肺癌——手術治療
資料提供/更新：薛高勇醫生
香港大學外科學系名譽臨床副教授
資料整理：何仕揚醫生
曲廖秀芳女士
簡介：
在這篇訪問中薛高勇醫生和我們詳細解釋肺癌外科手術的各方各面，包括進行手術前要考慮的因素、不同手術切除方法（包括局部或全部）、手術的後遺症和如何應對、持續監察等。
（一）有關器官/系統及分類
（二）什麼情況之下肺癌病人適合接受手術治療
（三）不同的手術方法
（四）手術前的準備
（五）手術的風險
（六）治療後引的後遺症及應對方法
（七）治療後的持續監察及復發之處理
（八）術後需要留意的地方
（一）有關器官/系統及分類
功能
肺是很多進行空氣呼吸的動物的呼吸系統中重要的一個器官，人擁有兩個肺，其位於胸腔中靠近脊柱，並分別位於心臟的左右兩側。
肺的主要功能是將氧氣從空氣運輸到血液中，並將二氧化碳從血液中排出至大氣中。氣體交換過程是在一種特殊細胞中進行的，而這些細胞是由成千上萬的微小薄壁泡囊組成的，這些微小泡囊被稱作"肺泡"。
為了能夠完整解釋肺部的結構，需要首先對從口腔到肺泡的這一呼吸道進行討論。當空氣通過嘴或者鼻子被吸入後，會通過咽、喉頭、氣管和逐漸分化的支氣管和小支氣管，並最終到達肺泡，在那裡將發生二氧化碳和氧氣的氣體交換過程。
結構
人的肺部 (lung) 位於胸腔當中，共有五片肺葉 (lobe)，右肺寬而短，為三片肺葉，左肺窄而長，為兩片肺葉。
左肺葉再分成上葉和下葉，右肺葉則分成上葉、中葉、下葉，其中右中葉較其他四葉較小。
兩肺之間有心臟和大血管、氣管、食道等器官。肺的下面被膈與腹腔臟器隔開。
肺外有漿膜（即臟層胸膜）(pleural))。
肺內含有空氣，呈海綿狀。
肺的顏色隨年齡和職業而有所不同：嬰兒的肺為淡紅；成人由於不斷吸入污染物，肺部呈暗灰色並有黑色斑點；通常越老的人肺部的顏色越黑。
（二）什麼情況之下肺癌病人適合接受手術治療
外科手術是最有把握能夠根治肺癌的一種治療方案。
主要應用於一期和二期的病人，少部分三期病人也可以接受手術，之後再配合化療和放射治療以鞏固治療效果。
外科手術主要針對非小細胞肺癌（至於是否有基因突變，並不影響手術成效）。相反小細胞肺癌，因為生長和擴散速度較快，一般不會採用手術切除。
在考慮病人應否接受手術時，醫生會詳細考慮病人的身體狀況，特別是評估他的心肺功能。
最重要的就是肺功能方面：因為肺組織被切除後，功能便不能再恢復，所以一定要精準計算，以評估手術是否安全。醫生一般會使用肺量計 (spirometry) 來檢測肺功能，再推算手術切除後，患者所剩下的肺功能是否足夠應付日常生活所需。
手術切除範圍
醫生會視乎病人的病況而決定適當的切除範圍：
- 手術治療的標準做法是將長有腫瘤的肺葉完全切除 (lobectomy) ，同時亦切除淋巴結；
- 因應腫瘤的位置和大小有可能要切除兩個肺葉；
- 甚至將整「邊」的肺部切除 (pneumonectomy)。
有研究發現，如果將有腫瘤的整個肺葉切除，日後復發的機會較小。但是有時因為不同理由（例如腫瘤非常細小、或是病人健康不佳、心肺功能不足），醫生會為病人切除部份肺葉，這就是亞肺葉切除 (sublobar resection) 。
亞肺葉切除 (sublobar resection) 又可分為兩種：
- 「楔型切除」（wedge resection) ——就是只切除有癌細胞的部份，由於是楔形（類似三角形），所以稱為楔形切除；及
- 「肺段切除」（Segmentectomy)——就是切除受癌細胞影響的有關肺段。
由於亞肺葉切除較低侵犯性和術後能夠保存較佳的肺功能，適用於某些細小（小於1厘米）或較低侵犯性的早期癌變。
在考慮切割範圍的時候，醫生會平衡消滅癌細胞的成效及肺功能的喪失（ oncological clearence vs functional loss ）。
（三）不同的手術方法
傳統肺癌開胸手術，需要折斷肋骨，傷口長達20-30厘米，病人需要承受較大的創傷，恢復期往往要三至四個月。
近年隨着外科技術的提升，胸腔鏡微創手術已經成為主流（ 佔超過八至九成）。傷口大約只有三、四厘米 （傷口大小取決於腫瘤之位置和大小），在過程中出血少、對病人造成的創傷較小，病人便可以較快恢復。一般肺癌手術病人住院四至五天，兩星期後便可逐漸返回原來的生活模式。病人術後亦可能需要銜接化療或放射治療。
