肝癌——非手术治疗
陈林教授
香港中文大学肿瘤学系教授
访问：王荣珍女士
资料整理：陈珑医生
刘健甜先生
郑裕诚先生
简介：
病人如果患有肝癌，第一线治疗通常是手术切除，但是如果病人不适宜接受手术，那麽便可考虑其他治疗—-这包括药物治疗和近年来有颇多新发展的介入放射治疗。在这篇访问中陈林教授为我们讲述在这方面的最新发展。
第一部份 ── 手术 vs 非手术治疗
第二部份 ── 肝癌治疗方法概览
第三部份── 非手术局部治疗(non-surgery local treatment)
第四部份──系统治疗(systemic treatment)
第五部份 ── 药物治疗之展望
第六部份── 照顾者角度
第一部份 ── 手术 vs 非手术治疗
王：病人如果患有肝癌，一线治疗通常是做手术，但是如果不能进行手术的时候，那麽病人便需要考虑其他治疗，这包括药物治疗和近年来我们听得较多的介入放射治疗。今天我很高兴请到陈林医生和我们谈一谈这方面。多谢陈医生。
陈：不用客气。
王：请问在什麽情况之下肝癌病人不能接受手术而需要寻求其他治疗？
陈：如果是肝癌初期，手术切除是最好的方法。
适合接受手术切除的病人多数是只得一个肿瘤、肿瘤较为小型、没有入侵到附近的血管或没有转移到其他器官。
相反，如果病人有多过一个肿瘤、肿瘤已经较大、入侵到其他血管或转移到其他器官，病人便不能接受手术。在这些情况之下，病人可接受手术以外的治疗方法。这包括局部（local）治疗（例如经肝动脉栓塞化疗等）和系统(systemic)治疗（包括标靶治疗和免疫治疗）。
第二部份 ── 肝癌治疗方法概览
不同阶段有不同治疗方法
王：我了解到肝癌有很多不同治疗方法，对病人来说可谓花多眼乱。可不可以请你跟我们整体讲解一下。
陈：一般来说，选择治疗的方法会视乎病人的肝癌的初期、中期或是晚期。
初期
初期肝癌一定是以手术切除 （surgery) 为最佳选择。有部份病人亦可接受射频消融术 （Radio Frequency Ablation ( RFA))。
如病人肝功能较差但符合一些条件，亦可接受肝脏移植 (liver transplant) 手术。
中期
肝癌到了中期就会考虑非手术的局部治疗，包括：
- 经肝动脉栓塞化疗 （Transarterial Chemo Embolisation)(TACE)
- 选择性体内放射治疗 （Selective Internal Radiation Therapy)(SIRT)
- 体外放射治疗 （External Beam Radiation Therapy) — 包括躯体立体定位放射治疗 （Stereotactic Body Radiation Therapy)(SBRT)
- 高强度聚焦超声波治疗 （High Intensity Focused Ultrasound)(HIFU)
- 酒精注射（Percutaneous Ethanol Injection)(PEI)
按个别情况亦可同一时间（concurrent) 或之後 (sequential) 接受系统治疗（如标靶治疗、免疫治疗）。
晚期
肝癌到了晚期则主要是系统（systemic) 治疗，这包括：
- 标靶治疗（target therapy ）
- 免疫治疗 （immunotherapy)
传统的化学治疗 （chemotherapy)，因为其强烈的副作用，已较少用於治疗肝癌。
至於那一种治疗方法最适合病人，就要视乎病人的个别情况，这很多时都会由一个跨学科团队（ multi-disciplinary team） 去详细评估，而其成员包括肝内科医生（hepatologist)、外科医生(surgeon)、肿瘤科医生(oncologist) 和放射科医生(radiologist) 。
王：治疗的目的亦按不同阶段有所不同？
陈：对的。
如果是肝癌初期，用外科手术切除或射频消融术都是希望能够达到完全治愈的目的。但是如果癌症已经到了中期或晚期，治疗的目的则比较注重延长病人生命及提高生活质素。在一些疗效较佳的中期肝癌个案，病人在接受非手术治疗（例如经肝动脉栓塞化疗、标靶治疗、免疫治疗）之後肿瘤缩细了，外科医生便能替他把肿瘤切除，提高存活的机会。
第三部份── 非手术局部治疗(non-surgical local treatment)
王：上面提到肝癌有很多局部治疗的方法，其实这些都是用不同的方法或能量去杀死癌细胞，对吗？
陈：对的。
王：或者我们可以就每一种方法进一步探讨。
陈：好的。
王：第一个就是射频消融术 （Radio Frequency Ablation ( RFA)）。
陈：治疗的概念是借助电子技术进行局部加热，当温度超过摄氏60度，便可使肿瘤组织坏死。根据肿瘤大小及位置，手术可经皮穿刺或开腹进行，并同时使用超声波引导电极及监察肿瘤的消融程度。这种手术目前已被广泛应用 。对於小的肿瘤，其效果和肝切除手术相约 。
