肝癌——手術治療
張丹圖醫生
香港大學外科學系副教授
訪問：王榮珍女士
資料整理：何仕揚醫生
程景謙先生
連翊希女士
簡介：
在這篇訪問中張丹圖醫生和我們詳細解釋肝癌外科手術的各方各面，包括不同的手術治療方法、治療的風險等。同時探討病人和照顧者可以如何面對困境。
第一部份——肝臟的功能
第二部份——肝臟的結構
第三部份——肝癌的治療
第四部份——給病人和照顧者的忠告
王：張醫生，今天非常感激你接受我們的訪問，談一談肝癌外科手術。
張：不用客氣。
第一部份——肝臟的功能
王：我們知道肝臟是消化系統的一部份，但是我們一般人的認知，消化系統是食物由口腔沿食道轉到胃部、腸部而最後從肛門排出。請問肝臟和我們理解的這個消化系統關係是怎麼樣的呢？
同時如果我們看專科醫生，是「肝、膽、胰」專科，請問這些器官的關係又如何？
張：你所提到的消化系統的確是大家較常認知的。
這就是：
-食物從口腔進入；
-經咀嚼進入食道；
-繼而去到胃部，在胃部時胃會分泌胃酸去消化食物；
-跟着食物便被轉至小腸部份，在這裏食物的營養會為小腸所吸收；及
-食物再被轉到大腸，在這裏水份會被吸收，而最終渣載便通過肛門排出體內。
這個過程叫做腸蠕動 (peristalsis)。
我們可理解食道是一條由頭到尾的管道，如果我們把它拉直，大概是兩至到三米長，而肝、膽、胰就是在這條管道的一個分叉路口。
在這個分叉路口，肝臟會將它分泌出來有用的汁液注入小腸道內，使後者有足夠的能力分解食物中的蛋白質或其他養分。雖然早些時候胃部已分泌一些胃酸將食物消化，但是我們的身體還是需要肝臟分泌的膽汁來完成消化脂肪、蛋白質和其他的元素。
王：除了消化之外，肝臟還有什麼功能？
張：肝臟在我們身體內非常重要，除了消化之外還包括：
-儲藏血液、營養、鐵質和維他命等；
-具解毒功能：分解身體內的毒素和廢料如酒精，然後排出體外；
-生產及儲存熱量—-葡萄糖， 以備不時之需；及
-製造蛋白質、血凝素、抗體、膽固醇等身體必需的物質。
第二部份——肝臟的結構
王：可否說一說肝臟的結構？
張：肝臟是一個實體器官(solid organ)，高度大概是12cm ；容量大概是 1.5公升。分為左肝和右肝，但這只不過是從醫學解剖學角度來分析，其實它像是一大塊芝士，普通人是分不開左肝右肝的。
至於結構方面我可以用一個比喻來解釋——肝臟就像是一棵樹：它的血管就像是樹的樹枝而較為堅硬；而它的細胞就像是樹葉較為柔軟。就是這個結構給予肝臟特別偏軟的觸感。如果一個人患上肝癌，肝臟就會硬化。
肝、膽、胰
?Cynthia
王：那可不可以解釋一下肝、膽、胰的關係。
張：膽是一個像氣球的物體，將肝臟分泌出來的膽汁收藏。在消化的過程中，當食物已被胃部消化而去到十二指腸的時候，膽就會分泌汁液入十二指腸去幫助繼續消化，特別是消化脂肪，所以可以說膽是肝的一個分支。
有些病人問我：「醫生為什麼你要割我的肝時，明明我的膽沒有什麼問題，你也要把它一併切除？」答案就是兩者是相連的。恰如一個人因為疾病要把手指整隻切去，也不能保留在上面的指甲了。
王：那麼胰臟呢？
張：胰臟有兩大功能：
第一就是消化系統功能；第二就是分泌系統功能。
我們首先說一說消化系統功能。
當我們吃了肥膩的東西（即是脂肪），是需要胰臟分泌酵素（ enzymes) 令身體能將它們消化並吸收。
第二就是內分泌系統功能：就是胰臟是負責分泌荷爾蒙(hormone)的，而最為人熟悉的荷爾蒙就是胰島素（insulin)。當我們進食後，血液中的糖分水平會升高，我們便需要胰島素去將它降低，否則便會有不良後果—-就是糖尿病(diabetes)。
王：那麼還有一個器官叫做脾(spleen)?
