肝癌——手术治疗
张丹图医生
香港大学外科学系副教授
访问：王荣珍女士
资料整理：何仕扬医生
程景谦先生
连翊希女士
简介：
在这篇访问中张丹图医生和我们详细解释肝癌外科手术的各方各面，包括不同的手术治疗方法、治疗的风险等。同时探讨病人和照顾者可以如何面对困境。
第一部份——肝脏的功能
第二部份——肝脏的结构
第三部份——肝癌的治疗
第四部份——给病人和照顾者的忠告
王：张医生，今天非常感激你接受我们的访问，谈一谈肝癌外科手术。
张：不用客气。
第一部份——肝脏的功能
王：我们知道肝脏是消化系统的一部份，但是我们一般人的认知，消化系统是食物由口腔沿食道转到胃部、肠部而最後从肛门排出。请问肝脏和我们理解的这个消化系统关係是怎麽样的呢？
同时如果我们看专科医生，是「肝、胆、胰」专科，请问这些器官的关係又如何？
张：你所提到的消化系统的确是大家较常认知的。
这就是：
-食物从口腔进入；
-经咀嚼进入食道；
-继而去到胃部，在胃部时胃会分泌胃酸去消化食物；
-跟着食物便被转至小肠部份，在这裏食物的营养会为小肠所吸收；及
-食物再被转到大肠，在这裏水份会被吸收，而最终渣载便通过肛门排出体内。
这个过程叫做肠蠕动 (peristalsis)。
我们可理解食道是一条由头到尾的管道，如果我们把它拉直，大概是两至到三米长，而肝、胆、胰就是在这条管道的一个分叉路口。
在这个分叉路口，肝脏会将它分泌出来有用的汁液注入小肠道内，使後者有足够的能力分解食物中的蛋白质或其他养分。虽然早些时候胃部已分泌一些胃酸将食物消化，但是我们的身体还是需要肝脏分泌的胆汁来完成消化脂肪、蛋白质和其他的元素。
王：除了消化之外，肝脏还有什麽功能？
张：肝脏在我们身体内非常重要，除了消化之外还包括：
-储藏血液、营养、铁质和维他命等；
-具解毒功能：分解身体内的毒素和废料如酒精，然後排出体外；
-生产及储存热量—-葡萄糖， 以备不时之需；及
-製造蛋白质、血凝素、抗体、胆固醇等身体必需的物质。
第二部份——肝脏的结构
王：可否说一说肝脏的结构？
张：肝脏是一个实体器官(solid organ)，高度大概是12cm ；容量大概是 1.5公升。分为左肝和右肝，但这只不过是从医学解剖学角度来分析，其实它像是一大块芝士，普通人是分不开左肝右肝的。
至於结构方面我可以用一个比喻来解释——肝脏就像是一棵树：它的血管就像是树的树枝而较为坚硬；而它的细胞就像是树叶较为柔软。就是这个结构给予肝脏特别偏软的触感。如果一个人患上肝癌，肝脏就会硬化。
肝、胆、胰
?Cynthia
王：那可不可以解释一下肝、胆、胰的关係。
张：胆是一个像气球的物体，将肝脏分泌出来的胆汁收藏。在消化的过程中，当食物已被胃部消化而去到十二指肠的时候，胆就会分泌汁液入十二指肠去帮助继续消化，特别是消化脂肪，所以可以说胆是肝的一个分支。
有些病人问我：「医生为什麽你要割我的肝时，明明我的胆没有什麽问题，你也要把它一併切除？」答案就是两者是相连的。恰如一个人因为疾病要把手指整只切去，也不能保留在上面的指甲了。
王：那麽胰脏呢？
张：胰脏有两大功能：
第一就是消化系统功能；第二就是分泌系统功能。
我们首先说一说消化系统功能。
当我们吃了肥腻的东西（即是脂肪），是需要胰脏分泌酵素（ enzymes) 令身体能将它们消化并吸收。
第二就是内分泌系统功能：就是胰脏是负责分泌荷尔蒙(hormone)的，而最为人熟悉的荷尔蒙就是胰岛素（insulin)。当我们进食後，血液中的糖分水平会升高，我们便需要胰岛素去将它降低，否则便会有不良後果—-就是糖尿病(diabetes)。
王：那麽还有一个器官叫做脾(spleen)?
