癌症治療——如何配合社會的需求

 

鄭志堅醫生
瑪嘉烈醫院部門主管（腫瘤科）
臨床腫瘤科專科醫生

 

訪問：王榮珍女士

資料整理：陳瓏醫生
                  龍小清女士

 

 

簡介：

隨着醫學越來越昌明，治療癌症的方法亦日新月異，但新的藥物價錢通常都非常昂貴，加上香港將會進入「高齡海嘯」的年代，我們的醫療系統如何作出應對將會是一個非常具挑戰性的課題。在這篇訪問中鄭志堅醫生就和我們詳細討論和分析，特別是如何幫助病人面對高昂的治療費用。

第一部份——癌症治療簡介
第二部份——新治療的湧現、費用的問題
第三部份——現時醫管局癌症治療收費的安排
第四部份——如何幫助病人面對高昂的治療費用
第五部份——未來的挑戰
第六部份——如何應用科技來提升服務質素

 

第一部份——癌症治療簡介

王：鄭醫生，非常感激你今天和我們談一談癌症治療，特別是隨着醫學迅速發展和人口老齡化，我們可以怎樣去應對。

鄭：不用客氣。

王：首先我們從基本談起，就是癌症治療一般有哪些方法？

鄭：治療癌症是以不同的方法去殲滅癌細胞，早年較多以單一治療，例如手術切除、放射治療或化學治療等。但近年來已趨向組合治療（又名混合治療）（Combination Therapy)，就是策略性地用不同方法去攻擊癌細胞，達致最好的醫療效果，同時亦盡量減低副作用。

而治療的方法除了是傳統的手術切除、放射治療、化學治療等，現在多了很多新藥，特別是在標靶治療、免疫治療方面。

王：明白。

相信醫生是在周詳考慮之後才向病人建議一個最好的治療方案，其中有多個元素——例如是先開刀、再做標靶治療。如果不做標靶治療可以做傳統化療，但是效果沒有那麼好。但是如果病人因為某種特殊原因而偏離醫生建議的方案，那麼情況會如何？

例如：

• 病人由於經濟理由選擇傳統化療。進行傳統化療之後過了一段時間復發，他又籌到金錢可以做標靶治療，會不會已太遲？
• 又或是他選擇用標靶治療，但做到一半因為經濟問題而需要停止，要回去做傳統化療。那麼情況又會怎樣？

鄭：整體來說不是不能，但醫生建議的方案通常都是他在周詳考慮過所有因素（包括有效性和副作用）之後認為是最好的方案，如果不跟隨便有某程度上的偏離。這種偏離對整體或後續治療可能沒有太大關係（例如有些藥物可以交替使用），但亦可以有較大影響（例如用了一隻藥物之後再用另外一隻藥物可能有排斥性）。要看個別情況而定。

王：另一個問題就是病人如果在某部位接受過放射治療，之後是否不能再在該部位接受放射治療？有些人會問是否「電」過的地方有輻射物殘留？

鄭：首先是所謂「電」完之後（正確應該是接受放射治療之後），身體部位是不會留有輻射殘餘物的。

至於可否再次接受放射治療則要視乎個別情況而定。例如之前病人接受放射治療的範圍已吸取的放射劑量、受影響的器官可以再承受放射治療的能力等。

我們身體內的細胞有快生長和慢生長的。如果是快生長的話（例如是皮膚），那麼在放射治療之後一段日子受影響的範圍的細胞便會復原，可以再次接受放射治療。但是如果細胞是慢生長的話（例如是脊椎神經細胞），那麼在接受過放射治療之後它們便不能被修復 （repaired)，如果再施以放射治療它們會進一步被傷害甚至死亡，那當然不行了。

王：那是否可以用一個較低的劑量再去做治療呢？

鄭：我們建議放射治療的目的是希望有效地控制癌症。如果減低劑量，做了都沒有用，那麼為何還要做呢？

 

第二部份——新治療的湧現、費用的問題

王：了解現在的治療趨向個人化，就是 personalised medicine 。可不可以和我們解釋一下。

鄭：所謂個人化治療就是按著病人及其疾病的獨特性（例如個別的基因變異）而制定出來的治療方案。這與傳統上的套餐式一刀切(one size fits all)的治療是不同的。個人化治療有助 maximise (最大化)對病人的治療效果，同時亦避免病人承受不必要的副作用。

