前列腺癌——护理（泌尿科护士）
李淑贤护师
新界东医院联网顾问护师（泌尿外科）
访问：王荣珍女士
资料整理：廖莉莉女士
穆斐文女士
刘健甜先生
简介：
癌症是一种複杂和严重的疾病，随着香港医疗制度完善化，现在很多时都是以一个跨部门团队模式 (multi-disciplinary team approach) 来帮助癌症病人。我们会以前列腺癌为例子，用一系列文章解释不同职系的同事如何帮助病人解决各方各面的问题。
这篇文章详细解释泌尿外科护士的工作和如何协助前列腺癌病人解决手术後遇见的问题。
第一部份——前列腺癌治疗前的準备
第二部份——手术的後遗症及改善方法
第三部份——给照顾者的建议
引言
王：李姑娘，今日非常感激你接受我的访问，谈一谈前列腺癌治疗前的準备和治疗後的康复。
我知道你是一位泌尿外科的顾问护士，首先可不可以替我们解释一下你的工作。
李：好的。作为泌尿外科护士，我们的工作範围涉及整个泌尿系统——这包括肾、输尿管、膀胱、前列腺、尿道和睾丸。泌尿系统可以出现的问题有发炎、生石、而最严重的当然是癌症了。
从检测期开始直至康复期，我们主要的职责是帮助医生跟病人沟通、提供支援，目的是协助病人（和他的照顾者）寻找最适合的治疗方案，学习处理手术後的问题如併发症，及在康复後能够过有质素的生活。
第一部分 ── 前列腺癌治疗前的準备
王：前列腺癌在香港非常普遍，在最多男性癌症病人中排行第三，但它是出了名「好医」，就是死亡率非常低。无论如何，当病人听到自己患上癌症都会非常惊恐。所以我想请问，当一个病人在确诊前列腺癌之後来找你帮忙，你会怎样安慰和帮助他呢？
李：因为医生工作比较忙碌，所以护士通常会在治疗之前先与病人详谈及解答各方面问题。护士的责任就是与病人详细沟通、了解他的个人处境、向他提供意见，从而帮助他作出适当的决定和準备。大致来说，我们从四方面去帮助病人：
甲、解释不同治疗方案
这些方案究竟是什麽、什麽情况之下最适合、治疗之後会有什麽併发症和副作用、又可以用什麽方法应付和改善。很多时病人从来没有接触过前列腺癌这个课题，可能误会手术会令他变成性无能和不能再有任何性生活，所以我们会向他详细解释。
乙、了解病人的焦虑和需要
有些病人可能最担心的不是自己、而是自己患病後会为家庭带来什麽压力，例如财政上的问题。所以我们会试图了解病人各方面的忧虑和需要，从而作出适当的辅导和安排；如有需要，更会转介他向其他同事寻找支援，例如医务社工。
丙、为病人安排各类评估及检测
我们会为病人在治疗之前安排各种必须的评估及检测，包括尿速评估，性功能评估等。这些都是有国际标準作为依归；就以性功能为例，国际上有一个名叫Individual Items of International Index of Erectile Function （IIEF) questionnaire 来评估病人的性功能和了解他个人的想法和意愿，例如他现时的性功能是否足以令他顺利完成性交、他对自己性慾/性需求的评估等。这些资料会提交给医生，让他跟病人详细解释和讨论，以便寻找最适合的治疗方案。
我们还会替病人做心电图、血液检测等等，让医生评估他是否适宜做手术或其他治疗。有时我们甚至会发现有些病人因焦虑而暴瘦，又或者什麽东西也不敢吃，那麽我们便需要转介他向营养师求助。如果病人同时服用中药，我们也会劝他暂时停药，以免他的肾功能可能受到影响。
丁、预先教导病人做适当的运动
前列腺切除手术一个最普遍的後遗症就是会令病人「漏尿」。为了让病人在手术後能够儘快应付这个问题，我们会在手术前教他做一些骨盆底肌肉训练。因为肌肉是有记忆，在手术之前学会了必须的技巧、手术後便很快「上手」。
王：在评估病人的性功能和个人意愿的时候，如果你发现他和他的伴侣还想在日後生育，你会怎麽处理呢？
李：由於输精管的位置和前列腺非常接近，所以在切除前列腺的时候医生都一定会把输精管同时切除。亦即在手术之後病人会失去製造精子的能力，从而不能生育。如果病人在手术前告诉我们他希望将来生育，我们会转介他到「生育科」，在手术前先把精子储藏起来，以供日後他想生孩子时使用。
