手术治疗

 

韦霖教授
香港大学外科学系名誉临床教授

 

访问：王荣珍女士

 

资料整理：何仕扬医生
                  欧阳畹华女士

 

 

 

简介：

如果病人患上癌症而肿瘤还未扩散，手术通常是第一线治疗。在这篇访问中韦霖教授和我们从宏观角度解释一下手术於治疗癌症的角色。

 

第一部份——外科手术的定义和目的
第二部份——施行手术的方法
第三部份——手术前的準备、手术进行中的措施和手术後的护理
第四部份——外科手术於治疗癌症的角色
第五部份——手术的成功率与相对风险
第六部份——病人的心理角度

 

第一部份——外科手术的定义和目的

王：教授，今天非常感激您接受我的访问，替我们讲解手术於治疗癌症的角色。

韦：不要客气。

定义

王： 大家常常说「开刀」，亦了解这是指手术治疗。但从医学角度，「手术治疗」或是「外科手术」的定义是什麽？

韦：外科手术的英文就是「surgery」，包括以下元素：

-透过仪器/机械协助进行，这些仪器可以是手术刀、激光等等；

-进入体内；

-从体内切除一些组织以达致治疗效果;

-一定需要由外科医生操作。

目的

王：那麽进行手术的目的是什麽？

韦：目的主要包括：

一、治疗性（therapeutic ）——

这主要包括：

-   切除  （excision ）：切除有问题的组织（例如是肿瘤 ），即是移除病灶；

-   恢复功能 （restoration of function ）：在切除有问题的组织後尽量恢复器官原本的功能。例如切除肠肿瘤後，需要重新接驳肠道回复原有功能；及

-   恢复外观（restoration of appearance )：有一些情况需要回复外观，例如是乳癌病人施行全乳切除之後需要进行乳房重建 （reconstruction）。

还有大家都可能听过器官移植（transplant），就是把坏了的器官拿走後，放回一个功能良好的器官，例如肾或肝脏移植。

二、探索性（investigatory）——

在治疗之前医生需要探索病人身体内的状况，如果能够用入侵性较少的方法（例如验血、影像、抽针）当然最好，但是在一些複杂的情况下，医生还是需要用外科手术来确定病人的病情。例如一个颈部有淋巴肿块的病人，由於淋巴肿瘤细胞有很多种，有些毒性比较高，而影像和抽针都不能令医生确切知道细胞之特性，医生便有必要切除整粒淋巴核去化验，因为如果不清楚知道细胞的特性便不能对症下药。

三、预防性  （preventive ）——

虽然病人没有即时的危险，但从已知的检测结果推断某些严重问题有可能会出现，病人便可以接受预防性的手术。例如家族有多人患卵巢癌或乳癌并均有BRCA基因的女病人，可以考虑切除卵巢或乳房以预防将来患上癌症。

四、美容（cosmetic）

病人本身并没有病灶，只是因为外观理由而接受美容整形手术（ plastic surgery），例如双眼皮手术或抽脂手术。

外科医生的类别

王：外科医生有什麽类别？

韦：外科医生的类别以他们专责处理的範围区分（specialty），例如：

上消化道外科医生（Upper gastrointestinal surgeon）；
结直肠外科医生（Colorectal surgeon）；
心胸肺外科医生（Cardio-thorax surgeon）；
肝胆胰外科医生 （Hepatobiliary & Pancreatic surgeon） 及
脑神经外科医生（Neurosurgeon）等等。

 

第二部份——施行手术的方法

手术方法

王：在手术方面有什麽选择？

韦：我们可以从入侵程度（degree of invasiveness）分类。原则上是入侵性越少越好，但最重要还是要看病情需要。

一、传统剖腹

「传统剖腹」（open surgery），入侵性比较大，但有时是必须的，例如肿瘤体积较大或因位置问题不能使用微创手术处理。

二、微创

「微创」（Minimally Invasive Surgery），较传统手术伤口细小。主要透过内窥镜及各种显像技术，在毋须对患者造成巨大伤口的情况下，通过小孔放入内视镜进行手术切除、修复等。

大家如果见到一些手术最尾的几个英文字母是「scopy」，那很可能是与微创手术有关，因为「scope」的意思就是手术用的「镜」。例如：

Laparoscopy即是「腹腔镜」；
Thoracoscopy即是「胸腔镜 」；
Nasoendoscopy 即是「鼻镜」；及
Colonoscopy 即是「结肠镜」。

