胸腺瘤——手術治療

 

資料提供/更新：温郁培醫生
                          心胸肺外科專科醫生

 

資料整理：陳皓欣醫生

 

 

簡介：

在這篇文章中温郁培醫生和我們詳細解釋胸腺瘤的各方各面，包括種類、徵狀、檢測及治療方法，以至治療後的副作用和可以如何處理，讓病人和照顧者更了解這一種罕有的癌症並和主診醫生討論。

（一）器官
（二）胸腺瘤在香港的病發情況
（三）病因
（四）徵狀
（五）一般診斷方法
（六）治療方法
（七）事前的準備
（八）副作用及應對方法
（九）治療後的持續監察及復發之處理
（十）常見問題

 

（一）器官

胸腺是免疫系統的器官之一，它位處於胸腔內心臟前的前縱隔，在胸骨之後、左右均是胸膜而後面則是心包和大血管。

所以它是處於一個很狹窄的空間（cavity)，形狀如同一隻蝴蝶，夾雜着脂肪和淋巴核。和其他 實性瘤    (solid tumors)相比，它沒有非常清晰的邊際 ( defined boundaries )，

胸腺的功能是製造T細胞，這個功能在於嬰兒及兒童時期最為活躍，但在人成長之後便會慢慢萎縮。

而在胸腺演變出來的腫瘤便是胸腺瘤。

 

胸腺瘤的分類

傳統上胸腺瘤可分為良性和惡性：

良性(thymoma) —— 生長速度較慢。雖然有時會和附近組織相接，但仍可輕易用手術切除。

良性腫腺瘤生長速度雖然慢，但是如果留在身體內不加以處理的話，不能排除它將來變成惡性腫瘤。所以醫生大都建議把它切除。

惡性(thymic cancer) —— 生長速度很快，並會侵入鄰近組織或轉移至胸膜和心包膜，很難純以手術方式將腫瘤和附近組織完全分離。其生長位置也容易與淋巴瘤和生殖細胞瘤混淆。

腫瘤亦可能會向外轉移，絕大多數轉移的位置在肋膜或心包膜，胸腔以外的遠處轉移較少發生。

根據世界衛生組織胸腺腫瘤組織分類：

A

AB

B1
B2
B3

C

A 是最容易治療的，通常做了手術之後便可以完全痊愈、不會擴散。B1 和 B2情況也較容易處理，這些通常稱為良性瘤 (thymoma)。

而 B3 和 C 則是最據侵略性的，可以清晰地被界定為胸腺癌（thymic carcinoma）。而在所有胸腺瘤中，大概有25%是屬於這兩種類別。

（二）胸腺瘤在香港的病發情況

胸腺瘤是非常罕有的癌症，每年大約只有 200宗。

病發的高峰期是45 至 65 歲。

男女比例是一對一。

（三）病因

沒有肯定的因素，不過相信可能和基因有關係。

（四）徵狀

早期的胸腺瘤很多時沒有病癥，病人是做體檢時無意中發現的。而發現時一般是已經較晚了。

病人如產生以下症狀便要立刻看醫生：

• 重症肌無力 （Myasthenia Gravis，簡寫MG），是慢性的神經肌肉疾病(neuromuscular disease），會造成不同程度的肌肉無力，例如出現眼簾下垂、說話困難；極疲倦等現象；

（註：30至50% 患胸腺瘤的病人都有重症肌無力；但是在所有重症肌無力的病人中則只有12至15%是有胸腺瘤的問題。）

• 胸口不適或疼痛；咳嗽、氣喘、橫隔神經麻痹；
• 純紅血球再生不良—- 這是較為罕見的；
• 低丙型球蛋白血癥——這是免疫系統出了問題，需要特別處理；及
• 晚期因為腫瘤擠壓可能會出現上腔靜脈阻塞。

（五）一般診斷方法

X光和電腦斷層(CT Scan) 是最常用的。

由於胸腺瘤的癌細胞生物長得很慢，所以雖然有時會用磁力共振 ( MRI) 和正電子電腦斷層掃描( PET Scan) 來診斷,，一般應用得不多。

在胸腺瘤的診斷中，如果醫生已通過影像診斷知道要進行手術，是不會做活體抽檢（biopsy） 的，因為做可能會有令癌細胞「走散」的風險。但是如果醫生在詳細檢查後確切知道不能進行手術切除，便需要做活檢以確知細胞性質來跟進其他治療（例如化療）。

