肝癌
資料提供/更新：張丹圖醫生
香港大學外科學系副教授
資料整理：何仕楊醫生
林善雅女士
謝嘉欣女士
簡介：
在這篇訪問中張丹圖醫生和我們詳細解釋肝癌的各方各面，包括種類、徵狀、檢測方法，治療方法（特別是外科手術）、治療後的副作用和可以如何處理等。希望能夠令病人和照顧者有足夠的知識去和醫生及其他醫療團隊成員討論，從而面對和克服疾病。
（一）有關器官
（二）肝癌在香港的病發情況
（三）病因
（四）病徵
（五）一般診斷方法
（六）治療方法
（七）持續監察
（八）常見問題
（一）有關器官
肝臟的位置
肝臟位於身體的右上腹，在解剖學上學分為左葉、右葉和尾狀葉，左葉較小而右葉則較大，右葉約佔整個肝臟體積的百分之六十至七十。
醫生在小孩子身上很容易摸到肝臟，但在正常的成年人身上則是摸不到的，因為它隱藏在右邊及中間的肋骨下面，只有在肝臟發大時才可以摸到。肝腫瘤、脂肪肝、急性肝炎或其他疾病都會令肝臟腫大。
肝臟的功能
肝臟是人體最大的器官，也是非常重要的代謝(metabolism)器官。主要功能包括：
・製造膽汁，消化食物中的脂肪；
・具解毒功能，分解身體內的毒素和廢料酒精，然後排出體外；
・生產及儲存熱量—-葡萄糖， 以備不時之需；及
・製造蛋白質、血凝素、抗體、膽固醇等身體必需的物質。
肝癌
當肝臟細胞出現異變及不停分裂，就會形成肝癌。
肝癌大致可分為「原發性肝癌」(Hepatocellular Carcinoma）與「轉移性肝癌」（Liver Metastasis）：
・「原發性肝癌」是由肝臟細胞引發的惡性腫瘤，常見的原發性肝癌有「肝細胞癌」及「膽管細胞癌」；
・「轉移性肝癌」是由其他器官的癌細胞擴散到肝臟而引致的肝癌。
（二）肝癌在香港的病發情況
世界衛生組織資料顯示， 肝癌是全球第四致命的癌症。而本港肝癌亦是常見癌症的第五位，每年新症約一千七百宗。在近十年肝癌新症數字變化不大。男性的發病率較女性為高。
（三）病因
肝癌有很多成因，有些尚在研究中。而較高風險的因素有:
(1) 肝硬化
肝硬化是導致肝癌的其中一個主因。
肝硬化可以由多種不同的病毒引起。
在香港，最普遍的是乙型肝炎病毒。估計香港有大約十分之一的人口是乙型肝炎帶菌者，或曾經感染過乙型肝炎。乙型肝炎可以演變成肝癌，而毋需經過肝硬化的階段。丙型肝炎亦可引起肝硬化，不過在香港較為少見。
(2) 乙型肝炎
乙型肝炎在香港感染率大概8%，大部分患者都是在孩童時代感染的，有小部分在成年後才感染。差不多九成感染乙型肝炎的小孩都不能將病毒清除，而變成長期帶菌者；但成年人感染到乙型肝炎病毒，則有差不多九成的人能夠康復及在體內產生抗體。
乙型肝炎可以毫無病徵，也可以出現急性肝炎，患者會感到右上腹疼痛、噁心、食慾不振、黃疸、非常疲倦和小便變茶色等。
大部分患者都會痊癒，小部分人會出現肝衰竭而需要接受肝臟移植。小孩方面，部分會痊癒，但大部分會成為長期帶菌者。百分之七十五的長期帶菌者日後健康是完全無問題的， 但百分之二十五則會有慢性肝炎。他們經常感到疲倦、沒精打采和偶爾出現黃疸。
長期帶菌者的情況在香港普遍，這群人中有四分之一人會演變成肝硬化或因此而導致肝癌。
病變並非一朝一夕發生，而是經過一段長時間的發展：
- 感染到乙型肝炎的人約在十年後才會出現慢性肝炎；
- 慢性肝炎大概再到二十年後才會演變成肝硬化；
