鼻咽癌康復者如何處理牙齒方面的問題
鮑浩能醫生
香港大學牙醫學院副教授
修復齒科專科醫生
訪問：王榮珍女士
簡介：
不同癌症病人/康復者在牙齒護理方面會遇見不同問題，在香港一種常見的癌症是鼻咽癌，在這篇訪問中鮑浩能醫生會和我們詳細探討一下鼻咽癌病人/康復者可以怎樣照顧自己的牙齒。
第一部份——鼻咽癌
第二部份——鼻咽癌治療帶來口腔和牙齒方面的問題
第三部份——如何處理
第四部份——食物的選擇
第五部份——清潔牙齒用具的選擇
第六部份——心理角度
第七部份——尋找支援
第一部份——鼻咽癌
王：不同癌症病人/康復者在牙齒護理方面會遇見不同問題。
在香港一種常見的癌症是鼻咽癌，今天我很榮幸邀請到鮑浩能醫生和我們談一談鼻咽癌病人/康復者可以如何照顧自己的牙齒。
鮑醫生非常感激你接受我訪問。
鮑：不要客氣。
王：首先我們從基礎談起，可否談一談頭頸癌—特別是鼻咽癌。
鮑：頭頸癌包括口腔癌、喉癌、 唾液腺癌（俗稱口水腺癌）、 甲狀腺癌、鼻竇癌等。而其中鼻咽癌是香港最常見的一種頭頸癌。
鼻咽癌是一種惡性腫瘤，位於頭部的中心，鼻腔後面腦部下面的鼻咽部份。
鼻咽癌在外國較為少見，發病率10萬人都沒有一個，但是在某些地方特別是中國南方就多很多， 每10萬人中就有差不多20個，雖然多年來新症確診數字一直減少，但根據香港衛生防護中心的資料，2020年香港依然有740個鼻咽癌新症。
王：什麼人會是高危一族？
鮑：鼻咽癌跟其他頭頸癌不同，其他頭頸癌通常是發生在六、七十歲以上的長者，但鼻咽癌最高的發病率是40歲到50歲，同時男女比例不一樣，——男性的發病率是女性的二至三倍。在香港男性常見癌症排行第八，在女性方面則排行第17。
王：鼻咽癌有什麼成因？
鮑：鼻咽癌主要成因有三個：
- 遺傳因素；
- EB病毒感染；
- 飲食: 高鹽醃製食品，例如鹹魚。
王：那鼻咽癌有什麼病徵？
鮑：鼻咽癌的主要臨床特徵有:
- 頸部腫塊；
- 流鼻血；
- 鼻塞；
- 耳塞；
- 耳鳴；
- 頭痛；
- 面癱；
- 複視；
- 聲音嘶啞；及
- 吞嚥困難、食慾不振、 體重下降等等。
第二部份——鼻咽癌治療帶來口腔和牙齒方面的問題
王：請問鼻咽癌治療有什麼不同方法？而每種方法又會為病人和康復者帶來什麼牙齒和口腔方面的問題？
鮑：首先解釋一下鼻咽癌的治療方法。
王：你剛才解釋的是「整副牙齒」的結構，可不可以解釋「一隻」牙齒的結構？
因為鼻咽癌本身對輻射非常敏感，所以傳統醫療方法主要是放射治療（俗稱電療），通常是一個星期電5天、每次20~30分鐘；4至6個星期完成整個療程。
放射治療鼻咽癌的 5 年存活率： 初期(1-2期) 療效很高：有 80-90％； 而末期(3-4期)則只有40-60％。
所以末期的鼻咽癌病人通常會接受電療加以化療提高成功率。至於手術治療，因為鼻咽的位置很難進入，所以主要是在復發之後才建議手術治療。
至於其他治療方法例如標靶治療、免疫治療等都在試驗階段，主要是針對化療和電療沒有效用的病人。
電療
王：我了解電療會為病人帶來口腔和牙齒方面的後遺症。
鮑：電療初期主要會有以下副作用：
- 噁心；
- 口乾；
- 味覺改變；
- 食慾不振等。
後期則會出現：
- 口腔潰瘍；
- 皮膚變黑；
- 喉嚨痛；
- 脫髮；及
- 部分聽力損失。
王：在口腔和牙齒方面如何？
鮑：鼻咽癌的口腔後遺症很多，因為傳統電療一定會覆蓋整個頭部包括口腔、頸部和唾液腺。
我們正常人的口水分泌非常有用，但在電療完之後病人的唾液腺就會被永久破壞，所以大多數的病人都會有以下問題：
- 口乾；
- 牙齒敏感；