王：之後是经肝动脉栓塞化疗 （Transarterial Chemo Embolisation)(TACE)。
陈：我们可以逐个字解释：
Transarterial 就是经过动脉
Oily 就是用一种油剂
Chemo 就是化疗
Embolisation 就是栓塞
这个治疗简称 TACE。
这种治疗方法适用於肿瘤已扩散至两边肝脏但还未转移到其他器官的病人；又或是肿瘤只局限在肝的一边，但因肝功能差而不能接受手术的病人。
治疗的原理是将化疗药物作局部注射，以增加肿瘤区化疗药物的浓度去杀死肿瘤细胞。第一步是将导管从其中一边腹股沟处插入血管，所以俗称「大脾针」。而注射的化疗药，是需要和一种由罂粟花种子所提取的油剂混合。
第二步是将栓塞的药物注射入主要血管内，防止混合油剂在短时间内被冲走，药力便可较持久。
这种治疗可以帮助那些不能接受手术的病人延长生命，但亦可能有一点副作用，就是药物可能会影响到肝脏其他部份而令肝功能受损。不过整体来说这是一种好的治疗方法。
王：下一个是选择性体内放射治疗 （Selective Internal Radiation Therapy)(SIRT)。
陈：SIRT 是一种放射栓塞技术，其中的放射性微球是通过血管内导管注入到肿瘤的肝动脉。一些患有肝门静脉血栓而不能接受 TACE 的病人可以接受这项治疗。
王：之後是体外放射治疗 （External Beam Radiation Therapy) — 这包括躯体立体定位放射治疗 （Stereotactic Body Radiation Therapy)(SBRT)。请问 SBRT是什麽？
陈：这是放射治疗的一种，较传统放射治疗的準确性为高。
病人在接受放射治疗的时候，他的呼吸可以影响到治疗的精準度，而这种方法就能够克服这方面的困难。不过也不是每一位病人都适合接受这种治疗，大前提是肿瘤不能太大。近年来这技术正在不断改善中。
王：高强度聚焦超声波治疗 （High Intensity Focused Ultrasound)(HIFU) 又是什麽？
陈：此技术利用高强度聚焦超声波的组织穿透性和能量沉积性，将体外发射的超声波，聚焦到病人体内的病变组织（治疗靶点），再通过超声的机械效应、高热效应和空化效应，使病变组织的温度瞬间上升至摄氏60度以上，导致蛋白质产生变异及令组织细胞出现凝固性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。
王：酒精注射（Percutaneous Ethanol Injection)(PEI)呢？
陈：这也是局部治疗的一种。治疗原理是在超声波或电脑扫描协助下确定肿瘤位置，将95%浓度的酒精以幼针经皮肤直接注入肿瘤。超浓度的酒精会吸乾细胞的水份，杀死癌细胞。这方法适用於肿瘤小於三厘米或肿瘤数目少於三个的病人。
王：请问那些专科医生会负责施行这些非手术局部治疗 ？
陈：通常是由「影像及介入放射治疗」 （imaging and interventional radiology) 的专科医生负责，但有时按情况亦可由外科医生施行（例如射频消融术）。
第四部份──系统治疗(systemic treatment)
王：以上我们讨论的都是非手术局部治疗，但我了解如果癌细胞已经转移到其他部位或已入侵至肝门静脉，那便需要进行系统性（systemic) 治疗。这就是「内科肿瘤科」（medical oncologist），亦即是你的专科範围。 可不可以请你跟我们详细解释一下。
陈：系统性 （systemic) 治疗是指经肠胃吸收（即口服）或静脉注射，将抗癌药物带进病人的循环系统内，然後走遍全身，尽量把所有癌细胞消灭。
在肝癌治疗方面，系统治疗包括标靶治疗和免疫治疗。
标靶治疗
有别於杀伤性较大的化学治疗，标靶治疗的好处是它能有针对性地消灭癌细胞（即是靶），所以副作用较化学治疗为轻。而且很多标靶药都是口服，较静脉注射为方便。
标靶治疗的一般副作用都是较轻或者是中等强度 (mild to moderate) 及没有致命性，例如红疹(skin rash)、血压高 (hypertension) 、蛋白尿( protineuria)及疲倦等。而这些副作用都可以通过调整药物剂量、休息和随着时间而消失。
现时使用的药物包括：
Sorafenib, Lenvatinib, Regorafenib, Cabozantinib 和 Ramucriumab(经静脉注射)。
免疫治疗
跟其他肝癌治疗方法比较，免疫治疗是唯一一种不直接消灭癌细胞的疗法。它的原理是透过药物唤醒病人自身的免疫系统，由後者去消灭癌细胞。由於这种方法是借助病人自己身体内的机理去抗癌，所以较为「自然」。