- 肝硬化之後約三十年才會變成肝癌。
病情的實際進展因人而異，視乎肝炎病毒的活躍程度。研究發現病毒的活躍性高時，肝細胞被破壞的速度會更快，所以病人很快便有肝硬化或慢性肝炎。
整體來看，由感染到乙型肝炎病毒至演變成肝癌約需五十至六十年的時間，若一個初生或一、二歲的小孩感染到乙型肝炎的話，他/她可能會在六十歲後出現問題，所以大部分肝癌患者都是成年人。
不過要是乙型和丙型肝炎患者有吸煙和飲酒的嗜好，這些嗜好有機會加快乙型和丙型肝炎演變成肝癌的速度，故此要避免患上肝癌就建議戒除煙酒；
（3）丙型肝炎
慢性乙型和丙型肝炎攜帶病毒者患肝癌的機會大約高150倍；丙型肝炎而患肝癌者於西方國家較常見；
（4）酗酒
長期飲酒過量會引起與酒精有關的肝硬化，而肝硬化可演變為肝癌。濫用酒精的乙型肝炎帶病毒者患肝癌的機會比一般的帶病毒者高2倍；
（5）非酒精性脂肪性肝病(NAFLD) 及非酒精性脂肪肝(NASH): 肥胖，糖尿病及其他代謝紊亂疾病
這些都會使到肝臟損害，從而導致肝硬化及肝癌；
（6）食物毒素
食物的毒素如黃霉亦素可誘發肝癌。黃霉素來自一種霉菌，在濕熱的天氣下將食物污染。本港現時食物衛生情況控制得很好，所以因黃霉毒污染而引致的肝癌病例已逐漸少見；及
（7）其他
長期受到某些環境、污染物侵害 ，例如吸入製膠廠使用到的聚氯乙烯 。
膽管炎或先天性膽總管囊腫，亦可引致膽管細胞癌。
（四）病徵
肝臟具有神奇的自我修復功能，即使只剩下一小部份能夠工作，肝臟依然可以正常運作，因此肝癌早期病徵並不明顯。當腫瘤逐漸增大時，病人可能有下列症狀：
(1) 肝硬化導致吐血及其他現象
肝臟受到破壞後最終會演變成肝硬化。硬化的肝臟不能在短時間內清除毒素、不能製造適當的蛋白質、血凝素或血糖等；最嚴重的情況時，病人甚至會吐血，理由如下：
・因為當血液由肝門靜脈流入肝臟時受到的阻力很大，血液不容易由小腸進入肝臟，需要找其他出路；
・結果血液經食道和胃部的血管支流進入心臟。正常人體內這些血管支流很微細，但肝硬化病人體內這些血管支流變得很粗，而且血管壁變得很薄，不能負荷大量血液；
・所以當其中一條血管支流穿破時，大量血液會積聚在胃和食道內，病人就會吐血；
（2）右上腹不適、腹痛
（3）右肩疼痛: 肝臟腫大會刺激橫隔膜神經；
（4）食慾不振、體重下降、噁心和昏睡；
（5）上腹有硬塊；
（6）皮膚和眼白呈微黃、皮膚痕癢: 因膽管被腫瘤阻塞，令膽汁色素在血液積聚, 引致黃疸；
（7）小便呈茶色、大便呈淺灰色；及
（8）腹部積水。
（五）一般診斷方法
高危人士及出現上述徵狀的人士，應向醫生求診，定期或盡快接受檢查，及早診斷和發現能提高疾病的治癒率。
肝癌相關檢查包括以下各項：
(1）血液甲胎蛋白檢查（AFP Alpha Feto Protein）
當肝癌細胞不斷增生時，血清中的甲胎蛋白數值會相當高。甲胎蛋白是一種癌症的指標，有助診斷早期的肝癌；
（2）腹部超音波檢查（ultrasound)
利用超音波來描繪肝臟的結構，以確定腫瘤的大小和位置。這項檢查無痛及需時約數分鐘，進行檢查前四小時病人必須停止飲食；
（3）電腦掃描(CT Scan)
用電腦X光掃描對肝臟作不同角度的掃描以取得肝臟細緻的圖像，可較精確地呈現腫瘤的位置及大小。病人需要飲用一種特製顯影劑，整個過程需時十多分鐘；