胸腺瘤是沒有生物標記的 ( biological tumour marker)。

（六）治療方法

A. 手術治療

如果腫瘤的大小容許，第一線治療必定是手術治療，把源發腫瘤或是轉移腫瘤切除。

如果腫瘤是大於 3 CM ，需要做開胸手術。如果腫瘤是在 3 CM 之下則可以用微創手術；亦可以用機械臂（Da Vinci)，但效果和微創的分別不是很大。

完全手術切除是治療胸腺瘤最好的方法，但是如果無法完全切除的話，則需要用其他方法來治療（註：同時有時為了增加手術的可能性，亦可以在手術前進行一些輔助治療。）

手術切除雖然有效，但是在B或C型的胸腺瘤則有10-30%的復發率。而其中有一半是在胸膜。

如果是復發的話，如腫瘤的位置和病人的身體狀況容許，將會繼續用手術切除來治療。但是如果腫瘤已侵蝕到重要的血管或其他器官，就不可再用手術切除而要用其他方法了。

B. 化學治療

胸腺瘤亦對化療敏感，常用的化療藥物包括cisplatin、ifosfamide、doxorubicin及 cyclophosphamide等。

如果單一藥物效果不甚理想，醫生會結合多種藥物——複方化療(combination chemotherapy) 。

化療可在以下情況之下使用：

• 於術前
• 手術後輔助性(adjuvant)
• 緩解性(palliative)

        近年來有一種新的化療名為「高熱胸腔化療灌注」(Hyperthermic Intrapleural Chemoperfusion)，可以用來治療胸腺瘤（除此之外亦可以治療肺癌和間皮瘤），這是由胸肺外科醫生 ( cardiothoracic surgeon) 把化療藥病人「導」至胸腔內的胸腺瘤或胸膜等範圍，再加以高熱殺死癌細胞。用這個方法的好處是可以令化療藥直接到達要攻擊的腫瘤，而不需要經過循環系統，殺傷力沒有那麼大。不過這種治療還是較新，沒有太多的數據。

C.    放射治療

胸腺瘤對放射治療頗為敏感，因此放射治療被廣泛使用於治療胸腺瘤。例如induction 放射治療。

醫生亦可能在術前使用放射治療來減少腫瘤體積，以增加手術切除的可行性。

D.    整體性治療

如果病人的病情複雜，醫生可以結合手術、化療和放射治療，希望得到最好的治療效果。

（七) 事前的準備

A. 手術

如果病人是有重症肌無力的話，便需要找腦神經科醫生先作處理，例如藥物治療。如有需要甚至會洗去血中的抗體 (antibody)。

由於擔心對病人肺功能的影響，病人需要預先接受評估肺部功能的測試。醫生亦需要考慮病人氣管 (airway) 狀況，確保在手術時暢通。

醫生亦會評估病人心臟的功能，因為如功能有問題，在手術期間血壓可以降至危險水平，需要格外支援。

B. 化療

在化療前可以吸取足夠的營養。

（八）副作用及應對方法

A. 手術

如病人患有重症肌無力，則手術之後需要入ICU觀察。

同時為了確保病人在手術之後肺功能沒有問題，醫生亦會盡早安排病人接受物理治療加速康復。

B. 化療

接受高熱胸腔化療灌注的病人有部份會有心律不正常問題，需要定時監察。

C. 放射治療

皮膚可能有一些問題，醫生可以提供一些舒緩的藥物。

（九）治療後的持續監察及復發之處理

病人需要在手術後定期複診，至少每半年做一次電子斷層掃描或核子醫學檢測，建議最少追蹤10年。
       
如有復發都是盡量使用手術切除，如不能切除則用其他治療方法。見上。

 

（十）常見問題

問：胸腺瘤是一種罕有的癌症，或者俗稱「孤兒病」，聽了令人培覺擔心。因為除了是有關醫學問題，我們還擔心是不是因為疾病罕有，便在公家醫院沒有治療，而自費治療則很昂貴。

請問在治療罕有的癌症時，是否公家醫院沒有那麼多的支援？

答：在治療胸腺瘤甚至是一些「中隔」罕有癌症 - 例如精原細胞瘤 （seminoma)  方面，我不察覺有這樣的問題。我以上提及的各種治療方法在醫管局屬下的癌症專科醫院都有供應。

所以大家不要一聽到是罕有的癌症便覺得沒有得醫治。現在醫學昌明，很多癌症已經有很多新的治療方法。就以胸腺瘤為例，我有不少病人都已經治療超過10年，他們還很正常的生活。

所以病人和照顧者應該以正面的狀態來面對人生、積極生活、活在當下。

（於2021年10月定稿）