肝癌
资料提供/更新：张丹图医生
香港大学外科学系副教授
资料整理：何仕杨医生
林善雅女士
谢嘉欣女士
简介：
在这篇访问中张丹图医生和我们详细解释肝癌的各方各面，包括种类、徵状、检测方法，治疗方法（特别是外科手术）、治疗後的副作用和可以如何处理等。希望能够令病人和照顾者有足够的知识去和医生及其他医疗团队成员讨论，从而面对和克服疾病。
（一）有关器官
（二）肝癌在香港的病发情况
（三）病因
（四）病徵
（五）一般诊断方法
（六）治疗方法
（七）持续监察
（八）常见问题
（一）有关器官
肝脏的位置
肝脏位於身体的右上腹，在解剖学上学分为左叶、右叶和尾状叶，左叶较小而右叶则较大，右叶约占整个肝脏体积的百分之六十至七十。
医生在小孩子身上很容易摸到肝脏，但在正常的成年人身上则是摸不到的，因为它隐藏在右边及中间的肋骨下面，只有在肝脏发大时才可以摸到。肝肿瘤、脂肪肝、急性肝炎或其他疾病都会令肝脏肿大。
肝脏的功能
肝脏是人体最大的器官，也是非常重要的代谢(metabolism)器官。主要功能包括：
・製造胆汁，消化食物中的脂肪；
・具解毒功能，分解身体内的毒素和废料酒精，然後排出体外；
・生产及储存热量—-葡萄糖， 以备不时之需；及
・製造蛋白质、血凝素、抗体、胆固醇等身体必需的物质。
肝癌
当肝脏细胞出现异变及不停分裂，就会形成肝癌。
肝癌大致可分为「原发性肝癌」(Hepatocellular Carcinoma）与「转移性肝癌」（Liver Metastasis）：
・「原发性肝癌」是由肝脏细胞引发的恶性肿瘤，常见的原发性肝癌有「肝细胞癌」及「胆管细胞癌」；
・「转移性肝癌」是由其他器官的癌细胞扩散到肝脏而引致的肝癌。
（二）肝癌在香港的病发情况
世界卫生组织资料显示， 肝癌是全球第四致命的癌症。而本港肝癌亦是常见癌症的第五位，每年新症约一千七百宗。在近十年肝癌新症数字变化不大。男性的发病率较女性为高。
（三）病因
肝癌有很多成因，有些尚在研究中。而较高风险的因素有:
(1) 肝硬化
肝硬化是导致肝癌的其中一个主因。
肝硬化可以由多种不同的病毒引起。
在香港，最普遍的是乙型肝炎病毒。估计香港有大约十分之一的人口是乙型肝炎带菌者，或曾经感染过乙型肝炎。乙型肝炎可以演变成肝癌，而毋需经过肝硬化的阶段。丙型肝炎亦可引起肝硬化，不过在香港较为少见。
(2) 乙型肝炎
乙型肝炎在香港感染率大概8%，大部分患者都是在孩童时代感染的，有小部分在成年後才感染。差不多九成感染乙型肝炎的小孩都不能将病毒清除，而变成长期带菌者；但成年人感染到乙型肝炎病毒，则有差不多九成的人能够康复及在体内产生抗体。
乙型肝炎可以毫无病徵，也可以出现急性肝炎，患者会感到右上腹疼痛、噁心、食慾不振、黄疸、非常疲倦和小便变茶色等。
大部分患者都会痊癒，小部分人会出现肝衰竭而需要接受肝脏移植。小孩方面，部分会痊癒，但大部分会成为长期带菌者。百分之七十五的长期带菌者日後健康是完全无问题的， 但百分之二十五则会有慢性肝炎。他们经常感到疲倦、没精打采和偶尔出现黄疸。
长期带菌者的情况在香港普遍，这群人中有四分之一人会演变成肝硬化或因此而导致肝癌。
病变并非一朝一夕发生，而是经过一段长时间的发展：
- 感染到乙型肝炎的人约在十年後才会出现慢性肝炎；
- 慢性肝炎大概再到二十年後才会演变成肝硬化；
