與癌症有關的保險事宜

 

黃鳳嫺女士
消費者委員會總幹事

 

訪問：陳樑才先生
           前香港上海滙豐銀行香港工商金融主管

 

資料整理：歐陽畹華女士

 

 

 

簡介：

一個人患上癌症，如果是有購買醫療保險的話定必會向保險公司進行索償，但有些朋友在索償過程中可能遭遇一些困難。在這篇訪問中，黃鳳嫺女士為我們詳細解釋與癌症有關的保險事宜，包括和癌症有關的不同保險計劃、購買保險時及索償時需要留意的地方。

 

第一部份——引言
第二部份——常見的醫療保險計劃
第三部份——保險合約內一些需要留意的詞彙或條款
第四部份——消費者委員會報告發現最多問題的地方
第五部份——投保前需要留意的地方
第六部份——索償時需要留意的地方
第七部份——申訴渠道

 

第一部份——引言

陳：很多人都希望趁年輕或有賺錢能力的時候投保一份長遠的個人醫療保險，去應付未來可能因疾病而引致的大筆醫療開支，這未嘗不是一個未雨綢繆的方法。

但是否買了保險到自己真的有病時（特別是我們這本手冊談到的癌症）便可一勞永逸？事實上有一些「唔好彩」的病人朋友雖然買了保險，但到索償時卻遭遇到困難。今天我們非常高興請到消費者委員會總幹事黃鳳嫺女士來和我們談一談這方面的事宜。

Gilly 非常感激你！

黃：不用客氣。

陳：我知道消費者委員會在2017年1月第483期「選擇」月刊發表有關「市場上多種保險計劃提供的不同保障及條款」研究。而在2019年亦就「為香港個人醫療保險市場締造可持續的價值」課題作出研究，其中對癌症保險市場進行詳細分析。請問為什麼消委會會進行這些研究呢？

黃：我們進行這些研究的目的包括：

• 評估消費者對個人醫保的滿意度，他們對個人醫保計劃的保障範圍的理解和認識；
• 提出消費者在購買或使用個人醫保時有機會遇到的困難；及
• 提出建議，從銷售到售後（索償、續保）層面，加強個人醫保對消費者的保障。

在過程中我們向大約1000名18歲或以上的受訪者進行電話訪問；向在調查之前過去30個月內曾就個人醫保提出索償的消費者進行訪問；和20名年齡介乎18至54歲的曾索償人士作深入訪問。

陳：我亦詳細閱讀了這個報告，其中包含很多有用的資料。

 

第二部份——常見的醫療保險計劃

陳：或者我們從基本說起，醫療保險大概分那幾類，特別是那些和癌症有關係的？

黃：市面上有的計劃真的不少，大概有以下幾類：

• 一般醫療保險；
• 一般危疾保險；及
• 特別指明是和「癌症」有關的危疾保險或是醫療保險。

陳：可否為我們逐一解釋。

黃：好的。

一般醫療保險

這是範圍最廣泛的，通常以實報實銷為賠償原則。若受保人患上受保疾病而需接受治療，保險公司會根據保單所列明的各保障項目就受保人的治療費用作出賠償。治療費用必須符合一般及合理的水平，而且賠償額將受各個保障項目的賠償上限以及總賠償額上限的限制。

一般醫保都會就不同治療費用保障設定個別項目及每宗傷病的賠償上限，例如住院費設有每日賠償限額及每宗傷病的最高賠償日數；手術費則設每宗傷病的賠償上限等。

一般危疾保險

保障範圍包括多種類型的疾病或意外引致的受傷，例如心臟病、腎衰竭、燒傷、骨折等，癌症當然亦是其中一項重要的受保疾病。一般來說，危疾保險計劃的賠償準則與醫療保險不同，若果受保人一旦確診受保的病症，保險公司便會向受保人提供一次性一筆賠償、不限用途。

特別指明是和「癌症」有關的危疾保險或是醫療保險

癌症醫保普遍對治療癌症所需的基本項目包括住院、手術、化療、電療、診斷化驗費等提供全數賠償，只設每次癌症及終身最高賠償額限制。有些計劃甚至包括賠償購買或租借醫療設備及接受營養師諮詢或心理輔導所需費用。

