一类就是通用药物（ general drugs）— 就是任何医生都可以「开」；市民亦不需要支付任何费用；

第二类就是专用药物 （special drugs） — 就是有指引清楚界定药物适合於治疗什麽疾病、什麽医生可以有权开这些药物（通常是专科医生）等。如果专科医生认为病人完全符合使用这些药物的规定，他便可以开给病人，而病人是不用付任何费用的。但是如果专科医生认为病人未能完全符合使用这些药物的规定，但是病人愿意自费，医生亦可以开给他在医管局的药房购买。

第三类就是自费药物 （self finance drugs）— 就是需要专科医生确认病人符合使用药物的规定，而病人是需要自费的。例如是一些新的药物，虽然已经有初步数据显示其有效性，但在医管局的角度来看数据依然未足够完善。

「医管局药物名册」以外 ──其他药物种类   未纳入「医管局药物名册」的药物   问：病人可否要求使用完全未被纳入「医管局药物名册」(但是已在香港註册) 的药物？   答：可以。我们有一个机制叫做指定病人 (named patient)，就是医生可以指定这个病人可以使用某一种药物，但由於该药物不在医管局的药物名册之内，他当然是需要自费的。     在香港未经卫生署註册的药物   问：病人可否要求使用在香港未经卫生署註册的药物 (unregistered drugs)？   答：亦可以。不过病人要通过药厂向卫生署先作申请，例如需要申请一个入口牌照 (import license)。     临床测试的药物   问：病人可否要求使用正在临床测试的药物 (drugs under clinical trial)？   答：在香港我们两所大学有做临床测试，如果病人参加这些临床测试便可以。   但是如果临床测试是在外国进行，那麽这就很困难。在外国进行临床测试，如果是早期药厂是不会愿意接受海外病人购买的。除非是该临床测试已经到了最後阶段，那药厂便可能愿意做一个所谓「early access」 的安排。

 

第四部份——如何帮助病人面对高昂的治疗费用

自费药物—安全网药物

王：那麽如果有一些癌症药物是在「自费药物」的範围内，但价钱非常之贵，而病人是没有能力负担，那他可以怎样？

郑：自费药物有两类——就是「安全网」和「非安全网」的。

所谓「安全网」的意思就是病人可以向撒玛利亚基金/关爱基金申请，基金有明确的申请资格规定，如果病人符合规定，就可获得资助使用这些药物。

王：请问现时在所有自费的癌症药物中，有大约多少是在安全网之内的？

郑：大约是七成。

自费药物—非安全网药物

王：如果自费药物是「非安全网」的，即是病人不能从撒玛利亚基金/关爱基金得到资助，需要自费。这对病人可以是一个很沉重的财务负担。请问有没有任何方法帮助到病人呢？

郑：的而且确费用可以很贵和令病人有沉重的财务负担。所以医管局多年来很努力的和药厂讨论如何可以帮到病人。

传统的癌症药物资助计划大多以类似「买一送一」、「买二送一」等形式推出，通过经济审核的病人，往往需要先在医管局药房以全费购买一次或多次药物，然後才能获得一次免费赠药。这个付全费、获资助的买药迴旋，在一个疗程内会不断循环出现；医护人员需要花大量时间处理行政工作，核实并清楚地记录病人每次所购药物是否获得资助。

王：而且当越多新药面世，这个情况将会越来越严重，对医管局行政部门的同事构成更大压力。

郑：是的。

还有一点我想指出的是除了是药物本身昂贵之外，另外一个重要的问题就是可有「肯定性」。所谓「肯定性」就是病人在接受这种新药治疗究竟整体会为期多久？需要多少钱？如果有一个肯定的数目，就是需要家人帮忙凑数、甚至是把自己大部分的积蓄花掉，也是可以的。但是如果不知道总数，那麽便像是一个无底深潭。

但问题就是病人不会知道这个时间是多久——莫说他自己、就算是医生也不能估计到什麽时候药物会失效。所以就是只要药物一天有效、病人便应继续「食」。

这就产生一个非常吊诡的情况——当病人找到一只可以延长他生命的药物的时候，他当然希望可以延长的时间越长越好。但同一时间他又会想到另一问题：就是这些药物那麽贵，他究竟有没有能力可以持续得到呢？如果是需要向家人借贷，那会借到何时何日呢？自己又如何偿还呢？

所以「肯定性」对病人是一个很重要的课题。

王：这真是一个困难的局面！如果去到一个「有钱可以生存、冇钱就不可以」的阶段，实在是令人非常痛心。

郑：所以有些药物就有所谓「封顶」（capping) 的安排。举例就是头十个治疗周期（ cycles) 病人是需要付款的，但是到了第十一个周期就开始「封顶」，病人就不需要再付款了。从药商的角度来说，在第十个周期之後的确是收不到钱、但是之前病人已付了一笔不菲的费用。同时如果病人能因为持续使用这只药物而生命可以延长得很久，亦为药商提供更多数据支持该药物的有效性，那就做到一个 win win situation （互惠互利）。