第二部分 ── 手术的後遗症及改善方法
王：请问做完手术後病人需要跟进什麽？
李：病人於手术後需驳上导尿管，大概一星期後便可拔除。九成以上的病人会出现不同程度的小便失禁，特别是在跑步、咳嗽或上落楼梯时。但透过训练骨盆底肌肉，八至九成病人都会於手术後三个月至半年内，减少或完全停止渗尿。只有一成病人最後仍会在咳嗽或打喷嚏时有渗尿。手术之後病人会定期（例如每三个月或六个月）见护士看看有什麽问题需要跟进，例如伤口发炎、失禁、性功能障碍等等。如果问题严重，护士会安排病人见医生。
前列腺切除手术主要有两类後遗症：漏尿及性功能障碍。如果病人同时进行电疗或化疗， 也可能另外有些问题需要解决，我们可逐一讨论。
A.漏尿
王：请问为什麽做完手术之後病人会有漏尿的情况呢？
李：这是因为前列腺位於膀胱之下，直肠之前的盆腔深处，包围着尿道。进行手术时会切去部份控制尿道开关的括约肌，令其丧失帮助锁住尿液的肌肉功能，因此身体如受任何压力，病人便会漏尿。
通常病人特别会在打喷嚏或咳嗽时漏尿，但严重的话可在没有这些刺激因素下依然漏尿，对病人造成很大困扰。但病人仍应使用合适的男士专用护垫或尿片，不要因漏尿或失禁而呆在家中。
王：那有什麽解决方法呢？
李：在谈解决方法之前，我们首先要替病人做一个尿垫测试（pad test），看看漏尿的情况有多严重。这是通过量度/计算尿片内尿液的总重量，从而得知病人在三小时甚至是24小时内有多少漏尿。
王：知道漏尿的严重程度之後，下一步又如何呢？
李：首先是教病人做骨盆底肌肉训练。但如情况仍未能改善，医生就可以用手术在病人体内植入人工括约肌（artificial urinary sphincter or AUS) 来控制小便时间。
骨盆底肌肉训练（Pelvic Floor Exercise )
骨盆底肌肉（pelvic floor) 是在男性生殖器官之下、由不同的肌肉交缠而成的肌肉群，有承托内脏 (包括生殖系统) 的功能。如果这些肌肉松弛就会令病人容易漏尿。所以我们会教导病人进行上述运动以强化盆底肌肉。姑娘在教病人做这些运动的时候，会把手指放在他的肛门看看收紧的情况是否达到需要的程度，从而确保运动有效。我们亦会教病人在自己家中做该运动时，如何通过镜子观察自己是否做得正确。
骨盆底肌肉运动就像忍住小便或忍住放屁一样，必须用自己的意志力收紧骨盆底肌肉。进行此运动时先放松大腿、臀部和腹部肌肉，收紧和向上提升骨盆底肌，像忍尿和屁。尽量把肌肉慢慢收紧，保持10秒。然後慢慢放松，休息10秒。
重複10次为一组，每日平均最少做五组，最多为10组。练习骨盆底肌肉运动时，可保持自然呼吸，无需闭气。
骨盆底肌肉运动十分重要。如在手术之前和之後能勤加练习，绝对能帮助改善漏尿及失禁问题。拔除导尿管後，便要马上开始练习，於三至六个月後就能有效克服问题。
王：如果做完骨盆底肌肉运动後问题仍在，病人又可以怎麽样？
李： 如果病人很努力跟指示做足骨盆腔肌肉训练，但成效依然不好，仍有严重的漏尿情况，我们便会通知医生，大概在一年之後做「人工括约肌植入手术」(Artificial Urinary Sphincter or AUS)。
人工括约肌植入手术 (artificial urinary sphincter)
通过手术植入一个人工括约肌。这是个内置的括约肌，而在睾丸位置会有一个「掣」，病人可在体外通过按压该「掣」来控制小便的时间。
这是一项外科手术 ，将人工括约肌 (AUS) 完全植入及隐藏在身体内。这个简单而可靠的人工装置模仿括约肌索紧或松弛尿道，令病人能够「忍住」小便而控制排尿。
B.性功能障碍
王：刚才提到切除前列腺的时候亦会把输精管一併切除，请问手术会对病人的性功能构成多严重的影响？
李：在前列腺全切除手术中，医生会切除前列腺及精囊，因此再不能製造精液。
事实上，病人能否继续有性行为视乎他能否令阴茎勃起、持续维持硬度直至和伴侣完成性行为。而阴茎能否勃起则依靠在前列腺内的神经。所以如果在可行的情况下，医生会在手术时尽量保留这些神经（nerve sparing）。