當然這些計劃亦都會有不同的保費要求，而且差別可以很大。所以在選擇適合自己的保險計劃之前，我們應詳細了解不同保險計劃提供的保障及條款，選擇一個最適合自己的。

順帶一提其實還有「住院保險」，就是如果投保者有疾病需要住醫院，則可索償住院有關費用。

陳：真是林林總總。但對普通人來說，要清楚了解每個計劃的詳情不是那麼容易——首先就涉及不同的醫學詞彙（例如 「非致命的癌症」、「交界性或低惡性潛力的腫瘤」），保險業的詞彙（「一般適用」、「合理及慣常」(reasonable and customary)、「合理水平」）等等，還有大大小小的註解。

黃：是的，我也覺得真的不容易。

但是我們需要知道，買一份保險是一個非常長遠的 commitment  或承擔，我們的希望當然是付了錢將來有事便得到應有的保障。但是如果我們隨隨便便買一份保險——例如只是靠朋友推介或是聽保險中介人（又稱經紀）簡單的口頭解釋——將來到索償時才發覺這樣不行，那樣又不行，那麼到時就不禁會問自己買了保險又有什麼用呢？除了得不到金錢方面的保障，還會帶來很多壓力和沮喪。

所以在購買保險之前，必須清楚明白自己買的是什麼；保險合約內每一個條款是什麼意思。投保人必須事前和保險中介人作出詳細了解，如果最終都是得不到滿意的答案，覺得很多地方還是模糊不清或是不合理，那麼便適宜找其他保險公司的計劃作比較。

我們希望消費者能透過周詳的了解和比較的過程，最終能夠找到一個適合自己的計劃。

陳：這絕對是正確的，但是如果讀者已經買了保險計劃，那麼應該怎樣辦呢？

黃：如果讀者朋友已經買了保險，但現在「醒起」買的時候實在沒有太詳細去了解自己的保險合約內容，便適宜拿出來詳細審視一下，如有不明白的地方就向保險中介人詢問，或是向有經驗的朋友請教。

第三部份——保險合約內一些需要留意的詞彙或條款

陳：請問普遍的保險合約內有哪些詞彙或是條款是我們需要特別留意的？特別想了解那些和癌症有關的。又怎樣能夠找到一份「成本效益」最好的保單？

黃：從消費者的角度當然是希望保單的範圍越寬廣越好，而限制則越少越好，但是有一個原則是消費者必須接受的——就是保險公司從事的是商業事務，所以想賺取合理利潤是必然的。消費者不能期望以很低的價錢，卻能買到保障範圍極廣的保險計劃。最重要的原則就是合理、公道。

不同的保險計劃有不同的保金水平、不同保障的範圍和不同的限制，消費者要詳細研究和小心比較。

以下是一些重要的詞彙或條款大家可以特別留意/比較：

（1）上限

所有保險計劃都設有受保限制，所以不要以為自己買了保險，便可以到私家醫院治療不用擔心任何金錢的問題；

（2）定義、受保器官及數目

不同保險計劃在受保癌症的定義、受保的器官、受保器官的數目以及賠償的計算方法都不相同。我們亦發現只有部份癌症醫保類計劃在有關的宣傳品或網頁註明並非所有類別的癌症都納入受保範圍。投保人對此便可能產生誤解。

建議投保人必須細閱保單條文細節；亦適宜上網看看是否有額外資料。亦可以把網上的資料打印一份出來保存（在日期方面要標示清楚），萬一將來有爭拗時亦可作參考；

（3）原位癌 vs 非原位癌

特別需要留意受保癌症的階段/期數等，另外一項最重要的就是原位癌 vs 非原位癌。

原位癌可以被視為早期的癌症。在醫學概念上，原位癌是已被發現有惡性腫瘤特性，而且剛剛發生惡變，但還沒有入侵其它組織的腫瘤。 原位癌的癌變仍然限于發病位置，即尚未突破黏膜，或上皮層，或基底膜而侵犯到真皮組織，亦沒有浸潤性，更沒有轉移遠處的癌性病變。