如果微创能够达致手术的目的和要求，医生便会选择微创方式。

三、无创

除此以外，更有一些手术可以是无创的，例如是通过病人口腔进入，切除喉咙及食道内的肠胃病灶。

王：什麽是「endoscopy」？

韦：Endoscopy的意思是「内窥镜」，因为「endo」是「内裏」的意思。泛指经口腔，肛门及其他孔口进入体内，以观察身体内部状况的医疗仪器。

王：什麽是「机械人」（robotic）、「激光」（laser）、「伽玛刀」（gamma knife）等？

韦：其实这些都是外科医生会使用的手术工具名称：

「机械人」或「机械臂」（robotic）是指医生透过机械臂系统进行手术。

「激光」或「雷射」英语是LASER，全写是 Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation。为什麽医生要用激光来治疗呢？因为医生的手或仪器不够长去接触病灶，所以便使用激光。激光有非常多种类，是很大的学问，简单来说就是通过光热同时达到切除、烧溶和止血的效果。

「伽玛刀」（Gamma Knife）其实是一种聚焦放射治疗技术，多用於治疗脑部颅底的某些肿瘤。

 

一些有趣的词彙：

-以 ‘-ectomy’结尾—“切除术”就是切除一个器官，例如 hysterectomy就是子宫切除手术；pancreatectomy 便是胰腺切除手术；

- 以‘otomy’ 结尾—就是手术切口，但不一定要切除，例如Myringotomy鼓膜切开术; Tracheotomy气管切开术；

- 以 ‘-oscopy’ 结尾—就是用内窥镜进行检查，例如Colonoscopy 就是用内窥镜进行大肠检查；及

-以 ‘-ostomy’ 结尾—就是通过手术创建一个永久性或暂时性的造口，大多数会放置喉管，以确保病人呼吸畅通，例如 tracheostomy 就是在喉咙造一个气管造口帮助呼吸及消除痰液。

第三部份——手术前的準备、手术进行中的措施和手术後的护理

王：可不可以和我们讲解一下手术前的準备、手术进行中需要采取的措施和手术後的照顾及跟进。

韦：医生会作以下準备：

手术前的準备（Preoperative ）

-替病人进行所需的检验（medical examination） ，目的是确保病人适合进行手术。这包括验血、检查心、肺、肾等功能正常，才能确保手术安全；

-病人手术前需要禁食 （fasting），因为当使用麻醉剂後病人身体反射会暂时停止。如果胃里有食物和饮料，就会出现呕吐或食物进入喉咙的风险，影响呼吸。

-停止服用某些药物，因某些药物会影响外科手术，例如抗血小板药、抗血凝剂及中草药等会增加手术期间出血的风险。

手术进行中采取的措施（measures during operation）

手术一般在手术室内进行，要在无菌（aseptic）情况下进行 。

医生会先和病人确认他的身份和将要进行的手术。如有需要会注射药物，例如抗生素，并在切口位置替病人进行消毒。

麻醉科医生会施行麻醉药，因情况需要可以是局部麻醉（local anaesthesia）、脊椎麻醉（spinal anaesthesia) 、区域麻醉（regional anaesthesia）或全身麻醉（general anaesthesia）。

手术後的护理（postoperative care）

在手术完成之後，病人将会被转到复甦室（recovery room） 以便麻醉药消退後病人甦醒时，对身体情况进行监测，并观察手术後各方面的情况，如有血压、伤口等问题便须立即处理。

