手術治療

 

韋霖教授
香港大學外科學系名譽臨床教授

 

訪問：王榮珍女士

 

資料整理：何仕揚醫生
                  歐陽畹華女士

 

 

 

簡介：

如果病人患上癌症而腫瘤還未擴散，手術通常是第一線治療。在這篇訪問中韋霖教授和我們從宏觀角度解釋一下手術於治療癌症的角色。

 

第一部份——外科手術的定義和目的
第二部份——施行手術的方法
第三部份——手術前的準備、手術進行中的措施和手術後的護理
第四部份——外科手術於治療癌症的角色
第五部份——手術的成功率與相對風險
第六部份——病人的心理角度

 

第一部份——外科手術的定義和目的

王：教授，今天非常感激您接受我的訪問，替我們講解手術於治療癌症的角色。

韋：不要客氣。

定義

王： 大家常常說「開刀」，亦了解這是指手術治療。但從醫學角度，「手術治療」或是「外科手術」的定義是什麼？

韋：外科手術的英文就是「surgery」，包括以下元素：

-透過儀器/機械協助進行，這些儀器可以是手術刀、激光等等；

-進入體內；

-從體內切除一些組織以達致治療效果;

-一定需要由外科醫生操作。

目的

王：那麼進行手術的目的是什麼？

韋：目的主要包括：

一、治療性（therapeutic ）——

這主要包括：

-   切除  （excision ）：切除有問題的組織（例如是腫瘤 ），即是移除病灶；

-   恢復功能 （restoration of function ）：在切除有問題的組織後盡量恢復器官原本的功能。例如切除腸腫瘤後，需要重新接駁腸道回復原有功能；及

-   恢復外觀（restoration of appearance )：有一些情況需要回復外觀，例如是乳癌病人施行全乳切除之後需要進行乳房重建 （reconstruction）。

還有大家都可能聽過器官移植（transplant），就是把壞了的器官拿走後，放回一個功能良好的器官，例如腎或肝臟移植。

二、探索性（investigatory）——

在治療之前醫生需要探索病人身體內的狀況，如果能夠用入侵性較少的方法（例如驗血、影像、抽針）當然最好，但是在一些複雜的情況下，醫生還是需要用外科手術來確定病人的病情。例如一個頸部有淋巴腫塊的病人，由於淋巴腫瘤細胞有很多種，有些毒性比較高，而影像和抽針都不能令醫生確切知道細胞之特性，醫生便有必要切除整粒淋巴核去化驗，因為如果不清楚知道細胞的特性便不能對症下藥。

三、預防性  （preventive ）——

雖然病人沒有即時的危險，但從已知的檢測結果推斷某些嚴重問題有可能會出現，病人便可以接受預防性的手術。例如家族有多人患卵巢癌或乳癌並均有BRCA基因的女病人，可以考慮切除卵巢或乳房以預防將來患上癌症。

四、美容（cosmetic）

病人本身並沒有病灶，只是因為外觀理由而接受美容整形手術（ plastic surgery），例如雙眼皮手術或抽脂手術。

外科醫生的類別

王：外科醫生有什麼類別？

韋：外科醫生的類別以他們專責處理的範圍區分（specialty），例如：

上消化道外科醫生（Upper gastrointestinal surgeon）；
結直腸外科醫生（Colorectal surgeon）；
心胸肺外科醫生（Cardio-thorax surgeon）；
肝膽胰外科醫生 （Hepatobiliary & Pancreatic surgeon） 及
腦神經外科醫生（Neurosurgeon）等等。

 

第二部份——施行手術的方法

手術方法

王：在手術方面有什麼選擇？

韋：我們可以從入侵程度（degree of invasiveness）分類。原則上是入侵性越少越好，但最重要還是要看病情需要。

一、傳統剖腹

「傳統剖腹」（open surgery），入侵性比較大，但有時是必須的，例如腫瘤體積較大或因位置問題不能使用微創手術處理。

二、微創

「微創」（Minimally Invasive Surgery），較傳統手術傷口細小。主要透過內窺鏡及各種顯像技術，在毋須對患者造成巨大傷口的情況下，通過小孔放入內視鏡進行手術切除、修復等。