（4）磁力共振掃描(MRI)
以磁場代替X光構成身體的橫切面影像，觀察肝癌腫瘤位置；及
（5）活組織檢查(biopsy)
當病人接受局部麻醉後，醫生會用一支幼細的針經右腹皮膚抽取肝瘤少許組織作化驗，來確定腫瘤細胞的類型，判別良性或惡性。此檢查通常與超聲波檢查同時進行，以確保針刺位置準確。此檢查程序會有出血的風險。
（六）治療方法
(1) 手術切除（surgery by Liver Resection）
手術切除是很好的治療方法，但只適用於百分之二十的病人。
這些病人的腫瘤只在肝的一邊(左肝或右肝)，他們有的肝功能正常，有的稍差，但仍可應付手術。
如果腫瘤在肝的右邊，病人的左肝則較大，原因是腫瘤將正常的肝臟推向左邊。病人有這種情況十分普遍， 因為肝癌是沒有症狀的。
大部分患者在毫無徵狀下繼續工作，可能直至有一日不覺地摸到上腹有硬塊，才去看醫生，從而發現患病。故此，多數患者在發現腫瘤時，病情已到了相當後期。只要這些肝腫瘤仍然局限在肝的一邊便可以切除，醫生將患病的一邊肝臟切除後，餘下的肝臟可以繼續運作。只要肝功能正常，病人就能夠生存。
現今肝癌切除手術的成績可算相當令人滿意，除了傳統開放式手術, 現在也可使用微創的方式進行肝切除, 研究發現在瑪麗醫院接受手術腹腔鏡切除的一百三十位病人中，並無死亡個案, 安全率十分高。接受手術切除的病人之五年生存率方面：
- I、II期者有百分之六十，即手術後五年仍有六成人生存；
-但III 、IV期的病人的生存率較低， III期有百分之三十;
-而IV期則只有百分之十。
現時的五年生存率已比十年前有顯著的改善 (當時的五年生存率只有百分之十五)。
復發
復發可以出現在切除後剩餘下來的肝臟的切口邊緣、腹腔內或距離切口較遠的地方。
癌細胞有很頑強的生存能力。病人在手術後身體的抵抗力和防禦癌細胞的能力減弱，以及乙型肝炎病毒的影響，都可導致癌症復發。
如果是癌症復發，病人因應當時情況選擇不同的治療方案。
(2) 射頻消融術（ablation)
射頻消融術是一種較新的治療肝臟腫瘤手術，適應症包括原發性肝癌和轉移性肝癌。
治療的概念是借助電子技術進行局部加熱，使腫瘤組織壞死。根據腫瘤大小及位置，可經皮穿刺或開腹進行手術，並同時使用超聲波引導電極及監視腫瘤的消融程度。這種手術目前已被廣泛使用， 對於小的腫瘤效果和肝切除相約 。
若採用經皮穿刺將腫瘤消融，一般會在局部麻醉下進行手術，並可能需要靜脈注射鎮靜藥物。如腫瘤位於肝臟頂部或緊靠鄰近器官，如膈肌或結腸，則需要全身麻醉剖腹進行手術。病人手術後需留院觀察，醫生會密切觀察重要體徵及抽取血液化驗肝功能。醫生會給予足夠的鎮痛藥止痛。病人手術當日即可恢復飲食。手術後一至四週，病人會接受電腦掃描評估，如仍有腫瘤殘留，需重複治療。射頻消融術後出現肝臟膿腫、出血及內臟損傷等併發症的機會率約0.7%，死亡率約0.1%。
(3) 肝臟移植 （liver transplant)
肝臟移植的好處是可將腫瘤移除和帶給病人一個功能好的肝臟。肝癌多見於肝硬化的病人，而不同病人的肝硬化程度亦有異。有些病人的肝功能十分差，並不能接受手術切除，甚至射頻消融術或栓塞化療亦不能進行，這類病人需要接受肝移植。
肝移植適用於腫瘤仍然屬於中期的病人。