王：在這方面我們很高興看到新的治療/藥物為病人帶來希望、減低副作用，亦延長病人的壽命。但是有一個問題就是這些藥物可以非常昂貴，動不動一個月要幾萬元。

首先想請教為何這些新藥如此昂貴？是專利問題？還是開發費用真的是很高？我了解藥廠開發新的藥物需要投放資源，所以要求一個合理的回報是可以接受的，但重點就是是否「合理」。

鄭：你所說的不同因素都有。

相信你也了解，傳統化療副作用很大，因為它在殺死癌細胞之際，亦會殺死輪轉快的正常細胞，所以病人會嘔吐、脫髮等等。

隨着醫學發達，科學家理解到不同的癌症有不同和極度複雜的成因，例如是基因突變（genetic mutation）、細胞層面的變異（cellular differences)、荷爾蒙干擾素(hormonal disrupters) 等等。因為了解多了，就可以研發出精準的治療方法，「針對性」的殺掉癌細胞、而盡量不傷及正常細胞。這是好的，但另一方面價錢亦不菲。

王：例如是標靶藥，它們是化學類別（chemical） 或是生物類別 （biological） ？

鄭：兩者都有。

或者我用生物類別的標靶藥作為例子，解釋一下為何研發的費用那麼高。 生物製劑是由蛋白質構成的。蛋白質的基本單位是鞍基酸 (amino acid)。由於生物製劑是由蛋白質構成，要以人工基因重組技術製成 (DNA recombinant technology)。它們的結構可以十分複雜，可分為一級、二級甚至是三級的結構 (primary, secondary and tertiary structures)。當中製造過程的條件稍有不同就能影響其結構及藥效，故此研發的過程極為複雜和使用的費用亦很高。即使專利過後，科學家也只能製成生物相似藥(biosimilars)，還需要做很多臨床測試去證實藥物的安全性和有效性。所以這類藥物的價錢十分高。

 化學方法合成的藥物就不同。這類藥物的分子結構 (molecular structure) 相對簡單。其整個化學分子公式亦是知道的，所以科學家能容易合成這類藥，故此副廠藥（generic drugs) 的價錢可以比原廠藥便宜很多，只是 10% 甚至是 1%。

王：我知道這些新的治療可以很貴，但可以貴到什麼程度？可否給我一些例子？

鄭：例如有一種免疫治療藥物，整個療程兩年，在沒有任何資助下，藥費超過130萬元，普通市民真是難以負擔。

王：實在是非常昂貴！而且可以預測高昂費用的問題將會持續，因為「有價有市」。就以肝癌為例，在2008年，當時只是得一種標靶藥治療；但到了2020年，已經有很多種，而在藥廠積極研發之下，相信未來會有更多新藥。

所以我希望稍後能夠和你詳細傾談如何能為有經濟問題的病人提供協助的事宜。

 

第三部份——現時醫管局癌症治療收費的安排

王：首先可不可以和我們宏觀解釋一下現時在醫管局轄下醫院治療癌症的有關收費。

鄭：可以。

如果是可以根治 （curative) 的癌症，基本上在醫管局轄下醫院都能夠以非常低的價錢接受得到。但是如果是晚期（即是癌細胞已擴散），那麼治療的方法就很複雜和多樣化，牽涉的費用亦很高，有一些藥物在現時藥物名冊制度之下病人是要自費的。

我們可以用肺癌治療作為例子解釋一下。

肺癌治療

第一、二期

如果是早期，亦即是第一、二期，病人需要接受的檢測和治療大概如下：

- 檢測方面，組織檢查 ( tissue diagnosis) 基本上是免費的；至於照電腦斷層掃描（CT scan） 或其他的影像基本上都是免費的（正電子掃瞄 PET-CT Scan 除外）。但由於排期較長（可以是以月計），如果病人有能力負擔，亦可以前往私家醫院或診斷中心做。若由公立醫院轉介，大部分私家的診斷中心都會有多少折扣，牽涉的費用約是幾千至萬餘元。病人可以向醫務社工查詢可有協助方法；