大家如果見到一些手術最尾的幾個英文字母是「scopy」，那很可能是與微創手術有關，因為「scope」的意思就是手術用的「鏡」。例如：

Laparoscopy即是「腹腔鏡」；
Thoracoscopy即是「胸腔鏡 」；
Nasoendoscopy 即是「鼻鏡」；及
Colonoscopy 即是「結腸鏡」。

如果微創能夠達致手術的目的和要求，醫生便會選擇微創方式。

三、無創

除此以外，更有一些手術可以是無創的，例如是通過病人口腔進入，切除喉嚨及食道內的腸胃病灶。

王：什麼是「endoscopy」？

韋：Endoscopy的意思是「內窺鏡」，因為「endo」是「內裏」的意思。泛指經口腔，肛門及其他孔口進入體內，以觀察身體內部狀況的醫療儀器。

王：什麼是「機械人」（robotic）、「激光」（laser）、「伽瑪刀」（gamma knife）等？

韋：其實這些都是外科醫生會使用的手術工具名稱：

「機械人」或「機械臂」（robotic）是指醫生透過機械臂系統進行手術。

「激光」或「雷射」英語是LASER，全寫是 Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation。為什麼醫生要用激光來治療呢？因為醫生的手或儀器不夠長去接觸病灶，所以便使用激光。激光有非常多種類，是很大的學問，簡單來說就是通過光熱同時達到切除、燒溶和止血的效果。

「伽瑪刀」（Gamma Knife）其實是一種聚焦放射治療技術，多用於治療腦部顱底的某些腫瘤。

 

一些有趣的詞彙：

-以 ‘-ectomy’結尾—“切除術”就是切除一個器官，例如 hysterectomy就是子宮切除手術；pancreatectomy 便是胰腺切除手術；

- 以‘otomy’ 結尾—就是手術切口，但不一定要切除，例如Myringotomy鼓膜切開術; Tracheotomy氣管切開術；

- 以 ‘-oscopy’ 結尾—就是用內窺鏡進行檢查，例如Colonoscopy 就是用內窺鏡進行大腸檢查；及

-以 ‘-ostomy’ 結尾—就是通過手術創建一個永久性或暫時性的造口，大多數會放置喉管，以確保病人呼吸暢通，例如 tracheostomy 就是在喉嚨造一個氣管造口幫助呼吸及消除痰液。

第三部份——手術前的準備、手術進行中的措施和手術後的護理

王：可不可以和我們講解一下手術前的準備、手術進行中需要採取的措施和手術後的照顧及跟進。

韋：醫生會作以下準備：

手術前的準備（Preoperative ）

-替病人進行所需的檢驗（medical examination） ，目的是確保病人適合進行手術。這包括驗血、檢查心、肺、腎等功能正常，才能確保手術安全；

-病人手術前需要禁食 （fasting），因為當使用麻醉劑後病人身體反射會暫時停止。如果胃裡有食物和飲料，就會出現嘔吐或食物進入喉嚨的風險，影響呼吸。

-停止服用某些藥物，因某些藥物會影響外科手術，例如抗血小板藥、抗血凝劑及中草藥等會增加手術期間出血的風險。

手術進行中採取的措施（measures during operation）

手術一般在手術室內進行，要在無菌（aseptic）情況下進行 。

醫生會先和病人確認他的身份和將要進行的手術。如有需要會注射藥物，例如抗生素，並在切口位置替病人進行消毒。

麻醉科醫生會施行麻醉藥，因情況需要可以是局部麻醉（local anaesthesia）、脊椎麻醉（spinal anaesthesia) 、區域麻醉（regional anaesthesia）或全身麻醉（general anaesthesia）。

手術後的護理（postoperative care）

在手術完成之後，病人將會被轉到復甦室（recovery room） 以便麻醉藥消退後病人甦醒時，對身體情況進行監測，並觀察手術後各方面的情況，如有血壓、傷口等問題便須立即處理。

