胰脏癌

 

资料提供/更新：陈林教授
                          香港中文大学肿瘤学系教授

 

资料整理：陈珑医生
                  罗彦康先生
                  林善雅女士

 

 

简介：

在这篇文章中陈林教授和我们详细解释胰脏癌的各方各面，包括徵状、检测方法，治疗方法、治疗後的副作用和可以如何处理等。希望能够令病人和照顾者有足够的知识去和医生及其他医疗团队成员讨论，从而面对和克服疾病。

（一）有关器官/系统及分类
（二）胰脏癌在香港的病发情况
（三）病因
（四）病徵
（五）一般诊断方法
（六）治疗方法
（七）治疗前的準备
（八）治疗引起的副作用及应对方法
（九）治疗後的持续监察及复发之处理
（十）常见问题
（十一）照顾者须知

 

（一）有关器官/系统及分类

胰脏是一个位於腹腔深处的腺体，位置在胃及背脊中间，连接十二指肠。

胰脏有两大功能：

第一就是消化系统功能(digestive function)——

当我们吃了肥腻的东西（即是脂肪），是需要胰脏分泌酵素（ enzymes) 令到肥腻的东西能够「黏，」在一起，身体才能够吸收，否则会所有脂肪都被排泄出来。如果这个功能被损害，那麽在病人排出来的粪便上便有一层油脂浮面，这就是因为脂肪不能被身体吸收。

虽然大家通常都说怕肥不喜欢脂肪，但事实上我们身体是需要脂肪来正常运作的。

如果是这种胰脏癌的话我们又称它为腺体胰脏癌（adenocarcinoma)

第二就是内分泌系统功能（endocrine function)——

胰脏是负责分泌荷尔蒙(hormone)的，而这个荷尔蒙就是胰岛素（insulin)。当我们进食後，血液中的糖分水平会升高，我们便需要胰岛素去将它降低，否则便会有不良後果—就是糖尿病(diabetes)。

如果我们看一看胰脏器官的图，就会发现胰脏上面是有一个一个小岛似的。胰岛素就是由这些小岛分泌出来的。如果是这些小岛有癌细胞，那麽就会出现荷尔蒙分泌胰脏癌。

胰脏藏於腹腔深处，在胃部与大小肠等器官後面，胰脏癌是入侵性强的癌症，由於在胰脏的恶性肿瘤生长缓慢，位置隐蔽，初期病徵并不明显，即使定期每年接受身体检查的病人，也很难从一般检验中测试出患上胰脏癌，因此不少病人到了癌症晚期才察觉患病，因而耽误治疗，影响生存率。即使可以进行手术切除，病人的存活时间较其他癌病患者为短。

 

（二）胰脏癌在香港的病发情况

胰脏癌(Pancreatic Cancer)是本港第五大癌症杀手，每年有近五百人死於此症，发病年龄约在七十岁左右，男女性患上此病的机会大致相同。

（三）病因

大多数的胰脏癌发生在年龄65岁以上的人士，其他风险因素包括：

・性别：男性比女性有更高风险

・年龄：大多数的胰脏癌发生在年龄65岁以上的人士

・抽烟：吸烟者比不吸烟者患上胰脏癌的机会高出大概2至3倍

・糖代谢异常：糖尿病可以增加患上胰脏癌的风险

・超重：超重的人有较大风险

・饮食：长期过量进食动物脂肪和少吃蔬菜和水果会较易患上胰脏癌 。但这只是一个「风险因素 (risk factor)」而不是一个绝对的「成因」，换句话说两者并没有一个必然的关係。

・喝酒：如果一个人有胆管结石又或是喝很多酒，可能会令自己较容易患上胰脏炎，而增加患胰脏癌的机会。

・化学品：长期接触杀蟲剂後、石油或染料

・感染幽门螺旋桿菌：患上胰脏癌的机会比非患者高出2倍

・遗传性胰脏炎：遗传性慢性胰脏炎会增加胰脏癌的机会，但非常罕见。大概有5至10%的病人会有胰脏癌的家族历史。其馀90至95%的病人是没有任何家族历史。

・慢性胰脏炎：常与胰脏癌一同发现，但并不一定是导致胰脏癌的原因

・胰脏癌的成因仍未完全明瞭，有可能是胰脏的细胞变异增生。大部份的胰脏癌指的是来自胰管上皮细胞的腺癌。

 