- 肝硬化之後约三十年才会变成肝癌。
病情的实际进展因人而异，视乎肝炎病毒的活跃程度。研究发现病毒的活跃性高时，肝细胞被破坏的速度会更快，所以病人很快便有肝硬化或慢性肝炎。
整体来看，由感染到乙型肝炎病毒至演变成肝癌约需五十至六十年的时间，若一个初生或一、二岁的小孩感染到乙型肝炎的话，他/她可能会在六十岁後出现问题，所以大部分肝癌患者都是成年人。
不过要是乙型和丙型肝炎患者有吸烟和饮酒的嗜好，这些嗜好有机会加快乙型和丙型肝炎演变成肝癌的速度，故此要避免患上肝癌就建议戒除烟酒；
（3）丙型肝炎
慢性乙型和丙型肝炎携带病毒者患肝癌的机会大约高150倍；丙型肝炎而患肝癌者於西方国家较常见；
（4）酗酒
长期饮酒过量会引起与酒精有关的肝硬化，而肝硬化可演变为肝癌。滥用酒精的乙型肝炎带病毒者患肝癌的机会比一般的带病毒者高2倍；
（5）非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 及非酒精性脂肪肝(NASH): 肥胖，糖尿病及其他代谢紊乱疾病
这些都会使到肝脏损害，从而导致肝硬化及肝癌；
（6）食物毒素
食物的毒素如黄霉亦素可诱发肝癌。黄霉素来自一种霉菌，在湿热的天气下将食物污染。本港现时食物卫生情况控制得很好，所以因黄霉毒污染而引致的肝癌病例已逐渐少见；及
（7）其他
长期受到某些环境、污染物侵害 ，例如吸入製胶厂使用到的聚氯乙烯 。
胆管炎或先天性胆总管囊肿，亦可引致胆管细胞癌。
（四）病徵
肝脏具有神奇的自我修复功能，即使只剩下一小部份能够工作，肝脏依然可以正常运作，因此肝癌早期病徵并不明显。当肿瘤逐渐增大时，病人可能有下列症状：
(1) 肝硬化导致吐血及其他现象
肝脏受到破坏後最终会演变成肝硬化。硬化的肝脏不能在短时间内清除毒素、不能製造适当的蛋白质、血凝素或血糖等；最严重的情况时，病人甚至会吐血，理由如下：
・因为当血液由肝门静脉流入肝脏时受到的阻力很大，血液不容易由小肠进入肝脏，需要找其他出路；
・结果血液经食道和胃部的血管支流进入心脏。正常人体内这些血管支流很微细，但肝硬化病人体内这些血管支流变得很粗，而且血管壁变得很薄，不能负荷大量血液；
・所以当其中一条血管支流穿破时，大量血液会积聚在胃和食道内，病人就会吐血；
（2）右上腹不适、腹痛
（3）右肩疼痛: 肝脏肿大会刺激横隔膜神经；
（4）食慾不振、体重下降、噁心和昏睡；
（5）上腹有硬块；
（6）皮肤和眼白呈微黄、皮肤痕癢: 因胆管被肿瘤阻塞，令胆汁色素在血液积聚, 引致黄疸；
（7）小便呈茶色、大便呈浅灰色；及
（8）腹部积水。
（五）一般诊断方法
高危人士及出现上述徵状的人士，应向医生求诊，定期或尽快接受检查，及早诊断和发现能提高疾病的治癒率。
肝癌相关检查包括以下各项：
(1）血液甲胎蛋白检查（AFP Alpha Feto Protein）
当肝癌细胞不断增生时，血清中的甲胎蛋白数值会相当高。甲胎蛋白是一种癌症的指标，有助诊断早期的肝癌；
（2）腹部超音波检查（ultrasound)
利用超音波来描绘肝脏的结构，以确定肿瘤的大小和位置。这项检查无痛及需时约数分钟，进行检查前四小时病人必须停止饮食；
（3）电脑扫描(CT Scan)
用电脑X光扫描对肝脏作不同角度的扫描以取得肝脏细緻的图像，可较精确地呈现肿瘤的位置及大小。病人需要饮用一种特製显影剂，整个过程需时十多分钟；