很多患者的肝腫瘤太大及多發性，都不建議接受肝移植。原因是當腫瘤經已很大，癌細胞極有可能已侵入血管，進而擴散至身體其他地方。若在這情況下進行肝移植，手術後癌細胞會迅速在新的肝臟內繁殖，引致肝癌迅速復發，因為移植手術後病人所服的抗排斥藥物會令身體的免疫力和抗癌細胞的能力大大減弱，癌細胞便有機可乘。
所以，現在世界各地很多醫院在選擇肝臟移植的病人時，其腫瘤一定不能大過五毫米，否則復發率會相當高。
用作移植的肝臟來源有兩大類：
-腦幹死亡病人捐出的：在本港，腦幹死亡病者捐出器官是合法的，亦進行了很多年。現在，大概有三分之一的肝移植是由腦幹死亡病人捐出的。本港腦幹死亡病人捐出器官作移植的數目很低：一年裏每一百萬人只有零點六人；歐洲則每一百萬人有二十四至二十六人；及
-活體肝臟移植：這即是由親人捐出肝臟。他們的血型要吻合，身體要完全健康。 捐贈者捐出肝臟的左葉―約佔整個肝臟總體積的百分之三十。這情況多用於由成人捐給小孩，而捐贈者的右肝會繼續生長至百分之一百。這是經常採用的方法並已成為一種常規的手術。
(4) 經肝動脈栓塞化療 (Transarterial Oily Chemo Embolisation)(TACE)
經肝動脈栓塞化療適用於腫瘤已擴散至兩邊肝臟但還未轉移到其他器官的病人；又或腫瘤只局限在肝的一邊(左肝或右肝)，但因肝功能差而不能接受手術的病人。
治療的原理是利用局部注射化療藥物（cisplatin+lipiodol or eluting beads），增加腫瘤區化療藥物的濃度，殺死腫瘤細胞，降低化療藥物的副作用；同時用Gelfoam（一種海綿），施行血管栓塞，切斷腫瘤營養和氧的供應，使腫瘤壞死，從而抑制腫瘤的生長。
肝動脈栓塞化療法是將導管從其中一邊腹股溝處插入血管（俗稱大髀針），然後沿著大動脈直達肝動脈。導管放得愈深入肝動脈愈好，這樣，注射藥物時可以減少對正常細胞的影響。導管位置固定後，醫生便開始注射藥物。
藥物是一種由罌粟花種子提取的油劑與化療藥物混合而成的。注射後，藥物會聚積在動脈支流內，使供應營養給腫瘤的血管閉塞，令腫瘤死亡。一般情況下水與油是不可能混和一起的，但此種油劑與化學藥物能維持混合狀態達四小時之久，亦由於這個特性，藥物才得以直達腫瘤。另一方面，由於腫瘤構造特別，大部分的油劑選擇性地進入腫瘤，其餘小部分進入正常細胞的油劑亦可在短時間內被清除。
治療的第二部分是將栓塞的藥物注射入主要血管內，將供應腫瘤的血流減至最少，及防止混合油劑在短時間內被沖走，藥力也可持久些。
肝腫瘤經過幾次的注射已逐漸縮細，治療每隔二至三個月進行一次，期間可讓肝臟的正常細胞有機會復原。治療的次數取決於腫瘤對藥物的反應和副作用的嚴重性。
整體而言，腫瘤體積縮小的機會為50%。如腫瘤太大或者屬於多發性，療效會較低。
這種治療可幫助那些不能接受手術的病人延長生命，間中有病人接受此治療將腫瘤縮小後，再接受手術切除；亦有些肝功能差的病人在腫瘤縮小後，最後可以接受肝臟移植而痊癒。
(5) 高強度聚焦超聲治療（High Intensity Focused Ultrasound）(HIFU)
高強度聚焦超聲是一種治療無法用手術切除肝癌的較新方法。