- 嚴重蛀牙；
- 粘膜炎；
- 口腔感染；
- 口氣；
- 將不開口腔（俗稱「擘唔大個口」）；
- 咀嚼及吞嚥困難；及
- 味覺改變等。
另外電療過的病人，掉牙之後傷口會較難愈合（埋口），有少部份病人還會有牙床骨枯死情況，所以傳統電療真是有很多副作用。
王：近年來是否有改善？
鮑：是的。
現在我們有新一代的電療名叫「強度調控放療」（IMRT），可以將劑量集中於腫瘤，減低對正常組織的輻射影響，從而減低對口腔及唾液腺的破壞。我在2007的博士論文就是討論這一個課題，當時和瑪麗醫院臨床腫瘤科鄺麗雲教授跟蹤了一批病人，比較傳統和新的電療方法，發現新的方法可以減少對唾液腺的破壞、口乾及對患者生活質素的影響。
王：請問其他頭頸癌（例如舌癌、口水腺癌）病人遇見的問題是否大致相同？
鮑：如果病人需要接受電療，副作用和鼻咽癌大致相同。
不過很多頭頸癌例如口腔癌、舌癌可以手術切除，而術後副作用則視乎腫瘤的種類、大小、位置和有沒有擴散。
如果口腔癌病人的癌細胞組織是於上顎或者鼻竇位置，切除之後上顎可能有一個洞，進食時食物（特別是流質食物）容易走入進鼻腔。
有些舌癌病人，手術切除後沒有了大半條舌頭，舌頭的活動能力很低，進食和吞嚥時都有困難。
還有些下颚有癌的病人，他們在手術後可能張不開口腔，下颚亦可能移位，令到牙齒不能返回正常位置、導致進食困難。
第三部份——如何處理
王：那麼可以如何處理呢？
鮑：
口乾
口乾方面主要多喝水，平日出街適宜拿一樽水，久不久濕潤一下口腔，
不過如果臨睡前喝太多水，又會晚上頻密地需要去洗手間，這會影響睡眠質素。坊間有一些口水代替品，有點像漱口水或啫喱，專門給有口乾的病人使用，令他們的口腔比較濕潤、不需要整天喝水。
牙齒敏感
最重要是不要吃刺激的食物，例如太凍或太熱的食物，亦可使用防敏感牙膏。
蛀牙
一定要保持牙齒清潔，注意飲食，和使用有氟素（fluoride）的牙膏刷牙。
預防非常重要，雖然輕微的蛀牙可以修補，但是如果控制不到蛀牙的風險，修補完後牙齒一樣會「翻蛀」，到時可能需要杜牙根或者脫掉牙齒。
脫牙之後亦有可能傷口不埋口，也有機會引致牙床骨壞死。所以要保持牙齒健康、減低需要剝牙的風險。
王：剛才你提到「杜牙根」，其實這是什麼意思？
鮑：「杜牙根」是治療嚴重蛀牙或牙根受細菌感染的手術，當蛀牙的感染深入牙髓，以致牙齒內的神經發炎，便需要以根管治療(杜牙根)手術徹底清除感染的部分。
王：這些病人可不可以佩戴假牙？
鮑：先前提過有些病人需要接受手術切除，這些病人在腫瘤切除之後，傳統口腔修復科牙醫會做一個活動的假牙托去修復口腔部分功能。
現在手術發展成熟，我們會聯同外科醫生一起做口腔颚骨重建手術，即是先從小腿拿一段小腿骨連同肌肉及血管，跟着便接駁到口腔缺損的位置，再植牙，最後鑲上固定牙橋。
王：請問什麼是「植牙」及「牙橋」？
鮑：「植牙」，是現時比較流行的鑲牙方法，植牙是鈦合金做的螺絲，用手術放入有缺牙的牙床骨裡面，做成人工牙根，用以支持假牙。例如缺失了三隻牙，可能只需要頭尾植入兩支植牙，上面做一條橋，修復三隻牙，所以叫做「牙橋」。
口氣方面
王：聽說有些病人會有很嚴重的口氣問題，這很影響他與親密的人相處。
鮑：因為他們口水分泌少，細菌滋生又較多，所以有嚴重的口氣，需要喝多些水及保持口腔衛生。
王：一般來說，這些問題會隨着歲月減退，抑或是越來越嚴重？
鮑：有些電療及化療的副作用(例如口腔潰瘍，脫髮，皮膚變黑，味覺受影響等）會隨著時間減退。但其他問題例如口乾、聽力損失卻不會怎樣復原，所以康復者需要要長期帶助聽器。