（4）磁力共振扫描(MRI)
以磁场代替X光构成身体的横切面影像，观察肝癌肿瘤位置；及
（5）活组织检查(biopsy)
当病人接受局部麻醉後，医生会用一支幼细的针经右腹皮肤抽取肝瘤少许组织作化验，来确定肿瘤细胞的类型，判别良性或恶性。此检查通常与超声波检查同时进行，以确保针刺位置準确。此检查程序会有出血的风险。
（六）治疗方法
(1) 手术切除（surgery by Liver Resection）
手术切除是很好的治疗方法，但只适用於百分之二十的病人。
这些病人的肿瘤只在肝的一边(左肝或右肝)，他们有的肝功能正常，有的稍差，但仍可应付手术。
如果肿瘤在肝的右边，病人的左肝则较大，原因是肿瘤将正常的肝脏推向左边。病人有这种情况十分普遍， 因为肝癌是没有症状的。
大部分患者在毫无徵状下继续工作，可能直至有一日不觉地摸到上腹有硬块，才去看医生，从而发现患病。故此，多数患者在发现肿瘤时，病情已到了相当後期。只要这些肝肿瘤仍然局限在肝的一边便可以切除，医生将患病的一边肝脏切除後，馀下的肝脏可以继续运作。只要肝功能正常，病人就能够生存。
现今肝癌切除手术的成绩可算相当令人满意，除了传统开放式手术, 现在也可使用微创的方式进行肝切除, 研究发现在玛丽医院接受手术腹腔镜切除的一百三十位病人中，并无死亡个案, 安全率十分高。接受手术切除的病人之五年生存率方面：
- I、II期者有百分之六十，即手术後五年仍有六成人生存；
-但III 、IV期的病人的生存率较低， III期有百分之三十;
-而IV期则只有百分之十。
现时的五年生存率已比十年前有显著的改善 (当时的五年生存率只有百分之十五)。
复发
复发可以出现在切除後剩馀下来的肝脏的切口边缘、腹腔内或距离切口较远的地方。
癌细胞有很顽强的生存能力。病人在手术後身体的抵抗力和防禦癌细胞的能力减弱，以及乙型肝炎病毒的影响，都可导致癌症复发。
如果是癌症复发，病人因应当时情况选择不同的治疗方案。
(2) 射频消融术（ablation)
射频消融术是一种较新的治疗肝脏肿瘤手术，适应症包括原发性肝癌和转移性肝癌。
治疗的概念是借助电子技术进行局部加热，使肿瘤组织坏死。根据肿瘤大小及位置，可经皮穿刺或开腹进行手术，并同时使用超声波引导电极及监视肿瘤的消融程度。这种手术目前已被广泛使用， 对於小的肿瘤效果和肝切除相约 。
若采用经皮穿刺将肿瘤消融，一般会在局部麻醉下进行手术，并可能需要静脉注射镇静药物。如肿瘤位於肝脏顶部或紧靠邻近器官，如膈肌或结肠，则需要全身麻醉剖腹进行手术。病人手术後需留院观察，医生会密切观察重要体徵及抽取血液化验肝功能。医生会给予足够的镇痛药止痛。病人手术当日即可恢复饮食。手术後一至四週，病人会接受电脑扫描评估，如仍有肿瘤残留，需重複治疗。射频消融术後出现肝脏脓肿、出血及内脏损伤等併发症的机会率约0.7%，死亡率约0.1%。
(3) 肝脏移植 （liver transplant)
肝脏移植的好处是可将肿瘤移除和带给病人一个功能好的肝脏。肝癌多见於肝硬化的病人，而不同病人的肝硬化程度亦有异。有些病人的肝功能十分差，并不能接受手术切除，甚至射频消融术或栓塞化疗亦不能进行，这类病人需要接受肝移植。
肝移植适用於肿瘤仍然属於中期的病人。