在某些情况下，手术後病人需要放置「外科引流管」（surgical drains），用以排出手术部位或伤口的血液、脓液或其他液体。

在大多数情况下，病人在手术後都会感到痛楚，医生会给予适当的口服或注射止痛药物。

如有需要，手术後病人的组织会送去化验，如化验结果證实有异常，便需跟进处理。例如术後出现肺结核，便需要使用特定的抗生素治疗。

手术後医生亦需跟进病人伤口癒合情况、有没有发炎或术後副作用等，作出适当的处理。

王：是不是伤口越大便越痛？抑或与开刀的位置也有关係？处理方法可有不同？

韦：是的。腹腔镜手术伤口较传统开腹手术伤口小，疼痛也会少一些。有需要时，手术後医生会处方止痛药物以减轻痛楚。

王：病人可以做什麽去帮助康复的过程？例如因为「失血」要吃一些「补品」吗？

韦：我没有「补品」方面的知识。不过特别想提醒病人，在做手术之前不要吃一些「行气活血」的补品或中成药，因为会増加手术进行期间出现不正常出血的风险。
 
王：是不是病人即使在手术後觉得痛楚，都应该尽早自己去厕所、或是有适当郁动。如果病人老是害怕「郁到伤口会痛」而长期躺卧在床上，是否有什麽不良後果？

韦：如病人可以便应尽早作适当的活动，特别是如果病人做的手术是涉及下半身（例如前列腺切除），医生会建议病人早些坐起来和走动，因为担心有血栓形成（thrombosis），即是大家常说的「经济机舱症候群」，不过中国人出现的机会较西方人低。

 

 

第四部份——外科手术於治疗癌症的角色

角色

王：请问外科手术在癌症治疗方面担当什麽角色？

韦：有不同的角色：

一、根治（Cure）

最重要的当然是切除癌细胞，之後恢复器官原有的功能（及如有需要保持外观）。

外科医生最重要的是「切得乾净」，就是把所有肉眼或是通过显微镜见到的癌细胞组织切除，防止癌症复发、延长病人的生命（提升存活率）。

最理想就是能够「根治」癌症，令病人完全痊癒，不再复发。

二、改善（Mitigate）

王：是不是只有在癌症早期的病人能够接受手术治疗，如果癌细胞已经扩散便不再适合接受手术？

韦：一般情况是的，但有时亦有例外。例如是肠癌患者，如肿瘤阻塞肠道，即使癌细胞已扩散在腹腔内不同位置，医生也可能会进行手术切除，目的在无法根治的情况下，也尽可能用手术治疗切除肿瘤，减少肿瘤体积，或可增加化学治疗或放射治疗的治癒机会，提高病人的存活率，这个过程叫做 de-bulking。

三、纾缓（Palliative）

最後一个就是纾缓症状，例如病人到了癌症末期，肿瘤非常大引致大量出血便需要做手术；又或者是肿瘤引致食道阻塞，令病人完全无法进食，便需要用手术来切除部份肿瘤并放入支架，令病人可以进食，尽可能维持病人在癌症末期时的生活质素。

切除範围

王：听说医生除了切除肿瘤之外，还要在周遭切除多一些组织以便构成一个安全範围（safety margin），请问如何决定切除的範围？又如何决定是把器官「整个切除」或是「局部切除」？

韦：所谓safety margin就是除了切除肿瘤之外，还要切除周边的细胞，配合病理的冰冻切片，对样本进行快速显微分析，以确定切除边缘是否已没有残留癌细胞。至於如何决定safety margin，则每一种癌症所用的準则都不同。最重要的原则当然就是能够切清所有肿瘤（tumour clearance）以达致治疗的目。

其他考虑因素包括：

一、器官（organ）—例如前列腺，由於它本身只有一个合桃般大小，所以要整个切掉，保留一部份并没有意思。又例如输卵管，亦需要整条切除；

二、肿瘤毒性（toxicity）—所谓毒性是指肿瘤细胞的恶性程度，较「恶」的话需要切除的範围亦相对广泛。例如皮肤癌常见的基底细胞癌其毒性较低，需要切除的範围亦会较少；

三、功能上的影响（functional loss） —例如肾癌，医生只会切除受癌细胞影响的部份，尽量保留其他部份，希望能够为病人尽量保存肾功能；

四、後遗症（side effects）—例如乳癌，如果切除整个乳房及所有淋巴核，手术後进行放射治疗，病人日後便可能有严重的淋巴水肿；

五、位置（tumour location） —如要切除的地方很接近视觉神经，那麽切多一点便可能令病人失明；又或者是近颈部大动脉，可能会增加病人中风的机会；及

六、病人的承受能力（physique） —例如年纪老迈或者身体情况很差，病人有时未必可以承受某些手术。

所以医生需要平衡一系列的因素，为病人建议一个最合适的方案。

王：请问外科手术可否和其他癌症治疗方法（例如化疗、电疗等）混合使用以达致更好的治疗效果？

韦：可以。如果肿瘤很大，医生一般会先用化学治疗或放射治疗缩小肿瘤的体积，之後才进行切除手术。另外亦可再安排化学治疗或放射治疗作後续治疗，以减低复发机会。

 