- 手術切除是主要治療手段，基本上是免費的，只是要收每天公立醫院費用$180；

- 個別病情許可的病人，可以用放射治療替代手術切除。一次療程，病人須要接受多次放射（約五次到三十次不等），費用是每次放射$96；

- 若需接受輔助性化療（如第二期病人）基本上亦是免費的，但要給一個「腫瘤科診所或腎科診所日間程序及治理」的費用，每次是$96；

第三期

- 混合性化療及放射治療是主要治療手段，部分較早期病人可以加入手術切除，費用如前所述；

- 若病人對混合性治療反應理想，可以考慮接受一年期的輔助性免疫治療。免疫治療需要自費，每兩星期一次，共二十六次，每次藥費約$14,000 (總計約$360,000)，但符合資產審查的病人，可得關愛基金全數或部分資助；

第四期或者晚期

- 情況就會複雜很多，亦視乎病人患的是那一種肺癌；

- 如果是涉及 EGFR 病變，第一代的標靶藥已加入藥物名冊，並成為專用藥物(special drug)，所以基本上都是免費的。但如要用到第三代標靶藥(osimertinib)，暫時則未有任何資助。病人便需要找醫務社工詢問是否有什麼慈善機構（例如聖雅各福群會、香港防癌會）可幫助申請由藥廠提供的部分資助；

- 如果是涉及 ALK 病變，有關藥物亦已加入藥物名冊並受撒瑪利亞基金/關愛基金資助，病人可以經醫生／社工申請資助，但需要資產審查；

- 如果涉及免疫治療，有關藥物亦已加入藥物名冊並受撒瑪利亞基金/關愛基金資助。但與ALK病變的肺癌病人有少許不同，申請資助時需要附合一些前設條件，如PD-L1的程度，病人自身有沒有免疫系統疾病等等。

以上提供的只不過是現時的資料，隨着時間會不斷改變，病人適宜向主診醫生或醫務社工查詢最新情況。

醫管局公眾收費 – 符合資格人士
服務	收費 / 港幣
急症室	每次診症180元
住院費用 (急症病床)	入院費75元，每天120元
住院費用 (療養 / 復康、護養及精神科病床)	每天100元 註1，註2
專科門診 (包括專職醫療診所)	每次診症135元，其後每次診症80元
普通科門診	每次診症50元
敷藥或注射	每次診症19元
精神科日間醫院	每次診症60元
老人科日間醫院	每次診症60元
復康日間醫院	每次診症55元
腫瘤科診所或腎科診所日間程序及治理	每次診症96元
在日間醫療設施接受日間程序及治理	每次診症195元
社康護理服務 (普通科)	每次80元
社康護理服務 (精神科)	免費
社區專職醫療服務	每次80元

 

資料來源：https://www.ha.org.hk/visitor/ha_visitor_index.asp?Content_ID=10045&Lang=CHIB5

 

藥物名冊

王：雖然新的藥物治療效用較好，但是亦產生費用的問題。我們常常聽到一些藥物是否列入「藥物名冊」之內，又或者是不是「自費藥物」。可不可以和我們解釋一下醫管局「藥物名冊」制度的運作？

鄭：顧名思義藥物名冊就是醫管局使用所有藥物的名單，或是它的藥房採購的所有藥物，英文是 drug formulary 。

醫管局的藥物分為三類：

第一類就是通用藥物（ general drugs）— 就是任何醫生都可以「開」；市民亦不需要支付任何費用；

第二類就是專用藥物 （special drugs） — 就是有指引清楚界定藥物適合於治療什麼疾病、什麼醫生可以有權開這些藥物（通常是專科醫生）等。如果專科醫生認為病人完全符合使用這些藥物的規定，他便可以開給病人，而病人是不用付任何費用的。但是如果專科醫生認為病人未能完全符合使用這些藥物的規定，但是病人願意自費，醫生亦可以開給他在醫管局的藥房購買。

第三類就是自費藥物 （self finance drugs）— 就是需要專科醫生確認病人符合使用藥物的規定，而病人是需要自費的。例如是一些新的藥物，雖然已經有初步數據顯示其有效性，但在醫管局的角度來看數據依然未足夠完善。

「醫管局藥物名冊」以外 ──其他藥物種類   未納入「醫管局藥物名冊」的藥物   問：病人可否要求使用完全未被納入「醫管局藥物名冊」(但是已在香港註冊) 的藥物？   答：可以。我們有一個機制叫做指定病人 (named patient)，就是醫生可以指定這個病人可以使用某一種藥物，但由於該藥物不在醫管局的藥物名冊之內，他當然是需要自費的。     在香港未經衛生署註冊的藥物   問：病人可否要求使用在香港未經衛生署註冊的藥物 (unregistered drugs)？   答：亦可以。不過病人要通過藥廠向衛生署先作申請，例如需要申請一個入口牌照 (import license)。     臨床測試的藥物   問：病人可否要求使用正在臨床測試的藥物 (drugs under clinical trial)？   答：在香港我們兩所大學有做臨床測試，如果病人參加這些臨床測試便可以。   但是如果臨床測試是在外國進行，那麼這就很困難。在外國進行臨床測試，如果是早期藥廠是不會願意接受海外病人購買的。除非是該臨床測試已經到了最後階段，那藥廠便可能願意做一個所謂「early access」 的安排。