張：其實脾並不是消化系統的一個部份。它是在胰臟的尾部、左腎之上。它是一個免疫功能的器官。
我們不應該把脾的功能與肝、膽、胰連上，只是它是位置在胰臟的尾部，在功能上它是我們淋巴系統的一部份。而淋巴系統就是製造白血球捍衛我們身體免疫能力、對抗細菌的侵襲。
第三部份——肝癌的治療
王：我們了解到在外科手術的範疇，肝癌除了切割之外，還有很多治療的方法包括經肝動脈栓塞化療、酒精注射、選擇性放射治療和系統性治療等。
那麼請問什麼時候醫生會建議用那個方法治療呢？又或者是綜合治療呢？
張：第一個最好的選擇必定是手術。因為它能在最短的時間內盡量將器官內所有的癌症細胞去除。
王：請問現在做肝臟切除的風險如何？
張：在手術的切除方面我們已有很大的進步，現在死亡率是 1-5%, 比以往安全很多。
王：請問一個人可以進行多少次肝臟切除手術？
張：那要視乎病人的身體狀況和疾病的進度而定。但是一般來說是可以多次切除的，直到肝臟只剩下30%（但是如病人肝臟有其他問題例如肝硬化就必需要保留40%）。
所以當病人在切除癌細胞後，過了一段日子又發現肝臟出現了新的癌細胞，便可以再進行切除。我有些病人可以「切」到五次以上，而期間可是超過10年的。
王：那麼除了手術切除之外，還有剛才你提到很多其他的方法又怎樣？
張：這些方法都是用不同的手段去消滅癌細胞。例如：經肝動脈栓塞化療、酒精注射、選擇性內部放射治療、高強度聚焦超聲波治療等等。
當然還有系統性治療，亦即是標靶治療和免疫治療。
每一種治療方法都有它的好處和局限性。 病人必須跟醫生詳細討論，找出一個最合適自己的方案。
肝臟移植
王：想請教一下關於肝臟移植的問題。
我了解在香港屍肝移植的數目很少，請問實際上的情況是怎樣呢？
張：近年遺體肝捐贈，每年大概是25至30人， 需要器官移植的病人，數字往往高兩至三倍，所以我們非常希望能夠提高市民捐獻助人的精神。
王：如果等不到屍肝移植，便唯有由家人捐出部份肝臟作活肝移植。請問近年來在數字上的趨勢是怎樣？同時在技術方面是否進步了很多？例如是之後的存活率、或是能夠控制病人在接受移植之後的排斥問題等？
張：每年活肝的捐贈，大概也是25至30人。現在技術非常純熟，受捐贈者的存活率五年內超過九成。
王：捐出活肝的人，在以後生活上有什麼影響？
張：一般做完手術的病人都能回復到手術前的水平。
第四部份——給病人和照顧者的忠告
王：想請教醫生一下關於預後（prognosis) 的問題。為什麼有些人發現肝癌之後還生存了很多年而有些則不能夠？是什麼因素決定的呢？
張：從醫學角度來看，預後(prognosis）最重要的因素就是病人患的癌症的生物本質 （biology)，和他發現癌症時候癌症發展到什麼階段。同時取決於是否能夠立刻迅速和有效地進行治療。這些是決定預後最重要的因素。
王：剛才你提到一個病人可以在十餘年期間接受多至五次的肝臟切除手術，可能還配合各類其他治療。除了肉體的痛苦之外，這對病人可造成很大的心理壓力，是一個多麼艱辛和長久的抗戰啊！
除此之外，更要擔心在若干年之後死亡還會在水平線上出現。醫生有什麼忠告給我們的病人和照顧者去面對這個困境呢？
張：病人和照顧者要面對的壓力是絕對可以理解的。
我會鼓勵病人從另一個角度來看，雖然癌細胞的活躍程度我們未必完全能控制。但現今醫學昌明，病人和醫生並肩作戰、積極治療， 一定有希望跨越重重困難。
我有些病人由第一次見我到現在已經長達十年，在這漫長的歲月中，我相信樂觀的心態可以保持身心健康。
所以我建議病人和照顧者應該積極面對，與家人和醫護相互溝通，一起戰勝人生的種種挑戰。
王：張醫生，非常感激你今天和我們分享了那麼多。
張：不要客氣。
（於2020年12月定稿）