王：请问有什麽补救的方法？
李：现时有四种方法可协助病人解决不同的性功能障碍问题。
甲、服食药物
手术过程中，阴茎附近的神经线可能会受损而影响性功能。要解决这个问题，病人可於手术後服用低剂量扩张阴茎血管的药物 (5型磷酸二酯酶（PDE5)抑制剂）。患有心脏病的男士，应告知医生有关病历，再由医生评估是否适合服用此类药物。
乙、直接在阴茎进行药物注射
如果口服药物无效，可采用海绵体内注射疗法，直接注射药物於阴茎内以帮助及维持勃起。
丙、真空吸管
如效果仍不理想，可考虑利用真空泵帮助海绵体充血。
丁、植入人工阴茎
这手术能令阴茎勃起，但在香港较为少用，因为虽然是小手术，香港人对手术始终比较抗拒。而且这个手术需要自费，价钱也颇高。
C.电疗副作用的处理
王：有些时候医生会安排病人做电疗，以达致更好的治疗成效。但电疗又会带来一些副作用，我们可以怎样处理呢？
李：一般而言，电疗的副作用较少。不过病人对电疗的反应因人而异，出现的副作用与严重程度亦可能有别。如果病人於手术後也同时接受其他治疗（如化疗），一般会比较容易出现副作用。
小便频密，肚泻或便秘
由於前列腺邻近膀胱及大肠，所以电疗可能会影响小便及排尿功能。
减少喝咖啡、奶茶及中国茶等刺激性饮品。
均衡的营养及多喝开水能帮助消化及减少便秘。相应的药物亦可舒缓便秘或肚泻。
皮肤乾燥
电疗的局部位置或会皮肤乾燥，红肿及痕癢。
可使用不含香料的沐浴露、润肤膏或无添加芦荟润肤膏。
洗澡时不宜水温过热，以温水淋浴即可。
避免穿紧身或尼龙质料的衣服，亦避免繫紧腰带。建议穿宽松的棉质衣服，减少对皮肤刺激。
肤色变深
电疗会令治疗位置的肤色变深，但在完成电疗数星期後，肤色便会渐渐回复原状。
尿频/失禁
如果病人有尿频或失禁问题，姑娘会教病人做「膀胱训练」（bladder training）。这实际上是教导病人建立良好的生活习惯，例如不再经常喝含咖啡因的饮品（如奶茶和咖啡），因为这些饮品有刺激性或有利尿的作用，令病人小便更频密。如果病人时常不停地喝少量饮料，亦会引致尿频。姑娘会教病人每两至三小时喝一杯250毫升的水，慢慢加强膀胱肌肉的弹性/存量，久而久之就可以装载多一些尿液，从而减少尿频和失禁的情况。
D.化疗副作用的处理
王：如果病人需要做化疗，又会有什麽副作用和解决方法呢？
李：化疗药物主要是针对快速分裂的癌细胞，但也会同时影响一些快速生长及代谢的正常细胞，因此化疗期间会出现短暂的副作用，如脱髮、作呕、免疫力下降等。但近年药物科技进步，不少辅助药物（如止呕药和白血球生长激素）都能有效舒缓以上徵状。化疗完成後，各种不适便会随之消失。
解决方法：
白血球减少 ── 患者抵抗力下降，容易受到感染。治疗期间，应该尽量避免到人多挤迫的地方，外出要佩戴口罩。不应进食生冷或不洁的食物，勤洗手及保持口腔清洁，以减低细菌感染的机会。留意体温的变化，如有发烧应马上求医。
过敏反应 ── 注射化疗药物时或之後不久，可能会出疹、痕癢、身体局部肿胀、气促、呼吸困难或胸口翳闷，应马上求医。
噁心 ── 用药後短期内可能会出现作呕或呕吐，透过饮食与药物可舒缓不适。避免吃得太饱，慢慢咀嚼食物以帮助消化。胃口不佳，可多吃高蛋白质食物，以助身体修复细胞。如有需要，医生亦会处方止呕药。
毛髮脱落 ── 一般来説，毛髮会於化疗完成後重新生长。疗程期间可戴上帽子。
疲倦 ── 注射化疗药後或会感到非常疲倦。病者应调整活动时间，争取时间休息并注意均衡饮食及补充足够营养。
第三部分 ── 给照顾者的建议
王：病人的照顾者通常是他的太太，亦即是他的性伴侣。对前列腺癌病人来说，漏尿和性功能障碍都可能令他觉得尴尬、沮丧和失去信心。作为他的太太，可以怎样帮助他呢？
李：最重要的是大家应该一同坦诚面对问题，不要害羞亦不要猜疑，那才能妥善解决问题。其实夫妻间并不一定要依赖性交才能维持亲暱的关係。他们亦可以用其他方法取代，例如爱抚和关心。只要大家坦诚、互相扶持，不仅可维繫甚至可增进夫妻关係。
（於2020年4月定稿）