保險公司對原位癌及早期癌症的定義可能會有差異。有些癌症醫療保險會把原位癌及早期癌症納入受保癌症的範圍內。建議投保人在購買癌症保險前，需要了解保單文件上「受保癌症」、「原位癌」及「早期/初期癌症」的定義。

（4）賠償額

每間保險公司每種保險計劃的保障項目涵蓋及賠償限額都有不同。

保障項目賠償額大致可分為:

• 每日最高賠償限額；
• 每保單年度最高賠償限額；
• 每保單的治療費用最高賠償限額；及
• 每次受保癌症最高賠償額及個人終身賠償限額等。

一般醫療保險的賠償會根據保單設定的賠償上限，銀碼比較細。事實上這個上限未必足夠支付治療癌症所需的各類療程/藥物費用。而癌症危疾及癌症醫療保險則是針對癌症而設計的，較能照顧到患者在整個患病及治療過程中所涉及的相闗醫療費用，有些甚至可以包括若果癌症於多年後復發所引致的費用，總保額動輒超過100萬。跟一般保險計劃有很大的分別。

不同計劃可能設不同的賠償次數及上限，例如有些癌症危疾計劃規定原位癌及初期癌症最多獲2-3次保障，但每次必須屬不同器官。所以大家要小心理解。

（5） 「投保前已存在的狀況」（pre-existing conditions)

這和「申報健康狀況」(declaration) 有密切關係，意思就是投保人在投保之前已經存在的健康問題不被納入承保範圍內。這是合理的，因為保險的原則就是保障未來的風險，而不是去解決已經發生了的問題。

所以在保險公司和投保人訂定合約之前，投保人必須向保險公司詳細提供自己有關身體狀況的資料，包括已患的疾病、曾經接受過的檢測和治療，甚至是家中可有成員曾患一些疾病（因為家族遺傳/家族歷史於某些疾病是有重要性的），及準備過往的驗身報告。

這個步驟非常重要，因為它確立雙方在訂定合約時的基本了解（或條件）。如果投保人在這過程中有隱瞞或提供的資料不正確或有遺漏的話，將來保險公司有權拒絕賠償。所以投保人在申報的時候，一定要小心翻查自己以前的所有記錄，巨細無遺的向保險公司提供。現在已有「醫健通」(Electronic Health Record Sharing System eHealth)，所以病人在公立醫院（甚至是私家醫院/醫生）的紀錄是較方便翻查的。

整體來說我想提醒各位朋友，為了方便自己將來有病時醫治或是索取保險，任何時候都應該有系統的保存自己的醫療記錄，萬一將來有什麼問題都可以容易追溯。

在某些情況之下，投保人以前曾經患過一些疾病（例如是脊骨曾受過傷），雖然已經康復，保險公司在接受投保時，仍可將有關器官/系統列入不受保障範圍之內，這叫做「不承保事項」（exclusion ）。

亦在某些情況之下，投保人以前有過一些健康問題（例如是脊骨曾受過傷），但是經過治療之後已經完全康復而且有醫療記錄支持，又或者是過了很多年都沒有任何復發的痕跡，保險公司可能願意把這器官/系統列入承保範圍，但卻需要收取額外保費（ loading ）。

重要的是保險公司和投保人對於受保範圍有清晰的理解，以免將來有爭拗的空間。

（6）等候期

為避免投保人在未投保前經已患有的潛伏疾病，令保險公司要作出超出預算的賠償風險，保險公司通常會釐定一個「等候期」。若投保人在等候期期間確診疾病，則會被列作不承保事項。等候期長短由保險公司按風險評估自行決定（例如一年）。

縱使如此，有些保險計劃説明若受保人於等候期內確診為癌症擴散，乃屬於上一次癌症的延伸，所以不會賠償。亦有保險計劃說明若受保人於等候期內確診另一種受保癌症 (在不同器官而不是復發)、 則會被視為新的癌症，會作出賠償。但並非所有計劃如是。