而且其一般副作用都是较轻或者中等强度（mild to moderate)及没有致命性，例如是红疹(skin rash)、 肚泻 （loose stool)，而这些副作用都可以通过调整药物剂量、休息和随着时间而消失。
只有1-2% 的病人会出现罕有的自身免疫副作用 （autoimmune side effects)，例如是肠炎等。如有这些情况，病人要立即谘询医生。
至於施行方面，所有免疫治疗药物都是经静脉注射。
现时使用的药物包括：
Nivolumab, Pembrolizumab, Atezolizumab and Bevacizuma,和 Ipilumumab。
第五部份 ── 药物治疗之展望
王：十多年前好像没有太多药物治疗，现在则多了选择。请问在药物治疗方面你认为将来会怎样发展呢？
陈：以前治疗肝癌，一直是以手术切除为主流，那时在药物治疗方面亦没有什麽选择。例如在2008年，当时只得一种标靶治疗药；但到了2020年，已经有超过八种，而且在积极研发之下，相信未来会有更多选择。
以前即使是病人的肝癌已经到了晚期还是要倚赖手术或非手术局部治疗，但是现在医生团队可以更整体地研究病人是否有其他更适合的治疗方案，例如是标靶治疗或是免疫治疗。
王：在另外一些癌症（例如乳癌），病人可以在手术切除後再进行一些辅助治疗 (例如化疗)，以减低复发的机会。请问在肝癌方面有没有这个趋势？
陈：现在国际上都有这方面的研究，例如肝癌病人在手术之後再做一年免疫治疗，他的存活率是否会较好。希望在未来三至四年有初步结果。
王：请问标靶治疗和免疫治疗是不是一定需要到晚期才可以使用呢？如果它们在治疗效用方面更好的话，可不可以提早使用？
陈：由於以前主要靠手术和非手术局部治疗，所以病人通常是到晚期才接受药物治疗。
但正如我刚才所说，现时在标靶治疗和免疫治疗方面都多了选择，所以医学界正在研究可否提早一些让病人接受标靶治疗或免疫治疗；又或者是两者（即手术和非手术局部治疗+系统治疗）同时使用。病人可详细谘询医生。
王：一直以来大家都觉得肝癌是癌症中较难医好的。近年来标靶治疗和免疫治疗已经为病人带来新希望，但始终病人和照顾者都会因为存活率的数字不高而极度担心。我了解到存活率通常都是以五年为基础（5 year medium survival)，你会提醒大家应该怎样看待这些数字?
陈：这些数字是由长期统计而得出，在宏观份的析角度非常有价值。但是病人不需要完全把这些奉为金科玉律。例如有某一种药物治疗某一种癌症的五年存活率是50%，病人便不需要觉得自己会有一半机会在五年内过身。
这些数字只是一些平均的数字，例如班上有100个同学，他们的平均份是 50份。但不是每个同学都50份；可以有些是100份、有些是70份、有些是30份甚至有些是零份。存活率也是这样；病人怎会知道自己是30份那个同学抑或是100份那个同学呢？只要自己做好本份，和医生通力合作接受治疗，好好保养自己的身体，例如摄取足够营养、维持积极乐观的态度，那便可以了。其他就交给上天吧。
就以免疫治疗为例，虽然现今的成功率不是很高，但随着更多新药面世，情况会越来越乐了观。而且有病人也真的是通过免疫治疗而痊愈、逃出死门关。他们就是所谓 long term survivors。
王：我非常同意，正是「谋事在人、成事在天」。所以我们勉励所有患癌症的朋友，无论如何都要维持积极乐观的态度。
第六部份── 照顾者角度
王：如果家人患上肝癌，自己应该如何处理？肝癌有遗传因素吗？
陈：肝癌是有家族遗传因素的。如果有一位家人患上肝癌，而自己是肝炎带菌者，那麽他便一定是高危人士，需要去找专科医生作详细检查，例如做一些影像检测或抽血检验（譬如验Alpha Fetoprotein (AFP) 这类癌症指标)， 如果有事便应立即进行治疗，就算没有亦适宜持续监察。
有一些人会说很麻烦，不如等到有徵状才算。但当徵状出现的时候，病情多数已进入中期或晚期，大大降低了完全治愈的机会。
所以我常常说：「宁可虚惊一场，好过错失治癒的机会。」
王：肝癌现在有全民检测吗？
陈：到现在还没有，但是如果一个人评估过自己风险是比较高，便应按我以上所说去找医生检查。
王：在接受药物治疗的时候，可否同时接受中药治疗？
陈：并不是不可以，但病人要更小心一点。他应该告诉中医他正在进行什麽治疗，令中医可以避免一些可能带来负面效果（如令肝酵素升高）的中药。同时病人亦需要告诉主诊医生以便特别留意及监察病情。
王：肝癌病人可需要戒口？
陈：那需要看病情而定。
如果是早期和中期癌症，病人是不用太注意戒口。
但病人到了肝癌晚期时可能有肝衰竭的现象，从而导致水肿、出血和黄胆。在饮食方面，病人每天所吸取的水份便要限制在1公升以下（大概是四至六杯）。而由於水是跟着盐走，所以病人也要减低盐份的吸取。
王：非常感激你今天和我们份享了那麽多知识，令我们获益良多。
陈：不用客气。
（於2021年3月定稿）