很多患者的肝肿瘤太大及多发性，都不建议接受肝移植。原因是当肿瘤经已很大，癌细胞极有可能已侵入血管，进而扩散至身体其他地方。若在这情况下进行肝移植，手术後癌细胞会迅速在新的肝脏内繁殖，引致肝癌迅速复发，因为移植手术後病人所服的抗排斥药物会令身体的免疫力和抗癌细胞的能力大大减弱，癌细胞便有机可乘。
所以，现在世界各地很多医院在选择肝脏移植的病人时，其肿瘤一定不能大过五毫米，否则复发率会相当高。
用作移植的肝脏来源有两大类：
-脑幹死亡病人捐出的：在本港，脑幹死亡病者捐出器官是合法的，亦进行了很多年。现在，大概有三分之一的肝移植是由脑幹死亡病人捐出的。本港脑幹死亡病人捐出器官作移植的数目很低：一年裏每一百万人只有零点六人；欧洲则每一百万人有二十四至二十六人；及
-活体肝脏移植：这即是由亲人捐出肝脏。他们的血型要吻合，身体要完全健康。 捐赠者捐出肝脏的左叶―约占整个肝脏总体积的百分之三十。这情况多用於由成人捐给小孩，而捐赠者的右肝会继续生长至百分之一百。这是经常采用的方法并已成为一种常规的手术。
(4) 经肝动脉栓塞化疗 (Transarterial Oily Chemo Embolisation)(TACE)
经肝动脉栓塞化疗适用於肿瘤已扩散至两边肝脏但还未转移到其他器官的病人；又或肿瘤只局限在肝的一边(左肝或右肝)，但因肝功能差而不能接受手术的病人。
治疗的原理是利用局部注射化疗药物（cisplatin+lipiodol or eluting beads），增加肿瘤区化疗药物的浓度，杀死肿瘤细胞，降低化疗药物的副作用；同时用Gelfoam（一种海绵），施行血管栓塞，切断肿瘤营养和氧的供应，使肿瘤坏死，从而抑制肿瘤的生长。
肝动脉栓塞化疗法是将导管从其中一边腹股沟处插入血管（俗称大髀针），然後沿著大动脉直达肝动脉。导管放得愈深入肝动脉愈好，这样，注射药物时可以减少对正常细胞的影响。导管位置固定後，医生便开始注射药物。
药物是一种由罂粟花种子提取的油剂与化疗药物混合而成的。注射後，药物会聚积在动脉支流内，使供应营养给肿瘤的血管闭塞，令肿瘤死亡。一般情况下水与油是不可能混和一起的，但此种油剂与化学药物能维持混合状态达四小时之久，亦由於这个特性，药物才得以直达肿瘤。另一方面，由於肿瘤构造特别，大部分的油剂选择性地进入肿瘤，其馀小部分进入正常细胞的油剂亦可在短时间内被清除。
治疗的第二部分是将栓塞的药物注射入主要血管内，将供应肿瘤的血流减至最少，及防止混合油剂在短时间内被冲走，药力也可持久些。
肝肿瘤经过几次的注射已逐渐缩细，治疗每隔二至三个月进行一次，期间可让肝脏的正常细胞有机会复原。治疗的次数取决於肿瘤对药物的反应和副作用的严重性。
整体而言，肿瘤体积缩小的机会为50%。如肿瘤太大或者属於多发性，疗效会较低。
这种治疗可帮助那些不能接受手术的病人延长生命，间中有病人接受此治疗将肿瘤缩小後，再接受手术切除；亦有些肝功能差的病人在肿瘤缩小後，最後可以接受肝脏移植而痊癒。
(5) 高强度聚焦超声治疗（High Intensity Focused Ultrasound）(HIFU)
高强度聚焦超声是一种治疗无法用手术切除肝癌的较新方法。
