前列腺癌——護理（泌尿科護士）
李淑賢護師
新界東醫院聯網顧問護師（泌尿外科）
訪問：王榮珍女士
資料整理：廖莉莉女士
穆斐文女士
劉健甜先生
簡介：
癌症是一種複雜和嚴重的疾病，隨着香港醫療制度完善化，現在很多時都是以一個跨部門團隊模式 (multi-disciplinary team approach) 來幫助癌症病人。我們會以前列腺癌為例子，用一系列文章解釋不同職系的同事如何幫助病人解決各方各面的問題。
這篇文章詳細解釋泌尿外科護士的工作和如何協助前列腺癌病人解決手術後遇見的問題。
第一部份——前列腺癌治療前的準備
第二部份——手術的後遺症及改善方法
第三部份——給照顧者的建議
引言
王：李姑娘，今日非常感激你接受我的訪問，談一談前列腺癌治療前的準備和治療後的康復。
我知道你是一位泌尿外科的顧問護士，首先可不可以替我們解釋一下你的工作。
李：好的。作為泌尿外科護士，我們的工作範圍涉及整個泌尿系統——這包括腎、輸尿管、膀胱、前列腺、尿道和睪丸。泌尿系統可以出現的問題有發炎、生石、而最嚴重的當然是癌症了。
從檢測期開始直至康復期，我們主要的職責是幫助醫生跟病人溝通、提供支援，目的是協助病人（和他的照顧者）尋找最適合的治療方案，學習處理手術後的問題如併發症，及在康復後能夠過有質素的生活。
第一部分 ── 前列腺癌治療前的準備
王：前列腺癌在香港非常普遍，在最多男性癌症病人中排行第三，但它是出了名「好醫」，就是死亡率非常低。無論如何，當病人聽到自己患上癌症都會非常驚恐。所以我想請問，當一個病人在確診前列腺癌之後來找你幫忙，你會怎樣安慰和幫助他呢？
李：因為醫生工作比較忙碌，所以護士通常會在治療之前先與病人詳談及解答各方面問題。護士的責任就是與病人詳細溝通、了解他的個人處境、向他提供意見，從而幫助他作出適當的決定和準備。大致來說，我們從四方面去幫助病人：
甲、解釋不同治療方案
這些方案究竟是什麼、什麼情況之下最適合、治療之後會有什麼併發症和副作用、又可以用什麼方法應付和改善。很多時病人從來沒有接觸過前列腺癌這個課題，可能誤會手術會令他變成性無能和不能再有任何性生活，所以我們會向他詳細解釋。
乙、了解病人的焦慮和需要
有些病人可能最擔心的不是自己、而是自己患病後會為家庭帶來什麼壓力，例如財政上的問題。所以我們會試圖了解病人各方面的憂慮和需要，從而作出適當的輔導和安排；如有需要，更會轉介他向其他同事尋找支援，例如醫務社工。
丙、為病人安排各類評估及檢測
我們會為病人在治療之前安排各種必須的評估及檢測，包括尿速評估，性功能評估等。這些都是有國際標準作為依歸；就以性功能為例，國際上有一個名叫Individual Items of International Index of Erectile Function （IIEF) questionnaire 來評估病人的性功能和了解他個人的想法和意願，例如他現時的性功能是否足以令他順利完成性交、他對自己性慾/性需求的評估等。這些資料會提交給醫生，讓他跟病人詳細解釋和討論，以便尋找最適合的治療方案。
我們還會替病人做心電圖、血液檢測等等，讓醫生評估他是否適宜做手術或其他治療。有時我們甚至會發現有些病人因焦慮而暴瘦，又或者什麼東西也不敢吃，那麼我們便需要轉介他向營養師求助。如果病人同時服用中藥，我們也會勸他暫時停藥，以免他的腎功能可能受到影響。
丁、預先教導病人做適當的運動
前列腺切除手術一個最普遍的後遺症就是會令病人「漏尿」。為了讓病人在手術後能夠儘快應付這個問題，我們會在手術前教他做一些骨盆底肌肉訓練。因為肌肉是有記憶，在手術之前學會了必須的技巧、手術後便很快「上手」。
王：在評估病人的性功能和個人意願的時候，如果你發現他和他的伴侶還想在日後生育，你會怎麼處理呢？
李：由於輸精管的位置和前列腺非常接近，所以在切除前列腺的時候醫生都一定會把輸精管同時切除。亦即在手術之後病人會失去製造精子的能力，從而不能生育。如果病人在手術前告訴我們他希望將來生育，我們會轉介他到「生育科」，在手術前先把精子儲藏起來，以供日後他想生孩子時使用。