此技術利用高強度聚焦超聲波的組織穿透性和能量沉積性，可將體外發射的超聲波，聚焦到病人體內的病變組織（治療靶點），再通過超聲的機械效應、高熱效應和空化效應，使病變組織的溫度瞬間上升至攝氏60度以上，導致蛋白質產生變異及令組織細胞出現凝固性壞死，從而達到治療腫瘤的目的。高強度聚焦超聲的完全消融率約70%，而復發率約30%。
高強度聚焦超聲治療的優點包括：
・完全由體外操作，不存在因進行穿刺引導而導致併發症，如內出血和腫瘤細胞擴散等風險;
・由於超聲波聚焦在治療靶點的精確度極高，故此對周邊器官或重要組織造成損害的風險較低；
・由於超聲波在所穿過的非治療部位時，其能量不足以對組織造成損傷，故不會出現普通電療的副作用；
・可以治療不能以現有熱能消融法處理的大體積腫瘤。
這種治療的併發症發生率大約10%，包括皮膚損傷，大部分是輕微的，但亦有可能出現嚴重皮膚的損傷。其他有可能但比較罕見的併發症包括肝膿腫、肝衰竭、膽管和附近器官創傷。死亡率低於0.5%；腫瘤殘留率大概30%。
(6) 軀體立體定位放射治療 (Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT))
軀體立體定位放射治療是一項新興的技術，目前被使用在臨床上無法動手術的肝癌病人。
傳統的放射線治療是每日給予低劑量，減少腫瘤周圍正常組織的傷害，現今科技日新月異，強度調控放射線治療（Intensity Modulated Radiation Therapy）可根據腫瘤不規則的形狀、厚、薄而給予不同的強度。軀體定位放射線治療（SBRT）即是以這樣的技術，每次給予高劑量來達到殺死腫瘤的目的。
傳統的放射治療大多為3-6個角度治療，但軀體定位放射線治療（SBRT）是利用弧形多角度照野，可能高達好幾百個角度，這樣照射的好處是腫瘤的劑量相當高，而週邊組織的劑量極低。治療前會依病患的身形訂製模具及電腦斷層或核磁共振或正子攝影來確定腫瘤的位置，每次治療前會再以影像導航來做最精準的定位，於精準的定位條件下給予單次高劑量。這樣的治療方式比起傳統放射線治療所帶來的生物效益更高：依據醫生的經驗，劑量適當的給予達到毒性最小與效果最好。
不過也不是每位患者都適合作立體定位放射線治療（SBRT），前提是腫瘤不能太大，應在3-4公分以下，且無法動手術的病人，故需臨床醫生的評估。
雖然立體定位放射線治療（SBRT）病人的耐受力較高且大都屬低級的毒性，但因立體定位放射線治療（SBRT）與傳統放射線治療上有很大的不同，因此更需要護理人員面對面的評估及充分的解釋，在治療前先向病人或家屬告知準備事項及作用、副作用，替病人進行護理評估並持續觀察病患的狀況，以適時給予病人協助及減輕病人的焦慮。
（7）酒精注射
治療原理是在超聲波或電腦掃描協助下確定腫瘤位置，將95%濃度的酒精以幼針經皮膚直接注入腫瘤，超濃度的酒精會吸乾細胞的水份，殺死癌細胞。
適合患者: 適用於腫瘤小於3厘米或腫瘤數目少於3個的病人。由於注射只能令腫瘤的中間部分枯死，而腫瘤周圍的組織卻仍然生存和不斷增生，所以病人需要接受多次的注射以確保殺死癌細胞。
(8) 選擇性體內放射療法(Selective Internal Radiotherapy Therapy (SIRT))
SIRT 是一種無線電栓塞技術，其中的放射性微球是通過血管內導管注入到腫瘤的肝動脈。這些微球有釔-90標記，它能夠發射短距離輻射。SIRT令高輻射劑量照射在腫瘤上而不過度損害正常肝功能。不同的研究顯示，晚期肝癌病患者接受 SIRT 治療， 有20-89%反應率。