此技术利用高强度聚焦超声波的组织穿透性和能量沉积性，可将体外发射的超声波，聚焦到病人体内的病变组织（治疗靶点），再通过超声的机械效应、高热效应和空化效应，使病变组织的温度瞬间上升至摄氏60度以上，导致蛋白质产生变异及令组织细胞出现凝固性坏死，从而达到治疗肿瘤的目的。高强度聚焦超声的完全消融率约70%，而复发率约30%。
高强度聚焦超声治疗的优点包括：
・完全由体外操作，不存在因进行穿刺引导而导致併发症，如内出血和肿瘤细胞扩散等风险;
・由於超声波聚焦在治疗靶点的精确度极高，故此对周边器官或重要组织造成损害的风险较低；
・由於超声波在所穿过的非治疗部位时，其能量不足以对组织造成损伤，故不会出现普通电疗的副作用；
・可以治疗不能以现有热能消融法处理的大体积肿瘤。
这种治疗的併发症发生率大约10%，包括皮肤损伤，大部分是轻微的，但亦有可能出现严重皮肤的损伤。其他有可能但比较罕见的併发症包括肝脓肿、肝衰竭、胆管和附近器官创伤。死亡率低於0.5%；肿瘤残留率大概30%。
(6) 躯体立体定位放射治疗 (Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT))
躯体立体定位放射治疗是一项新兴的技术，目前被使用在临床上无法动手术的肝癌病人。
传统的放射线治疗是每日给予低剂量，减少肿瘤周围正常组织的伤害，现今科技日新月异，强度调控放射线治疗（Intensity Modulated Radiation Therapy）可根据肿瘤不规则的形状、厚、薄而给予不同的强度。躯体定位放射线治疗（SBRT）即是以这样的技术，每次给予高剂量来达到杀死肿瘤的目的。
传统的放射治疗大多为3-6个角度治疗，但躯体定位放射线治疗（SBRT）是利用弧形多角度照野，可能高达好几百个角度，这样照射的好处是肿瘤的剂量相当高，而週边组织的剂量极低。治疗前会依病患的身形订製模具及电脑断层或核磁共振或正子摄影来确定肿瘤的位置，每次治疗前会再以影像导航来做最精準的定位，於精準的定位条件下给予单次高剂量。这样的治疗方式比起传统放射线治疗所带来的生物效益更高：依据医生的经验，剂量适当的给予达到毒性最小与效果最好。
不过也不是每位患者都适合作立体定位放射线治疗（SBRT），前提是肿瘤不能太大，应在3-4公分以下，且无法动手术的病人，故需临床医生的评估。
虽然立体定位放射线治疗（SBRT）病人的耐受力较高且大都属低级的毒性，但因立体定位放射线治疗（SBRT）与传统放射线治疗上有很大的不同，因此更需要护理人员面对面的评估及充分的解释，在治疗前先向病人或家属告知準备事项及作用、副作用，替病人进行护理评估并持续观察病患的状况，以适时给予病人协助及减轻病人的焦虑。
（7）酒精注射
治疗原理是在超声波或电脑扫描协助下确定肿瘤位置，将95%浓度的酒精以幼针经皮肤直接注入肿瘤，超浓度的酒精会吸乾细胞的水份，杀死癌细胞。
适合患者: 适用於肿瘤小於3厘米或肿瘤数目少於3个的病人。由於注射只能令肿瘤的中间部分枯死，而肿瘤周围的组织却仍然生存和不断增生，所以病人需要接受多次的注射以确保杀死癌细胞。
(8) 选择性体内放射疗法(Selective Internal Radiotherapy Therapy (SIRT))
SIRT 是一种无线电栓塞技术，其中的放射性微球是通过血管内导管注入到肿瘤的肝动脉。这些微球有钇-90标记，它能够发射短距离辐射。SIRT令高辐射剂量照射在肿瘤上而不过度损害正常肝功能。不同的研究显示，晚期肝癌病患者接受 SIRT 治疗， 有20-89%反应率。