不过这样做亦加重了行政部门的工作量。

王：原来药物是一个如此複杂的课题！

郑：为了减轻医管局行政部门的压力，医管局便找非政府组织帮忙。例如你所属的香港防癌会就在去年推出一个「癌症药物现金退还计划」。

在这计划之下，病人在医生推荐下在医管局药房购买自费癌症药物，然後透过香港防癌会向药厂申请现金退回，减轻经济负担。

这是一个透过多方协作，製造一个病人、医生、药厂和医管局都互相便利的药物资助模式。

从病人角度来看，这能大大减低他的经济负担。

从药厂角度来看，这能鼓励更多病人使用有关药物。

从医管局角度来看，同事不用费那麽多功夫去核对资料，减少在行政上的压力。

从香港防癌会角度来看，这能够帮助到有经济困难的癌症病人，秉承其成立的宗旨。

王：这个计划实在是非常的好！能够通过医社合作、惠及我们的病人朋友。

 

第五部份——未来的挑战

王：除了新药昂贵的问题之外，长远来看香港是一个老龄化的社会，一定会令肿瘤科的工作量越来越沉重，请问有没有数字可以表达大体上的情况？

郑：大概推断如下：

如果全香港的人口每年增加1%；

由於人口老化，那麽每年全香港增加癌症新症大概是3%；

在所有新增个案中，大概会有90%的病人是到医管局寻求治疗的，所以整体来说医管局癌症病人数目升幅每年便大约是5%；

虽然病人数量只是增加5%，但是在药物治疗的需求方面便有差不多 10 至15%的升幅。第一个理由就是病人多了；第二个理由就是多了很多治疗选择，同一个病人做完一线治疗可以做二线、做完二线可以再做三线等，所以需求便大大上升；而最後就是癌症病人的寿命较以前延长很多。

王：那麽香港的医疗制度将会面对很大的压力，我们整个社会可以怎样面对？

郑：这真是一个困难的问题，需要社会各方面达成共识。一些可以思考的角度就是现时医管局的收费非常低，例如做一个化疗只需要给一个「肿瘤科诊所日间程序及治疗费用」$96。如果有一些市民的经济能力是较好的话，我们需不需要全部都收一个如此低的水平呢？

另外就是公、私营比例（或平衡）的问题：现在有九成的癌症病人都是在医管局核下的医院治疗。但是医管局聘请的肿瘤科医生人数大约和在私家界别工作的差不多。

融资亦是一个重要的课题，例如市民自费购买医疗保险。

 

第六部份——如何应用科技来提升服务质素

王：近年科技跃进，特别是在大数据和人工智能方面。请问这些可会帮助提高我们的医疗服务水平？

郑：可以的。

社会层面

从社会层面来说，政府可以通过大数据的分析知道什麽群组的人士是患上某种癌症的高危人士，继而进行普查。

个人层面

在个人层面来说，大数据和人工智能亦能够在诊断、治疗和监察方面有帮助。

诊断方面

当一个病人在检测之後发现可能患上癌症，他便被转介到肿瘤科。医生可以分析病人的病历、基因等等，为他安排适当的检测。而在分析X光、病理方面，人工智能亦非常帮到手。人始终是人，无论是多麽小心，亦难免完全不出错（例如在看极早期癌症病人的 X 光片），有了人工智能辅助，便能减少错误。

治疗方面

在治疗方面，大数据亦可以作为医生的「 decision support 」（就是帮助医生作适当决定）。

例如以前医生在设计治疗方案的时候只能够大体上考虑病人的年龄、身体状况（例如肺功能等），但现在就做得精细很多。科技令医生更有能力去预测病人最适合什麽治疗、可承受的药物剂量、推测病人的预後 （predict prognosis）。例如按病人本身的基因预测病人对某些药物的反应（比如对某一种化疗所引致 之 toxicity （毒性）之反应，又或是他在接受某种标靶治疗之後复发的可能性等。）

整体来说就是能够帮助医生为病人设计更「个人化」或更好的治疗。

监察方面

在监察方面人工智能亦是很有用的。例如电脑可以做极大量和精密的数据分析，从而可以更有效率的总结值得跟进的地方，这些都是人手不能轻易做到的。

王：现在常常谈到「视像诊症」或者是 tele-care ，请问应用在癌症範畴可以吗？

郑：我们也研究过这个课题，但是在监察癌症病人的应用方面较为困难。

第一就是癌症是一种非常严重的疾病，而且可以发展得很快，我们不能通过电视屏幕便作一个诊断。我们需要为病人安排不同的检测，这样他们便需要到医院来。

王：郑医生，今天非常感激你用了那麽多时间向我们解释，令我们获益良多。

郑：不用客气

（於2021年3月定稿）