所以投保人要留意不同計劃有關「等候期」及「復發」條款。

（7） 其他

亦請特別留意一些詞彙：

「醫療所需」(medically necessary)；
「合理及慣常」(reasonable and customary)；
「一般水平」 ；
「保險公司保留單方面修改合約的權利」等。

這些都可能將來在索償時雙方有爭拗的地方，適宜預先有一個理解。

陳：其實這些在保險合約內提到的條款真是頗為複雜，有些又欠缺明確性。

黃：我也理解其實要詳細研究和了解這些條款是蠻困難的，過程亦很費勁，但正如我剛才所說，寧可購買時花多一些心力、勝過「事事旦旦」的買了，到索償的時候面對極大的失望和沮喪。

有一點是我特別想提醒消費者的，就是在購買保險如此重要的事情上，大家一定要有條理把所有文件存檔，並在時間上標示清楚。這對將來如果需要追溯的時候是非常重要的。不要光倚賴保險經紀在口頭討論中提供的資料，雖然法律上口頭承諾亦可構成合約的責任，畢竟要追溯時是非常困難的。

同時投保人在接觸保險中介人討論索償之前，適宜覆檢/熟讀自己保單內的條款和一切資料，或者和曾有索償經驗的朋友談談，令自己能清楚地向保險中介人提供自己想索償的範圍和理據，萬一保險中介人說索償的項目不在保障之內，也可「引經據典」和他詳細討論。這可提高成功索償的機會和減少不愉快的情況出現。與中介人討論索償理應不會影響真正索償結果，因保單是保險公司與投保人之間的合約。如索償上遇到困難/疑問，可直接向保險公司查詢。

陳：是的，到最後都是以合約內容為依歸。所以最重要就是買保險之前詳細知道自己購買的到底是什麼——就是購買的決定是自己清楚選擇的，而不是靠運氣的（decision made by choice and not by chance ）。

黃：比較性價比的時候要「理性」，不要只看價錢——例如：保費很低、但投保的範圍卻包羅萬有，正所謂「世界上沒有咁大隻蛤乸隨街跳」，我們亦需要對保險公司公平，就是保險公司是商業機構，賺取合理利潤是應該的，不能希冀它們做蝕本生意。

第四部份——消費者委員會報告發現最多問題的地方

陳：其中實在涉及很多學問。請問你們研究發現在那些地方是最多問題的呢？

黃：我們發現從消費者角度來看最常見的問題如下：

*	研究顯示消費者遇到的困難	對消費者造成的影響
1	難取得保單合約樣本	限制選擇和阻礙消費者貨比三家
2	消費者倚賴保險中介人或親朋戚友提供的資訊	消費者較少對不同選擇作出詳細和客觀的比較
3	不同保險公司（甚至是同一保險公司）之保單合約的條款定義及細節有差別	消費者難以理解及比較不同保單而感到疑惑
4	投保申請表的問題太廣泛及欠具體	消費者對於需要向保險公司披露什麼資料感到疑惑
5	保險代理/客戶服務職員被指提供誤導或不實的資訊	給予保單持有人對索償資格及賠償金額有錯誤期望
6	保單持有人索償後被重新核保	影響個人醫保的延續性
7	保險公司利用不同方法/條款（如「醫療所需」、「合理及有關」收費）迴避它們的賠付責任	消費者對保障範圍感到失望

第五部份——投保前需要留意的地方

陳：在了解過以往申請索償時投保人常遇見的困難之後，或者我們就談一談消費者可以怎樣保障自己。

在我們討論投保人在索償時應留意的事情之前，或者我們從基礎談起，就是在購買保險之前消費者需要留意的地方——因為如果買的保險計劃是有問題的話，就算索償時是多麼努力也是不會成功的。

黃：好的。以下就是消費者在投保前要注意的地方：

一、蒐集背景資料和評估自己的需要

先評估自己的需要，然後通過不同渠道搜集有關資料，例如上網（尋找有商譽的公司）等。

亦可向可信任和有知識/經驗的朋友詢問有關保險的一般事宜，例如是有什麼保險公司的計劃不錯/值得推薦（和推薦的理據） ；或是有什麼保險計劃他聽過有問題（例如有認識的人在索償過程中遭遇過不合理的對待）。