（四）病徵

整体来说胰脏癌这种癌症的病徵并不明显，很多时不幸的是直到肿瘤变大甚至扩散才被发现。例如扩散到淋巴、腹膜等。

以下是可能是患上胰脏癌的病徵：

・上腹部出现与饮食无关的持续疼痛, 并会反射至背部 （retroperitoneal pain)

・食慾不振、噁心、呕吐、消化不良、腹胀等肠胃障碍现象

・出现黄疸、皮肤搔癢、大便呈陶土色

・体重短时间内锐减

・上腹部出现固定、坚硬的肿块

・腹水

（五）一般诊断方法

医生听取病人病历後，如怀疑病人患上胰脏癌，医生会安排进行以下检查，以探测癌肿的位置及大小。

• 超声波检查
• 腹部电脑扫描
• 磁力共振检查
• 内视镜逆行胆胰管造影术， 并抽取活组织化验
• 经皮肝胆道造影
• 活组织检查: 医生选择进行细针穿刺(FNA)程序时，以一枚细针穿过皮肤，利用超声波或电脑扫描引导针头的位置，针头到达到肿瘤的範围便吸取细胞样本，样本组织在处理後利用显微镜作出明确诊断。

如确诊胰脏癌後，医生亦可能安排其他检查，以知有否扩散的情况。检查可包括腹腔内视镜、肺X光、骨扫描、正电子扫描、抽血验CA19-9等。

胰脏癌分期和目的

治疗癌症采用的TNM分期方法，是按发病情况，包括肿瘤（T）、淋巴结（N）以及转移（M）的详细资料，划分为不同期数。这种分期方法，可让医生在决定治疗方案时作参考，亦可提供比较準确的数据供医学研究之用。

第一、二期为初期，五年存活率大概是30% ；第三期是局部侵入(locally advanced），中位存活是12至18个月；第四期则为晚期及已扩散到其他器官， 中位存活是10至12个月。

（六）治疗方法

治疗胰脏癌要视乎癌症的阶段、病人的年龄、整体健康和个人取向。最重要的治疗目标是完全消除肿瘤，但当这是不可能时，重点便放在儘量减慢肿瘤的生长或避免造成更大的伤害。所以一些情况下，舒缓性治疗对个别病人是最适合的。

手术治疗

目前，根本地消除胰脏癌的主要方法是用手术完全取出肿瘤，但并不是所有病人都适合，尤其是在癌细胞已扩散到胰脏癌以外的器官与及广泛影响淋巴结和主要血管的情况下。

胰十二指肠切除术(Whipple's operation): 这是最常用的手术模式，包括切除肿瘤相关的胰脏、十二指肠、胆囊，甚至部分胃部等。

如胰脏癌出现在胰脏的体部或尾部，而发现时已到晚期，需要进行胰体胰尾切除术或胰全切除等。

非手术治疗

通常有两个情况是不能做手术的：

第一就是癌细胞扩散到其他器官(metastasis)；

第二就是局部侵入（locally advanced)，例如侵食血管。

在这些情况之下，我们会用药物治疗-—这主要是化疗，有时亦以局部治疗辅助，即是电疗。

放射治疗

放射治疗利用高能量辐射破坏癌细胞，病人可以在癌症手术之後接受放射治疗。当病人的癌症不适合作手术治疗，医生可推荐同步进行放射治疗及化学治疗。

化学治疗

化疗就是利用药物来杀死癌细胞，通常是由静脉注射或口服。这些药物进入血液，针对较大範围的瘤肿。虽然单靠化疗不能完全消除癌细胞，但它能缓解症状及改善生活质素。同时，化疗也可以作为辅助治疗，在手术取出胰脏肿瘤後采用。