在某些情況下，手術後病人需要放置「外科引流管」（surgical drains），用以排出手術部位或傷口的血液、膿液或其他液體。

在大多數情況下，病人在手術後都會感到痛楚，醫生會給予適當的口服或注射止痛藥物。

如有需要，手術後病人的組織會送去化驗，如化驗結果證實有異常，便需跟進處理。例如術後出現肺結核，便需要使用特定的抗生素治療。

手術後醫生亦需跟進病人傷口癒合情況、有沒有發炎或術後副作用等，作出適當的處理。

王：是不是傷口越大便越痛？抑或與開刀的位置也有關係？處理方法可有不同？

韋：是的。腹腔鏡手術傷口較傳統開腹手術傷口小，疼痛也會少一些。有需要時，手術後醫生會處方止痛藥物以減輕痛楚。

王：病人可以做什麼去幫助康復的過程？例如因為「失血」要吃一些「補品」嗎？

韋：我沒有「補品」方面的知識。不過特別想提醒病人，在做手術之前不要吃一些「行氣活血」的補品或中成藥，因為會増加手術進行期間出現不正常出血的風險。
 
王：是不是病人即使在手術後覺得痛楚，都應該盡早自己去廁所、或是有適當郁動。如果病人老是害怕「郁到傷口會痛」而長期躺臥在床上，是否有什麼不良後果？

韋：如病人可以便應盡早作適當的活動，特別是如果病人做的手術是涉及下半身（例如前列腺切除），醫生會建議病人早些坐起來和走動，因為擔心有血栓形成（thrombosis），即是大家常說的「經濟機艙症候群」，不過中國人出現的機會較西方人低。

 

 

第四部份——外科手術於治療癌症的角色

角色

王：請問外科手術在癌症治療方面擔當什麼角色？

韋：有不同的角色：

一、根治（Cure）

最重要的當然是切除癌細胞，之後恢復器官原有的功能（及如有需要保持外觀）。

外科醫生最重要的是「切得乾淨」，就是把所有肉眼或是通過顯微鏡見到的癌細胞組織切除，防止癌症復發、延長病人的生命（提升存活率）。

最理想就是能夠「根治」癌症，令病人完全痊癒，不再復發。

二、改善（Mitigate）

王：是不是只有在癌症早期的病人能夠接受手術治療，如果癌細胞已經擴散便不再適合接受手術？

韋：一般情況是的，但有時亦有例外。例如是腸癌患者，如腫瘤阻塞腸道，即使癌細胞已擴散在腹腔內不同位置，醫生也可能會進行手術切除，目的在無法根治的情況下，也盡可能用手術治療切除腫瘤，減少腫瘤體積，或可增加化學治療或放射治療的治癒機會，提高病人的存活率，這個過程叫做 de-bulking。

三、紓緩（Palliative）

最後一個就是紓緩症狀，例如病人到了癌症末期，腫瘤非常大引致大量出血便需要做手術；又或者是腫瘤引致食道阻塞，令病人完全無法進食，便需要用手術來切除部份腫瘤並放入支架，令病人可以進食，盡可能維持病人在癌症末期時的生活質素。

切除範圍

王：聽說醫生除了切除腫瘤之外，還要在周遭切除多一些組織以便構成一個安全範圍（safety margin），請問如何決定切除的範圍？又如何決定是把器官「整個切除」或是「局部切除」？

韋：所謂safety margin就是除了切除腫瘤之外，還要切除周邊的細胞，配合病理的冰凍切片，對樣本進行快速顯微分析，以確定切除邊緣是否已沒有殘留癌細胞。至於如何決定safety margin，則每一種癌症所用的準則都不同。最重要的原則當然就是能夠切清所有腫瘤（tumour clearance）以達致治療的目。

其他考慮因素包括：

一、器官（organ）—例如前列腺，由於它本身只有一個合桃般大小，所以要整個切掉，保留一部份並沒有意思。又例如輸卵管，亦需要整條切除；

二、腫瘤毒性（toxicity）—所謂毒性是指腫瘤細胞的惡性程度，較「惡」的話需要切除的範圍亦相對廣泛。例如皮膚癌常見的基底細胞癌其毒性較低，需要切除的範圍亦會較少；

三、功能上的影響（functional loss） —例如腎癌，醫生只會切除受癌細胞影響的部份，盡量保留其他部份，希望能夠為病人盡量保存腎功能；

四、後遺症（side effects）—例如乳癌，如果切除整個乳房及所有淋巴核，手術後進行放射治療，病人日後便可能有嚴重的淋巴水腫；

五、位置（tumour location） —如要切除的地方很接近視覺神經，那麼切多一點便可能令病人失明；又或者是近頸部大動脈，可能會增加病人中風的機會；及

六、病人的承受能力（physique） —例如年紀老邁或者身體情況很差，病人有時未必可以承受某些手術。

所以醫生需要平衡一系列的因素，為病人建議一個最合適的方案。

王：請問外科手術可否和其他癌症治療方法（例如化療、電療等）混合使用以達致更好的治療效果？

韋：可以。如果腫瘤很大，醫生一般會先用化學治療或放射治療縮小腫瘤的體積，之後才進行切除手術。另外亦可再安排化學治療或放射治療作後續治療，以減低復發機會。

 