 

第四部份——如何幫助病人面對高昂的治療費用

自費藥物—安全網藥物

王：那麼如果有一些癌症藥物是在「自費藥物」的範圍內，但價錢非常之貴，而病人是沒有能力負擔，那他可以怎樣？

鄭：自費藥物有兩類——就是「安全網」和「非安全網」的。

所謂「安全網」的意思就是病人可以向撒瑪利亞基金/關愛基金申請，基金有明確的申請資格規定，如果病人符合規定，就可獲得資助使用這些藥物。

王：請問現時在所有自費的癌症藥物中，有大約多少是在安全網之內的？

鄭：大約是七成。

自費藥物—非安全網藥物

王：如果自費藥物是「非安全網」的，即是病人不能從撒瑪利亞基金/關愛基金得到資助，需要自費。這對病人可以是一個很沉重的財務負擔。請問有沒有任何方法幫助到病人呢？

鄭：的而且確費用可以很貴和令病人有沉重的財務負擔。所以醫管局多年來很努力的和藥廠討論如何可以幫到病人。

傳統的癌症藥物資助計劃大多以類似「買一送一」、「買二送一」等形式推出，通過經濟審核的病人，往往需要先在醫管局藥房以全費購買一次或多次藥物，然後才能獲得一次免費贈藥。這個付全費、獲資助的買藥迴旋，在一個療程內會不斷循環出現；醫護人員需要花大量時間處理行政工作，核實並清楚地記錄病人每次所購藥物是否獲得資助。

王：而且當越多新藥面世，這個情況將會越來越嚴重，對醫管局行政部門的同事構成更大壓力。

鄭：是的。

還有一點我想指出的是除了是藥物本身昂貴之外，另外一個重要的問題就是可有「肯定性」。所謂「肯定性」就是病人在接受這種新藥治療究竟整體會為期多久？需要多少錢？如果有一個肯定的數目，就是需要家人幫忙湊數、甚至是把自己大部分的積蓄花掉，也是可以的。但是如果不知道總數，那麼便像是一個無底深潭。

但問題就是病人不會知道這個時間是多久——莫說他自己、就算是醫生也不能估計到什麼時候藥物會失效。所以就是只要藥物一天有效、病人便應繼續「食」。

這就產生一個非常吊詭的情況——當病人找到一隻可以延長他生命的藥物的時候，他當然希望可以延長的時間越長越好。但同一時間他又會想到另一問題：就是這些藥物那麼貴，他究竟有沒有能力可以持續得到呢？如果是需要向家人借貸，那會借到何時何日呢？自己又如何償還呢？

所以「肯定性」對病人是一個很重要的課題。

王：這真是一個困難的局面！如果去到一個「有錢可以生存、冇錢就不可以」的階段，實在是令人非常痛心。

鄭：所以有些藥物就有所謂「封頂」（capping) 的安排。舉例就是頭十個治療周期（ cycles) 病人是需要付款的，但是到了第十一個周期就開始「封頂」，病人就不需要再付款了。從藥商的角度來說，在第十個周期之後的確是收不到錢、但是之前病人已付了一筆不菲的費用。同時如果病人能因為持續使用這隻藥物而生命可以延長得很久，亦為藥商提供更多數據支持該藥物的有效性，那就做到一個 win win situation （互惠互利）。