亦可上消費者委員會或保險投訴局的網站瀏覽，獲取基本知識。

二、小心和有系統的整理自己以往的健康醫療記錄

在投保時投保人需要提供詳細之健康/醫療記錄，所以適宜事前作好準備才去接觸保險經紀。如果手頭沒有有關資料，需要向以前做過手術的醫院索取資料（或是申請「醫健通」( Electronic Health Record Sharing System)），這便需要一些時間。

如果沒有這樣做，有可能在接觸保險中介人時很快被對方說服投保，因而在申報期間遺漏資料，導致日後索償時遇到困難。同時不要因為一些優惠而在未做足功夫之前匆匆購買。

三、選擇一間商譽好的保險公司/好的保險經紀

在蒐集資料之後，便可選擇一間商譽好的保險公司或是一個好的保險中介人進一步了解。

重申購買保險是一個很長遠的承擔（long term commitment ），試想每年都要繳交保費，多年積聚下來銀碼便相當可觀。

何謂好的保險公司？

一般來說就是商譽好、歷史悠久、沒有負面新聞的公司。提供的保單資料既清晰又詳盡；樂於回答顧客的詢問，並提供圓滿的解釋。如果在認識的朋友中，有人曾購買過這種計劃並且在索償時得到既有效率又合理的服務，那便可以「加分」。

何謂好的保險中介人？

一般來說就是中介人對自己銷售的產品有深刻的認識，能夠為投保者詳細分析他的需要和推薦適合的產品，而不是為了營業額便向客人「硬銷」。

同時能夠負責任和有效率的為客人提供需要的服務，特別是將來萬一投保人有需要索償的時候。

所以投保人在購買保險之前除了了解自己購買的產品之外，亦需詳細了解中介人，因為大家會是長期的夥伴。

還有一點值得一提，就是投保人在作出選擇時千萬不要感情用事，例如是相信一名中介人只因他是自己的親戚或是朋友的朋友，而沒有客觀、理性評估過他的能力/服務水平。

四、選擇一個適合自己的保險計劃

這就是要在購買之前詳細閱讀條款，確實知道計劃適合自己的需要（例如涵蓋的範圍、有什麼「保」又有什麼「不保」），如果察覺到有「灰色地帶」便需要向中介人詳加理解，並把後者提供的資料用書面詳細記錄，減低將來索償時的爭拗。

在做健康申報的時候，需要認真和小心，確保沒有遺漏，如有不清楚的地方便和中介人詳細溝通，以防日後索償時因為遺漏了某些資料而產生問題。

在認定某一個計劃可能是自己想購買的時候，就可要求中介人提供樣板購買合同 ( sample  contract) 詳細研究。如果對方不肯的話便需重新考慮。

到正式簽合約的時候，亦要校對合約上的條款和先前看的樣板購買合同一樣、沒有偏差。

所有資料（保單、產品推薦單張、網上銷售資料、和中介人溝通的記錄等）需保存電子版 (electronic version) 及紙張版( hard copy)，並清楚標示日期，以方便將來翻查紀錄。

第六部份——索償時需要留意的地方

陳：那麼在索償是時投保人又有什麼考慮，或者是要先做些什麼功夫？

黃：在索償之前，我建議投保人自己先做一些功夫，才去聯絡保險中介人。這樣可使討論更有系統。

投保人可大致跟隨以下的步驟：

一、找出保單和有關資料詳細研究

因為購買保險可能已經是很久以前的事，自己都不大記得內容，所以第一件事就是把購買保險的文件夾拿出來，由頭到尾重溫一次，確保自己清楚內容。

在清楚內容之後，就可問自己以下一些索償時最基本的問題：

1. 索償的範圍可符合保單內描寫的（fall within scope）；
2. 索償的銀碼是在保單內的賠償額內（within limit)；
3. 打算進行/索償的醫療程序可是在醫療上有需要（medically necessary )；
4. 將要索償的銀碼屬於合理水平 （reasonable level) ，例如是符合市場一般水平；
5. 想索償的事項和「投保前已存在的狀況」」（ pre-existing conditions）方面沒有抵觸，當年申報亦沒有任何遺漏；及
6. 自己是什麼時間投保的，是否已過了「等候期」。