第五部份——手術的成功率與相對風險

成功率方面

王：醫生在向病人解釋手術的時候，病人最關心的必定是手術的「成功率」及相對的「風險」。

在成功率方面，大概要有百分之幾才算是值得做或者是俗語所說的「搏得過」？

韋：傳統說法是在手術切除腫瘤後，沒有出現併發症及預後沒有復發，已經是「成功」。

王：有時我們會用「成功率」、有時我們會用「存活率」，應如何理解這兩個概念？

韋：在癌症治療中較常以整體存活率（Overall Survival, 簡稱OS）和無病存活期（Disease-free Survival, 簡稱DFS）來衡量治療成效。

風險方面

王：在風險方面，有什麼不同的因素？例如常常聽見的麻醉風險、發炎、心臟衰竭等等。

韋：任何手術都有風險，高齡病人及有長期病患的病人所面對的手術風險相對較高。

王：如果病人發炎的風險是20%、中風的風險是30%，那整體風險是不是30% 加20% ？

韋：是的，可以這樣理解。

王：是不是人的年紀越老，便越不適宜接受手術，特別是一些「aggressive」（進取）的手術？

韋：雖然現時香港正面對人口老化，但醫療技術水平同時亦不斷進步，只要病人是有需要且身體可以承受，便應考慮接受手術。

王：一般來說是不是手術越複雜，或者需要的時間越長，風險就越大？

韋：對，手術越複雜，需要的時間會越長，無論是麻醉抑或手術的風險也會相應增加。

王：有時病人一時之間未能接受要開刀的事實，需要時間沉澱。

每個病人的情況當然不同，但是整體來說，一般癌症病人可有多少時間考慮是否接受手術？是不是癌症初期的病人就多一些時間考慮，後期情況便會變得緊急，拖延可能會影響存活率或是成功率？

韋：雖然進行手術治療並不能確保癌症能夠完全治癒，但大部份病人經治療後都有所改善。一般而言，若癌症病人在確診後五年內，經治療後病情得到改善而且沒有出現轉移或擴散，則有較大機會痊癒，足見及早發現、及時治療的重要性。

 

第六部份——病人的心理角度

王：在談了那麼多關於「生理」的事宜，想請教一下病人的「心理」角度。

很多病人一聽到開刀就聞風色變，或是完全接受不到手術切除帶來的後果，因而拒絕接受手術治療。

例如要一個病人因為治療舌癌而要切除半條舌頭，日後說話和進食都會遇到很大問題，怎樣也不肯接受手術。若遇上這種情況你會怎樣幫助他？

韋：我也理解這是很難接受。面對病人的難過，我們需要有同理心，了解他們的焦慮和痛苦。

不過我依然會勸告病人接受手術。

很多病人說「我寧可死都不要受這種痛苦」，但是他們並沒有想到其實生死不是人可以控制的，如果不接受治療任由病情惡化，日後所需要承受的痛苦其實是病人難以想像的，例如口腔癌病人，潰爛可以由口腔內蔓延到皮膚表面，嚴重影響說話、吞嚥及外觀。

另一方面，手術後遺症其實沒有想像中那麼恐怖。我曾有舌癌病人在手術前覺得即使手術成功，日後的日子也是生不如死，但是他在捱過手術並踏上康復之路的一段日子後，又覺得情況沒有自己早前想像中那麼可怕。舌癌病人雖然在手術後說話不清楚，但經過言語治療後還是能夠和別人溝通；又或者雖然因咀嚼困難而吃不到牛扒，但還有很多美味的食物可以選擇。

我明白很多時不能叫病人即時接受及決定進行手術，所以只要病人肯回來見我，我會一次又一次不厭其煩地向病人解釋。在很多個案，醫生在第一次如實告知病情後，病人及其照顧者會接受不了，根本就沒有辦法再討論下去，不過經過數次會面和講解之後，很多病人都會慢慢接受醫生的建議，勇敢地去接受手術。

王：敎授，今天非常感激您和我們分享了那麼多。

韋：不要客氣。

（於2022年4月定稿）