胰脏癌有两大类别——第一类是有关消化系统或是腺体的；而第二类就是有关内分泌的。在药物治疗方面，用的药物是不同的。

在腺体胰脏癌方面，我们现在用的药物主要是 Gemcitabin, Nab-Paclitaxel, FOLFIRINOX, S1, nano-liposomal irinotecan ；而在内分泌胰脏癌方面，我们现在主要用的药物是 Sunitinib, Everolimus, Octreotide, Lancreotide。

标靶治疗

所谓「标靶疗法」是针对癌细胞之所以突变、增殖、或扩散的机制，透过分子生物技术直接阻断肿瘤细胞生长与修复的能力，如同导弹直接命中目标。在胰脏癌治疗上多与化疗一同使用。

如果通过检测，我们知道病人有一种基因变异，就是B R C A，那麽就可以用标靶治疗，用的标靶药是一种名叫PARP抑制剂(PARP Inhibitor)。在所有胰脏癌病人中，大概有3或4%能够受惠。

其实这种治疗方法是先是在乳癌中应用的，但後来发现原来对於治疗极少部份的胰脏癌病人也有功效。

免疫治疗

胰脏癌亦有免疫治疗，——大概在所有病人中有2或3%可以受惠。这些病人有一种名叫MMR缺失或MSI high 的情况，可以打PDI, 俗称「免疫针」。

最新的发展就是医生可以从病人身体拿出组织做一个名叫NGS( Next Generation Sequencing) 的基因测试，如果找到一些极罕有的基因变异，就可以用免疫治疗去医治。这称为「Drugable Mutation」。

纾缓治疗

如果癌症已广泛蔓延，首要目标是减轻症状，保持病人的生活质素。

• 分流手术：如果肿瘤阻塞胆管，医生可以在胆管内放置一个不銹钢或塑胶管支架，以维持管道畅通。如肠道阻塞，或需进行引流手术。
• 疼痛治理：尤其是在疾病的後期，当肿瘤压著周围神经可引起剧烈疼痛，这时吗啡可能会特别有用。但当药物都不足够，医生可能会与病人讨论其他的选择，例如以药物阻止神经传递疼痛信号，或对神经注射酒精切断疼痛感觉神经。

 

（七）治疗前的準备

在治疗之前病人可以在身、心方面作好準备。

在前者可以多吃一些有营养的食物作为储备和尽量争取睡眠和休息。如果能够做一些合适的运动更有帮助。

在後者则尽量调节自己的心理状态，在这个过程中，家人和朋友的支援至为宝贵。

（八）治疗引起的副作用及应对方法

手术切除

胰十二指肠切除术(Whipple's operation)切除的範围可以包括切除肿瘤相关的胰脏、十二指肠、胆囊，甚至部分胃部等。这是消化外科手术裏面一个最複杂的手术，所以其併发症的机会也相对高，包括：

• 麻醉风险和术後出血；
• 胃滞留或胃肠蠕动，导致肠道阻塞；
• 胰液渗漏；
• 腹内感染；
• 胆汁渗漏；
• 伤口感染；及
• 糖尿病或胰岛素不足等。

电疗

电疗是局部性的治疗，所以副作用基本上都是与接受到电疗的器官有关，如胃、肠、肝等。故此，常见的副作用包括噁心、呕吐，肚泻、肝酵素上升等。大部份副作用都是短期的，在接受治疗後一两星期会慢慢减退。

化疗

现在整体来说现在化疗带来的副作用并不是太厉害，比如Gemcitabin 会带来一些红疹或是便秘的问题，但脱髮的问题已不是太严重。如果要再加一只药例如 FOLFIRINOX， 那副作用就会多一点。不过整体来说，医生会考虑病人的年龄、身体状况而按他的承受能力来给予适当的药物，因为生活质素（quality of life）也极为重要。

标靶治疗

标靶治疗如PARPi所带来的副作用亦不是太厉害，什至会比化疗更少。普遍而言，会带来疲倦，噁心，呕吐及贫血的问题。若果副作用太多，亦可以告诉医生。医生会指导病人先暂停治疗，待副作用过後医生才会处方一个较低剂量继续治疗。