二、聯絡保險中介人

在對自己現時處境有詳細理解之後，投保人便應盡快聯絡自己的保險中介人磋商。如大家有共識便可以正式展開索償程序。

在這個過程中有一點值得留意的，就是按照合約內容，投保人在進行手術（或其他醫療程序）之前，是否需要預先申請批准（ pre-approval），如遇緊急情況而需入院或進行醫療程序，應盡早通知中介人。如需要便適當跟進。

三、提供詳盡資料

在投保人和保險中介人詳加討論後，投保人便應按照索償需要提供有關資料，提供的時候適宜詳細和有系統（並保留副本），這有助索償要求得到迅速的處理/批淮。如果資料不足或凌亂，大家將要花額外時間「來來去去」才能完成整個程序。

第七部份——申訴渠道

陳：最理想的情況就是投保人和中介人/保險公司就有關索償要求迅速達成協議，並在完成有關手續之後事情得到圓滿解決。

黃：一般來說，如果投保人在購買保險之前做足以上談到的工夫，索償時通常都沒有問題，因為整體來說一切都是以合約精神、公平原則作為依歸。而保險中介人作為專業人士，亦應該為投保人提供專業的服務、以他的最大利益為依歸（ in his/her best interests）。

只有在所有合理和詳細的溝通失敗之後，才需要走到投訴那一步。

陳：明白。

但如不幸地投保人真的覺得中介人沒有為他提供應有的服務、或是保險公司在沒有足夠理據下拒絕賠償，那便需要展開申訴程序。請問在這方面又如何？

黃：首先大家需要明白在香港保障消費者（有關保險索償）的各種法例。

在香港保障消費者（包括保險索償）的法例大概有三方面：

（1）保險業條例

根據《保險業條例》(第41章)，保險業監管局的主要職能是規管與監管保險業，以促進保險業的整體穩定，並保護現有及潛在的保單持有人。

（2）商品說明條例

根據《商品說明條例》(第362章)附表4，根據《保險業條例》(第41章)受規管的貨品/服務為豁除產品，因此保險不受《商品說明條例》規管。

（3）消費者委員會條例

《消費者委員會條例》(第216章)旨在將消費者委員會成立為法團，保障及促進貨品及服務的消費者權益，以及不動產的購買人、按揭人及承租人權益。

陳：萬一不幸真的需要投訴，請問投訴機制又如何呢？

投訴機制

黃：有三個途徑：

1. 向有關保險公司作出投訴
2. 向消費者委員會作出投訴
3. 向保險投訴局(The Insurance Complaints Bureau)作出投訴

保險投訴局(投訴局)於2018年1月16日成立，取代保險索償投訴局，提供具成本效益及高效率的另類調解糾紛機制，致力協助解決個人保單合約引起的所有糾紛。索償相關的投訴個案會透過投訴局委任的保險索償投訴委員會以裁決方式處理，而非索償相關的投訴個案則會透過調解，由投訴局委任的調解員處理。投訴局的所有服務均是免費提供予消費者的。

保險投訴局的抱負是:

「致力成為消費者信任的獨立機構，協助解決由個人保單引起，索償與非索償相關而涉及金錢性質的保險糾紛，旨在為大家提供公平公正、快捷及易於使用的服務。」

詳情請參閱保險投訴局的網站：https://www.icb.org.hk/b5/

陳：非常感激你為我們提供了那麼多有用的資料！

黃：不用客氣。

（如欲了解更多有關消委會發 表的詳細報告，請瀏覽其網頁 (https://www.consumer.org.hk/ ws_chi/choice/483/cancer-insurance.html) 及訂購2017年1月第 483期「選擇」月刊。

我們這篇文章從以上選擇月刊報告撮要了重要資料，僅此向消費者委員會致以深切謝意。）

 

（於2021年9月定稿）