SIRT 可用於不適合接受手術或作局部消融治療的病人；一些患有門靜脈血栓並不能接受TACE的病人，一般都較能接受此療法(SIRT)。 TACE 及SIRT的回顧性比較顯示兩者有著相似功效。
對於個別肝功能差及有腹水的患者均不適宜接受選擇性體內放射(SIRT)。
治療前必須透過肝血管造影及Technetium MMA掃瞄作評估，以預計微球在肺部、肝部及胃腸道的攝取量。將SIR 微球輸入胃腸道或胰臟會導致腹部劇痛、急性胰臟炎、膽囊炎及消化性潰痬。 過度分流至肺部可能會導致放射性肺炎。過多輻射到正常肝實質有可能會導致放射性肝炎。
(9) 標靶療法（Target Therapy）
傳統化療對肝癌的療效並不顯著。但在2007年，美國FDA 批准了索拉非尼 (Sorafenib) 用於治療無法手術切除的肝癌。Sorafenib是一種激酶類的標靶藥，能有效阻斷癌細胞內化學信號的傳遞及血管的形成。根據一項國際多中心臨床對照研究顯示，服用Sorafenib的病人其生存期明顯比服用安慰劑的病人優勝(前者中位數為10.7個月，後者為7.9個月)。
在2016和17年, regorafenib 和 Lenvatinib這兩種標靶藥分別面世, 提供多個治療選項用於治療肝癌。
(10) 免疫治療（ Immunotherapy)
免疫治療的目標是令人體的免疫系統能重新識別癌細胞，並更有效率地攻擊它們、刺激人自身的免疫系統，令它更加努力地攻擊癌細胞。
2020年美國FDA 批准了多種免疫製劑用於治療肝癌包括PD-1以及CDLA-4( Nivolumab, Pembrolizumab, Ipilimumab和Ztezolizumab)免疫抑制劑，從多方面打擊肝癌細胞。
（七）持續監察
曾經患過肝炎或是肝炎帶菌者，怎樣可以避免肝癌的發生呢？
首先，患者要戒除煙酒和有足夠的休息，每六至九個月接受定期的超音波檢查和血液中的甲胎蛋白測試，以及早察覺I或II期的腫瘤。超音波和血液檢查一定要同時進行、互相配合，這普查方法可有效地測定百分之九十五的腫瘤。但有些病人經過一段時期的檢查，因沒有發現病變而掉以輕心，不再繼續覆診，直至兩三年後有病徵出現才去看醫生，這時病情可能已比較嚴重。
（八）常見問題
問: 請問如何預防肝癌？
答：以下方法可有效幫助大家預防肝癌：
・切勿吸煙；
・節制飲酒；
・作息定時，均衡飲食、多吃蔬菜水果；
・避免感染乙型肝炎: 若家中成員患有乙型肝炎，其他成員應及早接受血液檢查，以確定是否已感染肝炎病毒或身體接觸病毒後是否已產生抗體。若未受感染者應接受乙型肝炎免疫注射，疫苗須在6個月內進行3次注射；
・使用安全套，勿共用針筒: 本港的人口中大約有8-10%和0.5%分別為乙型和丙型肝炎帶病毒者。乙型和丙型肝炎都可以透過人的體液傳染，因此不安全的性行為或共用針筒都可以傳播乙型和丙型肝炎。
・妥善貯存食物，慎防進食發霉或變壞的食物: 某些食物如貯存在濕熱環境中的花生、穀類和粟米等會容易發霉而產生黃曲霉毒素，而黃曲霉毒素可增加患上肝癌的機會。這些食物應貯存在涼快及乾爽的地方以防發霉；
・乙型肝炎帶病毒者，請謹記定期跟進，有助及早察覺是否患病。
（於2020年12月定稿）