機械臂輔助手術也是一種微創手術，同樣能做到傷口小，恢復期短的效果。加上機械臂的操作穩定性高，亦能夠提供更清晰的立體影像。手術視野清楚便不容易誤傷到附近組織、更可精準地分離腫瘤和正常組織，手術整體更加安全。
（四）手術前的準備
一定要戒煙。因為戒煙能夠：
- 強化心肺功能；
- 加快術後恢復；
- 減少術後併發症；
- 幫助傷口癒合；及
- 減少感染機會。
另外病人要保持健康生活，注意飲食和適量運動。
飲食方面，注意均衡飲食，多吃高蛋白質食物如瘦肉、魚、蛋、牛奶、豆類及豆製品。亦應多吃蔬菜水果，以攝取維他命及纖維。
如果有每天運動的習慣，應該繼續。
物理治療師會在術前教導病人深呼吸運動、咳嗽方法以及呼吸訓練器的使用方法。呼吸訓練器可促進肺部擴張，增加肺活量，並加強呼吸肌肉力量，對於術後恢復有很大的幫助。
病人適宜在手術前盡量熟習這些，減低手術後的痛苦和加速康復步伐。
病人可能問在做手術之前是不是應先做活體檢測（biopsy ），這視乎情況而定。由於通過影像偵測到的「可能腫瘤」位置處於深處，就算做活體檢測也不能得到確定的結果，那醫生可能建議病人不需做活體檢測，而直接接受手術治療，在手術後進行細詳細病理分析，得到可靠的結果從而跟進。
（五）手術的風險
現今微創肺癌手術已經非常成熟，生命風險大約1-2%。
常見的併發症包括持續漏氣，胸腔積液，肺炎，傷口疼痛。其他較嚴重的併發症包括呼吸衰竭，心腦血管併發症，膿胸，但並不常見。
（六）治療後引的後遺症及應對方法
術後最常見的情況是體能下降和持續咳嗽。
因為肺部組織切除後是不會重生的，所以手術後病人最大的任務就是進行心肺復康訓練。這些訓練其實從手術後第一天就已經開始了。
心肺康復訓練簡稱「A B C D E」訓練：
A.(Activity 盡早活動）
避免長時間臥床，應盡早下床活動。物理治療師會協助病人做肢體運動，關節柔軟度訓練，情況許可的話亦會幫助病人做行走訓練。
B.(Breathing exercise 呼吸訓練）
經常進行深呼吸訓練，亦可利用呼吸訓練器加強呼吸肌肉力量。在日間時間，盡可能每一至兩小時進行練習。
C. (Coughing exercise 咳嗽訓練）
手術後容易產生痰液，尤其是吸煙的病人。咳嗽對術後肺部之清潔是很重要的，病人千萬不要忍痛不敢咳嗽，有需要時可以由醫護人員給予止痛藥減輕疼痛。有效的咳嗽訓練，再配合物理治療可有助排出痰液，可減少肺炎發生。
D. (Daily activities 日常活動）
出院後逐漸回復日常活動。散步和上樓梯都是很好的練習，因應體能的恢復可以逐步更強。也可以先開始進行一些較輕鬆的家務。
聆聽你自己的身體，當感到疲勞，就要停下休息。
E. (Education 教育）
病人得知患肺癌，更要進行手術必定恐慌無助。醫護人員應盡早解釋整個治療過程及有可能遇上的情況，並教導復康技巧，這樣便能夠大大減輕患者的焦慮和擔心，使他們有信心配合治療，加快康復。
無可否認肺部切除手術具創傷性，但亦不乏例子顯示只要病人康復方面做得好，是可完全回復手術前之狀況，做以前能夠做的事情。
(七) 治療後的持續監察及復發之處理
定期覆診及影像追蹤
即使是早期肺癌，在接受手術切除後，也有10-15%機會復發，亦有可能出現第二個新生出來的肺癌。
所以需要透過定期複診，持續追蹤，及早發現病患。
有指引建議術後頭兩年每半年進行一次電腦掃描，之後每年一次。若果發現腫瘤復發，便要進行活檢，再根據病理報告和基因檢測去判斷是原有的肺癌復發還是長出第二個癌變。再由腫瘤科醫生和呼吸科醫生共同會診，因應患者身體情況制定出最合適的治療方案。
肺癌病人是可以做多個一次手術的，一個人只要有40%肺功能就可以正常活動，所以計算切隨後肺功能大過40%就可以做手術。不過現實是每做多一次手術就多了黏連，難度就越高。
（八）術後需要留意的地方
病人在手術後要留意以下各點，照顧者可從旁協助和鼓勵：
- 術後保持傷口乾淨和乾爽，並觀察傷口有沒有異常分泌物；
- 病人一般出院後一星期就會被安排到門診檢查傷口和照肺片。如果有發熱、發冷、呼吸急促、咳嗽加劇、咳血、疼痛加劇，就應立即就診；
- 繼續鼓勵病人做康復運動，包括常做手臂運動（如梳頭）、擴胸及深呼吸、咳嗽；
- 確保充足的睡眠，適當的休息；
- 確保適度而持續運動、保持開朗的心情；
- 避免刺激氣管之物，如噴霧和香水、吸煙；及
- 注意均衡飲食，多吃新鮮含豐富蛋白質和維生素的食物，但無需戒口。
（於2021年8月定稿）