第二部分 ── 手術的後遺症及改善方法
王：請問做完手術後病人需要跟進什麼？
李：病人於手術後需駁上導尿管，大概一星期後便可拔除。九成以上的病人會出現不同程度的小便失禁，特別是在跑步、咳嗽或上落樓梯時。但透過訓練骨盆底肌肉，八至九成病人都會於手術後三個月至半年內，減少或完全停止滲尿。只有一成病人最後仍會在咳嗽或打噴嚏時有滲尿。手術之後病人會定期（例如每三個月或六個月）見護士看看有什麼問題需要跟進，例如傷口發炎、失禁、性功能障礙等等。如果問題嚴重，護士會安排病人見醫生。
前列腺切除手術主要有兩類後遺症：漏尿及性功能障礙。如果病人同時進行電療或化療， 也可能另外有些問題需要解決，我們可逐一討論。
A.漏尿
王：請問為什麼做完手術之後病人會有漏尿的情況呢？
李：這是因為前列腺位於膀胱之下，直腸之前的盆腔深處，包圍着尿道。進行手術時會切去部份控制尿道開關的括約肌，令其喪失幫助鎖住尿液的肌肉功能，因此身體如受任何壓力，病人便會漏尿。
通常病人特別會在打噴嚏或咳嗽時漏尿，但嚴重的話可在沒有這些刺激因素下依然漏尿，對病人造成很大困擾。但病人仍應使用合適的男士專用護墊或尿片，不要因漏尿或失禁而呆在家中。
王：那有什麼解決方法呢？
李：在談解決方法之前，我們首先要替病人做一個尿墊測試（pad test），看看漏尿的情況有多嚴重。這是通過量度/計算尿片內尿液的總重量，從而得知病人在三小時甚至是24小時內有多少漏尿。
王：知道漏尿的嚴重程度之後，下一步又如何呢？
李：首先是教病人做骨盆底肌肉訓練。但如情況仍未能改善，醫生就可以用手術在病人體內植入人工括約肌（artificial urinary sphincter or AUS) 來控制小便時間。
骨盆底肌肉訓練（Pelvic Floor Exercise )
骨盆底肌肉（pelvic floor) 是在男性生殖器官之下、由不同的肌肉交纏而成的肌肉群，有承托內臟 (包括生殖系統) 的功能。如果這些肌肉鬆弛就會令病人容易漏尿。所以我們會教導病人進行上述運動以強化盆底肌肉。姑娘在教病人做這些運動的時候，會把手指放在他的肛門看看收緊的情況是否達到需要的程度，從而確保運動有效。我們亦會教病人在自己家中做該運動時，如何通過鏡子觀察自己是否做得正確。
骨盆底肌肉運動就像忍住小便或忍住放屁一樣，必須用自己的意志力收緊骨盆底肌肉。進行此運動時先放鬆大腿、臀部和腹部肌肉，收緊和向上提升骨盆底肌，像忍尿和屁。盡量把肌肉慢慢收緊，保持10秒。然後慢慢放鬆，休息10秒。
重複10次為一組，每日平均最少做五組，最多為10組。練習骨盆底肌肉運動時，可保持自然呼吸，無需閉氣。
骨盆底肌肉運動十分重要。如在手術之前和之後能勤加練習，絕對能幫助改善漏尿及失禁問題。拔除導尿管後，便要馬上開始練習，於三至六個月後就能有效克服問題。
王：如果做完骨盆底肌肉運動後問題仍在，病人又可以怎麼樣？
李： 如果病人很努力跟指示做足骨盆腔肌肉訓練，但成效依然不好，仍有嚴重的漏尿情況，我們便會通知醫生，大概在一年之後做「人工括約肌植入手術」(Artificial Urinary Sphincter or AUS)。
人工括約肌植入手術 (artificial urinary sphincter)
通過手術植入一個人工括約肌。這是個內置的括約肌，而在睪丸位置會有一個「掣」，病人可在體外通過按壓該「掣」來控制小便的時間。
這是一項外科手術 ，將人工括約肌 (AUS) 完全植入及隱藏在身體內。這個簡單而可靠的人工裝置模仿括約肌索緊或鬆弛尿道，令病人能夠「忍住」小便而控制排尿。
B.性功能障礙
王：剛才提到切除前列腺的時候亦會把輸精管一併切除，請問手術會對病人的性功能構成多嚴重的影響？
李：在前列腺全切除手術中，醫生會切除前列腺及精囊，因此再不能製造精液。
事實上，病人能否繼續有性行為視乎他能否令陰莖勃起、持續維持硬度直至和伴侶完成性行為。而陰莖能否勃起則依靠在前列腺內的神經。所以如果在可行的情況下，醫生會在手術時盡量保留這些神經（nerve sparing）。