另外有些副作用例如張不大口，如果不勤力做「牙較」運動，可能就會越來越差（即是口腔越來越小）。
王：康復者是否需要非常頻密的看牙醫？餘生都需要？
鮑：是的，因為剛才說過頭頸癌的病人口腔疾病風險較高（特別是蛀牙），所以病人最好每三個月或最遲半年都要找牙醫覆診。
第四部份——食物的選擇
王：請問病人應該吃一些什麼食物？又應該避免吃一些什麼食物？
鮑：我們會建議以下：
- 刺激性食物——病人不要吃太刺激性的食物，例如太凍或太熱的均會引致牙齒敏感；
- 利尿飲品（例如咖啡或茶） ——最好避免以減低口乾的情況；
- 酒精或辛辣食物——會刺激口腔黏膜，最好盡量避免；
- 乾的食物——因為口乾，病人如果吃乾的食物會「黐住」牙齒，吞嚥亦有困難，甚至吞極都吞不下去，所以要吃比較濕潤的的食物，例如湯麵，湯飯；
- 甜品——有些病人會問可否吃甜食。因為味覺變差所以很多病人都會喜歡吃較甜的食物，例如喝蔗水或者蜜糖水，希望能滋潤一下喉嚨。
雖然我們理解，但一定要注意時間和次數。因為口水有中和酸性的作用，但電療過的康復者口水腺功能受損、蛀牙風險高很多，所以要盡量減少進食的次數——特別是甜食。
如果真的很想吃，最好亦是在吃三餐的時候吃，不要再在其他時間再進食；
- 酸的食品 ——有些病人喜歡喝檸檬水，認為可以刺激口水分泌，但其實幫助有限，因為電療後大部份唾液腺已被破壞，再刺激也不會有幫助。
另外因為檸檬水是酸性，會損害牙齒上的琺瑯質，引致類似蛀牙的現象。
除了檸檬水，亦需要避免其他酸性飲料如汽水；及
如果真的要喝也一定要用飲筒：液體不經過牙齒而直接進入食道。
王：進食的時間和次數又如何？
鮑：一日三餐便在這三餐內吸收所需養分，減低食物接觸牙齒、增加蛀牙的機會。同時不要吃宵夜，例如是在臨睡前喝一杯牛奶， 因為睡覺時口水分泌少，更容易會有蛀牙。
第五部份——清潔牙齒用具的選擇
王：請問在清潔牙齒用具方面應該怎樣選擇？
鮑：
牙刷
牙刷方面，最重要是選擇一些「細刷頭」的牙刷，因為電療過的病人很多時都不能太張大口腔，用細頭的牙刷才可以進入口腔每個角落。
千萬不要選擇毛太硬的牙刷，因為這樣會容易「擦蝕」牙齒。
牙縫刷或牙線
另外要注意牙縫清潔，可以使用牙線或牙縫刷，視乎牙縫的大小，但不適宜用牙籤，因為牙籤只能清除食物殘渣，不能清潔到牙垢膜。
牙膏
牙膏方面，一定要使用有氟素的牙膏，因可以防止蛀牙，現在市面上有一隻高濃度氟素的牙膏，可以更有效防止蛀牙。
有些病人的牙肉在刷牙時很敏感，這可能是因為牙膏內有一隻化學物——發泡劑(SLS)刺激牙肉，如果是這樣就可以買一些沒有發泡劑的牙膏使用。
防敏感牙膏對很多病人都有幫助。
有些病人因為想牙齒白一些，便使用美白牙膏。其實美白牙膏對電療過的病人並不適用，因為美白牙膏的粒子比較粗/「鞋」，容易磨蝕牙齒，而且可能有一些含有化學成份例如雙氧水，會令牙齒及牙肉變得更敏感。
漱口水
漱口水方面，首先要知道漱口水的成份，一定要沒有酒精，因為酒精會刺激牙肉。
另外我們需要了解漱口水的主要功能。我會建議使用有氟素的漱口水，因為可以減少蛀牙。至於減少牙菌膜主要都是依靠刷牙，漱口水幫不了什麼忙。
刷牙次數
刷牙次數方面，建議病人或康復者每次進食或是渴飲料（除了清水）後，都要用牙膏刷牙。因為刷牙除了可以清除牙菌膜之外，還可將牙膏的氟素帶去牙齒表面防止蛀牙。
有些病人在進食之後光是漱口其實並不足夠。我建議他們出外時帶一支牙刷和小牙膏，在進食之後可以入洗手間擦一擦牙。
王：其實在刷牙時有沒有需要注意刷牙齒多一些還是牙肉多一些？