免疫治疗

免疗治疗与化疗的副作用是非常不同的。普遍而言都是不太厉害，但严重的时候亦可以导致死亡。免疗治疗副作用的产生源於激活自身免疫系统，免疫系统可以攻击癌细胞，但同时亦有机会攻击自身细胞，所以它的副作用是可以影响身体的任何一部份。免疫治疗的副作用是有时间性的。刚开始接受免疫治疗的时候可能会出现一些皮肤上（如红疹）或肠胃上（如肚泻）的问题。在接受免疫治疗约数个月後，则可能会影响神经系统（如週边神经发炎），呼吸系统（如肺炎）及荷尔蒙失谓（如甲状腺低下）等。若情况不严重，医生可以处方些辅助治疗药物以控制症状，如润肤膏，止泻药，甲状腺素补充剂等。但若副作用十分严重，则要接受类固醇治疗以降低发炎情况。

（九）治疗後的持续监察及复发之处理

病人接受手术前後和康复期间，需要注意的事项很多，多一分认识和了解，有助患者积极面对疾病。
例如手术併发症：包括出血、感染、血糖不稳定。
其他常见的併发症有：

・黄疸

・痛: 当肿瘤扩大压迫神经, 腹痛会加剧

・严重体重下降, 进食情况差的病人可能需要鼻胃管餵饲或静脉输入营养补充品

病人要定期覆诊：医生会安排病人定时覆诊，监察病情及复发徵状，若发现有任何新的症状，病人必须尽快通知医生，进行治疗及其他症状的护理, 如维持营养、止痛等。

（十）常见问题

问：如果病人想去看多一个医生或是寻找第二专业意见（seek second opinion)，但又怕害怕得罪主诊医生，他应该怎样做呢？

答：由於癌症是一种非常严重的疾病，所以病人想去谘询多过一个医生是没有问题的，甚至可以坦诚的和医生讨论，越全面的资料越能帮助病人去面对自己的处境。最重要的是不要给主诊医生一个你不信任他或是挑战他的感觉。

问：可否在看西医的时候亦看中医？

答：如果病人看中医的话，最好告诉主诊医生，因为有些中药会对病人身体有一些影响，例如肝功能等。如果告诉医生，他可以密切留意。

问：是不是越贵或越新的药越好？

答：医生使用某些药物是因为有数据證实它有治疗效用。如果有一只新药面世而有很多医生都采用，那应该是因为它非常有效或者是副作用相对温和。有些新药虽然很贵，但在这两方面均没优势。所以最重要是谘询医生。

问：病人可能听说胰十二指肠切除术是一个很大的手术而不敢接受。在这种情况之下作为照顾者应该劝他去接受或是尊重他的意愿？

答：照顾者和病人应该详细的向医生了解情况。虽然这的确是一个很大的手术，但如果能够治愈疾病或是合理的延长生命，那麽是不是非常值得呢？重要的是病人在决定之前，一定要掌握足够治疗，否则日後後悔便是最难受的了。

 

（十一）给照顾者的话

患上癌症的确会为病人带来很大的衝击，很多时晴天霹雳不能冷静的思考。作为病人亦好、照顾者亦好，不需强迫自己立刻去面对（或是作决定），应该给自己空间去沉淀。一般人在一段日子之後，都能冷静下来面对处境。

每个病人面对疾病的态度会因自己的际遇或人生观有所不同。照顾者应该尊重他的想法。但同时亦要密切注意他的情况——如果病人的反应和他平时处事的态度很不同——例如是他从来是一个很健谈的人但忽然间变得极度沉默—-那照顾者便要观察他可有抑鬱。在这种情况之下，除了寻求主诊医生的帮助之外，亦可能需要其他专业人士（例如心理专家）的支援。

面对困境不同的病人会有不同的忧虑，他们亦未必肯坦诚的告诉家人，又或者是他自己也是极度困惑。作为照顾者应该尽量陪伴并和他倾谈，了解他心底的焦虑和意愿。例如有些老人家一开始说不想医治，但在探索之下却原来这不是真的，只不过是因为他担心会为家人带来沉重经济压力才如此说罢了。当他了解原来费用都可以接受，他便改变主意。所以作为照顾者应该冷静和有耐性的了解病人深层次的想法和恐惧（Internal fear）。

（於2021年12月定稿）