张：其实脾并不是消化系统的一个部份。它是在胰脏的尾部、左肾之上。它是一个免疫功能的器官。
我们不应该把脾的功能与肝、胆、胰连上，只是它是位置在胰脏的尾部，在功能上它是我们淋巴系统的一部份。而淋巴系统就是製造白血球捍卫我们身体免疫能力、对抗细菌的侵袭。
第三部份——肝癌的治疗
王：我们了解到在外科手术的範畴，肝癌除了切割之外，还有很多治疗的方法包括经肝动脉栓塞化疗、酒精注射、选择性放射治疗和系统性治疗等。
那麽请问什麽时候医生会建议用那个方法治疗呢？又或者是综合治疗呢？
张：第一个最好的选择必定是手术。因为它能在最短的时间内尽量将器官内所有的癌症细胞去除。
王：请问现在做肝脏切除的风险如何？
张：在手术的切除方面我们已有很大的进步，现在死亡率是 1-5%, 比以往安全很多。
王：请问一个人可以进行多少次肝脏切除手术？
张：那要视乎病人的身体状况和疾病的进度而定。但是一般来说是可以多次切除的，直到肝脏只剩下30%（但是如病人肝脏有其他问题例如肝硬化就必需要保留40%）。
所以当病人在切除癌细胞後，过了一段日子又发现肝脏出现了新的癌细胞，便可以再进行切除。我有些病人可以「切」到五次以上，而期间可是超过10年的。
王：那麽除了手术切除之外，还有刚才你提到很多其他的方法又怎样？
张：这些方法都是用不同的手段去消灭癌细胞。例如：经肝动脉栓塞化疗、酒精注射、选择性内部放射治疗、高强度聚焦超声波治疗等等。
当然还有系统性治疗，亦即是标靶治疗和免疫治疗。
每一种治疗方法都有它的好处和局限性。 病人必须跟医生详细讨论，找出一个最合适自己的方案。
肝脏移植
王：想请教一下关於肝脏移植的问题。
我了解在香港屍肝移植的数目很少，请问实际上的情况是怎样呢？
张：近年遗体肝捐赠，每年大概是25至30人， 需要器官移植的病人，数字往往高两至三倍，所以我们非常希望能够提高市民捐献助人的精神。
王：如果等不到屍肝移植，便唯有由家人捐出部份肝脏作活肝移植。请问近年来在数字上的趋势是怎样？同时在技术方面是否进步了很多？例如是之後的存活率、或是能够控制病人在接受移植之後的排斥问题等？
张：每年活肝的捐赠，大概也是25至30人。现在技术非常纯熟，受捐赠者的存活率五年内超过九成。
王：捐出活肝的人，在以後生活上有什麽影响？
张：一般做完手术的病人都能回复到手术前的水平。
第四部份——给病人和照顾者的忠告
王：想请教医生一下关於预後（prognosis) 的问题。为什麽有些人发现肝癌之後还生存了很多年而有些则不能够？是什麽因素决定的呢？
张：从医学角度来看，预後(prognosis）最重要的因素就是病人患的癌症的生物本质 （biology)，和他发现癌症时候癌症发展到什麽阶段。同时取决於是否能够立刻迅速和有效地进行治疗。这些是决定预後最重要的因素。
王：刚才你提到一个病人可以在十馀年期间接受多至五次的肝脏切除手术，可能还配合各类其他治疗。除了肉体的痛苦之外，这对病人可造成很大的心理压力，是一个多麽艰辛和长久的抗战啊！
除此之外，更要担心在若干年之後死亡还会在水平线上出现。医生有什麽忠告给我们的病人和照顾者去面对这个困境呢？
张：病人和照顾者要面对的压力是绝对可以理解的。
我会鼓励病人从另一个角度来看，虽然癌细胞的活跃程度我们未必完全能控制。但现今医学昌明，病人和医生并肩作战、积极治疗， 一定有希望跨越重重困难。
我有些病人由第一次见我到现在已经长达十年，在这漫长的岁月中，我相信乐观的心态可以保持身心健康。
所以我建议病人和照顾者应该积极面对，与家人和医护相互沟通，一起战胜人生的种种挑战。
王：张医生，非常感激你今天和我们分享了那麽多。
张：不要客气。
（於2020年12月定稿）