鮑：兩個地方都需要刷：刷牙的表面除了清除牙菌膜，還要將氟素帶去牙的表面以防止蛀牙，而刷牙肉邊就是主要防止牙周病。
王：隨着康復者年紀老邁，牙齒脫落，他們是否可以裝假牙？
鮑：可以。只要能夠注意飲食保持口腔清潔，我見到很多長者七、八十歲時的牙依然很好。
第六部份——心理角度
王：牙齒和口腔的問題，除了在生理方面為病人/康復者帶來困擾之外，還可影響到他們的心理狀況。
例如因為咀嚼和吞嚥困難便很多東西都不能吃，又或者是吃得很慢，令他們覺得沮喪，甚至產生自卑的情緒，不想和朋友一起吃飯。
鮑：你說得很對，一般人的社交生活都離不開「飲飲食食」，病人因為吞嚥困難、吃東西很慢便不喜歡出外。但其實正常社交對人的心境是非常重要的，千萬不要因為患過癌症便不肯出外見朋友。最多是吃得慢一些，朋友是會體諒的。
王：除了進食之外，有癌症康復者告訴我是因為聽覺也產生問題，聽不到別人說話很尷尬。
鮑：康復者可以佩戴助聽器，通常溝通上都沒有太大困難。我有一些病人更利害，學習了讀唇的技巧。
第七部份——尋找支援
王：如果病人和康復者想尋找支援可以怎樣呢？
鮑：香港有很多病人團體及關注組織，例如香港防癌會、癌症基金會。
鼻咽癌方面就有健樂社、東日社、互勉會、慶生會。
喉癌方面就有香港新聲會。
很多慈善及非牟利團體都舉辦不同類型的活動，例如：
- 牙醫替大家講解口腔護理及牙齒檢查；
- 言語治療師教大家改善發音及處理吞嚥障礙問題；
- 物理治療師教大家伸展及肌肉訓練；
- 營養師和中醫師講解營養、中醫調理；
- 臨床心理學家教大家靜觀及情緒管理；
- 不同興趣班例如畫畫班，盆栽班，音樂分享、迎新會，生日聯歡會等。
這都替病人和照顧者提供很大支援。
王：如果面對病人，你會怎樣安慰他們呢？
鮑：我覺得最重要是叫他們凡事向好的方向想，患過病之後更知道生命中什麼是最寶貴，應該珍惜家人、積極面對人生。
王：你又有什麼忠告給我們的照顧者呢？
鮑：癌症病人和康復者真是很需要家人及朋友的關懷。照顧者應該盡量支持他們，替他們打氣，不讓他們孤獨的面對一場艱苦的戰役。
之前香港大學牙醫學院得到政府一個醫療衛生研究基金資助拍攝了四條短片，參與的單位包括不同醫院和非政府機構，為鼻咽癌及頭頸癌病人提供不同資訊：
- 診斷和治療階段
- 電療副作用和其處理方法
- 牙疾預防和口腔護理
- 患者健康護理
大家可以用以下連結便搜索得到。
| Topic (duration), video link, content | |
| 1 |
Consultation & radiotherapy treatment phase (8 minutes 27 seconds)
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| 2 |
Side-effects & management of radiotherapy (10 minutes 3 seconds)
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| 3 |
Dental treatment, oral care and prevention (15 minutes 39 seconds)
|
| 4 |
Patient well-being (11 minutes 28 seconds)
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王：今天非常感激你接受我的訪問，分享了很多。
鮑：不要客氣。
（於2023年10月定稿）