不過這樣做亦加重了行政部門的工作量。

王：原來藥物是一個如此複雜的課題！

鄭：為了減輕醫管局行政部門的壓力，醫管局便找非政府組織幫忙。例如你所屬的香港防癌會就在去年推出一個「癌症藥物現金退還計劃」。

在這計劃之下，病人在醫生推薦下在醫管局藥房購買自費癌症藥物，然後透過香港防癌會向藥廠申請現金退回，減輕經濟負擔。

這是一個透過多方協作，製造一個病人、醫生、藥廠和醫管局都互相便利的藥物資助模式。

從病人角度來看，這能大大減低他的經濟負擔。

從藥廠角度來看，這能鼓勵更多病人使用有關藥物。

從醫管局角度來看，同事不用費那麼多功夫去核對資料，減少在行政上的壓力。

從香港防癌會角度來看，這能夠幫助到有經濟困難的癌症病人，秉承其成立的宗旨。

王：這個計劃實在是非常的好！能夠通過醫社合作、惠及我們的病人朋友。

 

第五部份——未來的挑戰

王：除了新藥昂貴的問題之外，長遠來看香港是一個老齡化的社會，一定會令腫瘤科的工作量越來越沉重，請問有沒有數字可以表達大體上的情況？

鄭：大概推斷如下：

如果全香港的人口每年增加1%；

由於人口老化，那麼每年全香港增加癌症新症大概是3%；

在所有新增個案中，大概會有90%的病人是到醫管局尋求治療的，所以整體來說醫管局癌症病人數目升幅每年便大約是5%；

雖然病人數量只是增加5%，但是在藥物治療的需求方面便有差不多 10 至15%的升幅。第一個理由就是病人多了；第二個理由就是多了很多治療選擇，同一個病人做完一線治療可以做二線、做完二線可以再做三線等，所以需求便大大上升；而最後就是癌症病人的壽命較以前延長很多。

王：那麼香港的醫療制度將會面對很大的壓力，我們整個社會可以怎樣面對？

鄭：這真是一個困難的問題，需要社會各方面達成共識。一些可以思考的角度就是現時醫管局的收費非常低，例如做一個化療只需要給一個「腫瘤科診所日間程序及治療費用」$96。如果有一些市民的經濟能力是較好的話，我們需不需要全部都收一個如此低的水平呢？

另外就是公、私營比例（或平衡）的問題：現在有九成的癌症病人都是在醫管局核下的醫院治療。但是醫管局聘請的腫瘤科醫生人數大約和在私家界別工作的差不多。

融資亦是一個重要的課題，例如市民自費購買醫療保險。

 

第六部份——如何應用科技來提升服務質素

王：近年科技躍進，特別是在大數據和人工智能方面。請問這些可會幫助提高我們的醫療服務水平？

鄭：可以的。

社會層面

從社會層面來說，政府可以通過大數據的分析知道什麼群組的人士是患上某種癌症的高危人士，繼而進行普查。

個人層面

在個人層面來說，大數據和人工智能亦能夠在診斷、治療和監察方面有幫助。

診斷方面

當一個病人在檢測之後發現可能患上癌症，他便被轉介到腫瘤科。醫生可以分析病人的病歷、基因等等，為他安排適當的檢測。而在分析X光、病理方面，人工智能亦非常幫到手。人始終是人，無論是多麼小心，亦難免完全不出錯（例如在看極早期癌症病人的 X 光片），有了人工智能輔助，便能減少錯誤。

治療方面

在治療方面，大數據亦可以作為醫生的「 decision support 」（就是幫助醫生作適當決定）。

例如以前醫生在設計治療方案的時候只能夠大體上考慮病人的年齡、身體狀況（例如肺功能等），但現在就做得精細很多。科技令醫生更有能力去預測病人最適合什麼治療、可承受的藥物劑量、推測病人的預後 （predict prognosis）。例如按病人本身的基因預測病人對某些藥物的反應（比如對某一種化療所引致 之 toxicity （毒性）之反應，又或是他在接受某種標靶治療之後復發的可能性等。）

整體來說就是能夠幫助醫生為病人設計更「個人化」或更好的治療。

監察方面

在監察方面人工智能亦是很有用的。例如電腦可以做極大量和精密的數據分析，從而可以更有效率的總結值得跟進的地方，這些都是人手不能輕易做到的。

王：現在常常談到「視像診症」或者是 tele-care ，請問應用在癌症範疇可以嗎？

鄭：我們也研究過這個課題，但是在監察癌症病人的應用方面較為困難。

第一就是癌症是一種非常嚴重的疾病，而且可以發展得很快，我們不能通過電視屏幕便作一個診斷。我們需要為病人安排不同的檢測，這樣他們便需要到醫院來。

王：鄭醫生，今天非常感激你用了那麼多時間向我們解釋，令我們獲益良多。

鄭：不用客氣

（於2021年3月定稿）