王：請問有什麼補救的方法？
李：現時有四種方法可協助病人解決不同的性功能障礙問題。
甲、服食藥物
手術過程中，陰莖附近的神經線可能會受損而影響性功能。要解決這個問題，病人可於手術後服用低劑量擴張陰莖血管的藥物 (5型磷酸二酯酶（PDE5)抑制劑）。患有心臟病的男士，應告知醫生有關病歷，再由醫生評估是否適合服用此類藥物。
乙、直接在陰莖進行藥物注射
如果口服藥物無效，可採用海綿體內注射療法，直接注射藥物於陰莖內以幫助及維持勃起。
丙、真空吸管
如效果仍不理想，可考慮利用真空泵幫助海綿體充血。
丁、植入人工陰莖
這手術能令陰莖勃起，但在香港較為少用，因為雖然是小手術，香港人對手術始終比較抗拒。而且這個手術需要自費，價錢也頗高。
C.電療副作用的處理
王：有些時候醫生會安排病人做電療，以達致更好的治療成效。但電療又會帶來一些副作用，我們可以怎樣處理呢？
李：一般而言，電療的副作用較少。不過病人對電療的反應因人而異，出現的副作用與嚴重程度亦可能有別。如果病人於手術後也同時接受其他治療（如化療），一般會比較容易出現副作用。
小便頻密，肚瀉或便秘
由於前列腺鄰近膀胱及大腸，所以電療可能會影響小便及排尿功能。
減少喝咖啡、奶茶及中國茶等刺激性飲品。
均衡的營養及多喝開水能幫助消化及減少便秘。相應的藥物亦可舒緩便秘或肚瀉。
皮膚乾燥
電療的局部位置或會皮膚乾燥，紅腫及痕癢。
可使用不含香料的沐浴露、潤膚膏或無添加蘆薈潤膚膏。
洗澡時不宜水溫過熱，以温水淋浴即可。
避免穿緊身或尼龍質料的衣服，亦避免繫緊腰帶。建議穿寬鬆的棉質衣服，減少對皮膚刺激。
膚色變深
電療會令治療位置的膚色變深，但在完成電療數星期後，膚色便會漸漸回復原狀。
尿頻/失禁
如果病人有尿頻或失禁問題，姑娘會教病人做「膀胱訓練」（bladder training）。這實際上是教導病人建立良好的生活習慣，例如不再經常喝含咖啡因的飲品（如奶茶和咖啡），因為這些飲品有刺激性或有利尿的作用，令病人小便更頻密。如果病人時常不停地喝少量飲料，亦會引致尿頻。姑娘會教病人每兩至三小時喝一杯250毫升的水，慢慢加強膀胱肌肉的彈性/存量，久而久之就可以裝載多一些尿液，從而減少尿頻和失禁的情況。
D.化療副作用的處理
王：如果病人需要做化療，又會有什麼副作用和解決方法呢？
李：化療藥物主要是針對快速分裂的癌細胞，但也會同時影響一些快速生長及代謝的正常細胞，因此化療期間會出現短暫的副作用，如脫髮、作嘔、免疫力下降等。但近年藥物科技進步，不少輔助藥物（如止嘔藥和白血球生長激素）都能有效舒緩以上徵狀。化療完成後，各種不適便會隨之消失。
解決方法：
白血球減少 ── 患者抵抗力下降，容易受到感染。治療期間，應該盡量避免到人多擠迫的地方，外出要佩戴口罩。不應進食生冷或不潔的食物，勤洗手及保持口腔清潔，以減低細菌感染的機會。留意體溫的變化，如有發燒應馬上求醫。
過敏反應 ── 注射化療藥物時或之後不久，可能會出疹、痕癢、身體局部腫脹、氣促、呼吸困難或胸口翳悶，應馬上求醫。
噁心 ── 用藥後短期內可能會出現作嘔或嘔吐，透過飲食與藥物可舒緩不適。避免吃得太飽，慢慢咀嚼食物以幫助消化。胃口不佳，可多吃高蛋白質食物，以助身體修復細胞。如有需要，醫生亦會處方止嘔藥。
毛髮脫落 ── 一般來説，毛髮會於化療完成後重新生長。療程期間可戴上帽子。
疲倦 ── 注射化療藥後或會感到非常疲倦。病者應調整活動時間，爭取時間休息並注意均衡飲食及補充足夠營養。
第三部分 ── 給照顧者的建議
王：病人的照顧者通常是他的太太，亦即是他的性伴侶。對前列腺癌病人來說，漏尿和性功能障礙都可能令他覺得尷尬、沮喪和失去信心。作為他的太太，可以怎樣幫助他呢？
李：最重要的是大家應該一同坦誠面對問題，不要害羞亦不要猜疑，那才能妥善解決問題。其實夫妻間並不一定要依賴性交才能維持親暱的關係。他們亦可以用其他方法取代，例如愛撫和關心。只要大家坦誠、互相扶持，不僅可維繫甚至可增進夫妻關係。
（於2020年4月定稿）