第五部份——手术的成功率与相对风险

成功率方面

王：医生在向病人解释手术的时候，病人最关心的必定是手术的「成功率」及相对的「风险」。

在成功率方面，大概要有百分之几才算是值得做或者是俗语所说的「搏得过」？

韦：传统说法是在手术切除肿瘤後，没有出现併发症及预後没有复发，已经是「成功」。

王：有时我们会用「成功率」、有时我们会用「存活率」，应如何理解这两个概念？

韦：在癌症治疗中较常以整体存活率（Overall Survival, 简称OS）和无病存活期（Disease-free Survival, 简称DFS）来衡量治疗成效。

风险方面

王：在风险方面，有什麽不同的因素？例如常常听见的麻醉风险、发炎、心脏衰竭等等。

韦：任何手术都有风险，高龄病人及有长期病患的病人所面对的手术风险相对较高。

王：如果病人发炎的风险是20%、中风的风险是30%，那整体风险是不是30% 加20% ？

韦：是的，可以这样理解。

王：是不是人的年纪越老，便越不适宜接受手术，特别是一些「aggressive」（进取）的手术？

韦：虽然现时香港正面对人口老化，但医疗技术水平同时亦不断进步，只要病人是有需要且身体可以承受，便应考虑接受手术。

王：一般来说是不是手术越複杂，或者需要的时间越长，风险就越大？

韦：对，手术越複杂，需要的时间会越长，无论是麻醉抑或手术的风险也会相应增加。

王：有时病人一时之间未能接受要开刀的事实，需要时间沉淀。

每个病人的情况当然不同，但是整体来说，一般癌症病人可有多少时间考虑是否接受手术？是不是癌症初期的病人就多一些时间考虑，後期情况便会变得紧急，拖延可能会影响存活率或是成功率？

韦：虽然进行手术治疗并不能确保癌症能够完全治癒，但大部份病人经治疗後都有所改善。一般而言，若癌症病人在确诊後五年内，经治疗後病情得到改善而且没有出现转移或扩散，则有较大机会痊癒，足见及早发现、及时治疗的重要性。

 

第六部份——病人的心理角度

王：在谈了那麽多关於「生理」的事宜，想请教一下病人的「心理」角度。

很多病人一听到开刀就闻风色变，或是完全接受不到手术切除带来的後果，因而拒绝接受手术治疗。

例如要一个病人因为治疗舌癌而要切除半条舌头，日後说话和进食都会遇到很大问题，怎样也不肯接受手术。若遇上这种情况你会怎样帮助他？

韦：我也理解这是很难接受。面对病人的难过，我们需要有同理心，了解他们的焦虑和痛苦。

不过我依然会劝告病人接受手术。

很多病人说「我宁可死都不要受这种痛苦」，但是他们并没有想到其实生死不是人可以控制的，如果不接受治疗任由病情恶化，日後所需要承受的痛苦其实是病人难以想像的，例如口腔癌病人，溃烂可以由口腔内蔓延到皮肤表面，严重影响说话、吞嚥及外观。

另一方面，手术後遗症其实没有想像中那麽恐怖。我曾有舌癌病人在手术前觉得即使手术成功，日後的日子也是生不如死，但是他在捱过手术并踏上康复之路的一段日子後，又觉得情况没有自己早前想像中那麽可怕。舌癌病人虽然在手术後说话不清楚，但经过言语治疗後还是能够和别人沟通；又或者虽然因咀嚼困难而吃不到牛扒，但还有很多美味的食物可以选择。

我明白很多时不能叫病人即时接受及决定进行手术，所以只要病人肯回来见我，我会一次又一次不厌其烦地向病人解释。在很多个案，医生在第一次如实告知病情後，病人及其照顾者会接受不了，根本就没有办法再讨论下去，不过经过数次会面和讲解之後，很多病人都会慢慢接受医生的建议，勇敢地去接受手术。

王：敎授，今天非常感激您和我们分享了那麽多。

韦：不要客气。

（於2022年4月定稿）