SIRT 可用於不适合接受手术或作局部消融治疗的病人；一些患有门静脉血栓并不能接受TACE的病人，一般都较能接受此疗法(SIRT)。 TACE 及SIRT的回顾性比较显示两者有著相似功效。
对於个别肝功能差及有腹水的患者均不适宜接受选择性体内放射(SIRT)。
治疗前必须透过肝血管造影及Technetium MMA扫瞄作评估，以预计微球在肺部、肝部及胃肠道的摄取量。将SIR 微球输入胃肠道或胰脏会导致腹部剧痛、急性胰脏炎、胆囊炎及消化性溃痬。 过度分流至肺部可能会导致放射性肺炎。过多辐射到正常肝实质有可能会导致放射性肝炎。
(9) 标靶疗法（Target Therapy）
传统化疗对肝癌的疗效并不显著。但在2007年，美国FDA 批准了索拉非尼 (Sorafenib) 用於治疗无法手术切除的肝癌。Sorafenib是一种激酶类的标靶药，能有效阻断癌细胞内化学信号的传递及血管的形成。根据一项国际多中心临床对照研究显示，服用Sorafenib的病人其生存期明显比服用安慰剂的病人优胜(前者中位数为10.7个月，後者为7.9个月)。
在2016和17年, regorafenib 和 Lenvatinib这两种标靶药分别面世, 提供多个治疗选项用於治疗肝癌。
(10) 免疫治疗（ Immunotherapy)
免疫治疗的目标是令人体的免疫系统能重新识别癌细胞，并更有效率地攻击它们、刺激人自身的免疫系统，令它更加努力地攻击癌细胞。
2020年美国FDA 批准了多种免疫製剂用於治疗肝癌包括PD-1以及CDLA-4( Nivolumab, Pembrolizumab, Ipilimumab和Ztezolizumab)免疫抑制剂，从多方面打击肝癌细胞。
（七）持续监察
曾经患过肝炎或是肝炎带菌者，怎样可以避免肝癌的发生呢？
首先，患者要戒除烟酒和有足够的休息，每六至九个月接受定期的超音波检查和血液中的甲胎蛋白测试，以及早察觉I或II期的肿瘤。超音波和血液检查一定要同时进行、互相配合，这普查方法可有效地测定百分之九十五的肿瘤。但有些病人经过一段时期的检查，因没有发现病变而掉以轻心，不再继续覆诊，直至两三年後有病徵出现才去看医生，这时病情可能已比较严重。
（八）常见问题
问: 请问如何预防肝癌？
答：以下方法可有效帮助大家预防肝癌：
・切勿吸烟；
・节制饮酒；
・作息定时，均衡饮食、多吃蔬菜水果；
・避免感染乙型肝炎: 若家中成员患有乙型肝炎，其他成员应及早接受血液检查，以确定是否已感染肝炎病毒或身体接触病毒後是否已产生抗体。若未受感染者应接受乙型肝炎免疫注射，疫苗须在6个月内进行3次注射；
・使用安全套，勿共用针筒: 本港的人口中大约有8-10%和0.5%分别为乙型和丙型肝炎带病毒者。乙型和丙型肝炎都可以透过人的体液传染，因此不安全的性行为或共用针筒都可以传播乙型和丙型肝炎。
・妥善贮存食物，慎防进食发霉或变坏的食物: 某些食物如贮存在湿热环境中的花生、穀类和粟米等会容易发霉而产生黄曲霉毒素，而黄曲霉毒素可增加患上肝癌的机会。这些食物应贮存在凉快及乾爽的地方以防发霉；
・乙型肝炎带病毒者，请谨记定期跟进，有助及早察觉是否患病。
（於2020年12月定稿）