膀胱癌——手術治療

 

資料提供/更新：姚銘廣醫生
                          香港大學外科學系名譽臨床教授

 

資料整理：何仕揚醫生
                  林善雅女士
                  盧彥樺女士

 

 

簡介：

在這篇文章中姚銘廣醫生和我們詳細解釋膀胱癌的各方各面，包括種類、徵狀、檢測方法，治療方法、治療後的副作用和可以如何處理等。希望能夠令病人和照顧者有足夠的知識去和醫生及其他醫療團隊成員討論，從而面對和克服疾病。

（一）有關器官/系統及分類
（二）膀胱癌在香港的病發情況
（三）病因
（四）病徵
（五）診斷方法
（六）治療方法
（七）手術前的準備
（八）治療後引的後遺症及應對方法
（九）治療後的持續監察及復發之處理
（十）常見問題
（十一）照顧者須知

 

（一）有關器官/系統及分類

膀胱的構造和功能

膀胱是泌尿系統其中一個器官，它是一個中空的囊狀器官，外壁主要由肌肉構成，位於盤腔內恥骨（pubic synthesis)後面(retro pubic)。上端連接於輸尿管，下端連接於男性的前列腺及女性的尿道。

膀胱負責收集和儲存尿液。它的形態有點像一個氣球、可隨着儲藏尿液的多寡而舒張。在正常的情況下，當膀胱內的尿液達致300 -500CC，即有尿液感並引發排尿反射。

膀胱體分三層——由內而外為「黏膜層」、「平滑肌層」和「漿膜層」。

 

膀胱癌

膀胱癌泛指各種出自膀胱的惡性腫瘤。

膀胱內膜的細胞非常特別，它是人體內腔其中有防水功能的內膜。當細胞組織出現病變便會引致膀胱癌。

一般膀胱癌由黏膜層開始，隨時間由內到外伸延，在病理上亦令分期遞增。而最常見的膀胱癌細胞來自膀胱內面黏膜表皮，稱為移行上皮細胞癌（Transitional Cells Cancer)，癌細胞有點像小蘑菇，最先在膀胱內膜表層出現，稱為乳頭狀腫瘤，經過一段時間才會擴散到膀胱的肌肉壁及身體其他部位。

除此之外，癌細胞亦可以以硬組織的形態出現，如果是這類情況的話癌細胞的侵略性更高。

膀胱癌如果在早期便被發現，治癒率很高，不過它特別容易復發（high recurrence)，因此曾患膀胱癌的人士要定期跟進檢查。

而膀胱的內膜細胞和泌尿系統其他器官的內膜（包括腎、輸尿管等）都是一樣的。所以當膀胱細胞因有致癌物質而誘發病變時、同一時間亦可能在其他泌尿系統器官找到同一樣的病變，這叫做 field change。 數據顯示每100個膀胱癌病人中，有三個在他們的腎臟或輸尿管內膜都可能找到癌腫瘤。

 

（二）膀胱癌在香港的病發情況

膀胱癌是香港常見的癌症，每年平均約有四百宗新症，男性患者明顯比女性為多，比例大約為3比1，常見於55歲到70歲的人士身上。

 

（三）病因

以下是引致膀胱癌的可能原因：

-主要理由是身體長期吸入致癌物質，例如香煙內的化學物質或化工原料等。當這些物質在體內經過新陳代謝後，部分便會隨尿液排出體外。由於尿液含致癌物質，會令膀胱黏膜長期接觸致癌物，導致膀胱內的細胞出現癌變；

-經常吃醃製或含亞硝酸鹽的食物，也有可能增加患膀胱癌的機會；

-長期的膀胱發炎、刺激與感染也可以較高機會引致膀胱癌; 和

-在血吸蟲病流行的地方, 病人因血吸蟲寄生而引致膀胱炎，膀胱癌的發病率也較高。流行的地方主要在非洲北部例如埃及等國家，在香港極為罕見。

 

（四）病徵

最常見的病徵包括：

- 小便帶血，但可能沒有痛楚，初時可能會斷續出現，嚴重時會形成血塊、令膀胱感到脹痛及小便不通；

-如果腫瘤侵蝕膀胱頸的位置，病人會尿頻、小便困難及感到阻塞；

-有時膀胱癌可以引致輸尿管阻塞，而產生水腫；和

-如在下腹部摸到硬塊，則為晚期的症狀。

膀胱癌部分病癥與膀胱炎、膀胱結石或腎石等相似，如病人有任何症狀，應立刻要去看醫生。

 

（五）診斷方法

如果醫生懷疑病人患上膀胱癌會初步會建議他驗尿，尿液樣本會被送到化驗所，在顯微鏡下觀看有沒有紅血球或癌細胞。

泌尿科醫生一般都需要為病人作進一步的檢驗，方法包括：

（1） 膀胱內視鏡檢查（cystoscopy)與活組織檢查(biopsy)

醫生會把呈細長管子的膀胱內視鏡，通過尿道伸入病人的膀胱內，管子進入體內的一端附有小燈和鏡頭，可詳細觀察膀胱及尿道的內壁，看看有沒有腫瘤。這個檢驗可能需要進行局部或全身麻醉。

醫生同時可能取出活檢組織，以便作病理分折，有癌細胞的話，醫生會因應細胞的種類和分布情況再向病人建議適當的治療方法。

（2）電腦掃描尿道造影（CT Urogram)

這是以不同角度的X光描繪整個腹腔及盆腔細緻的圖像，可較精確地呈現腫瘤的位置及大小。病人一般需要注射顯影劑，整個過程需時十多分鐘。

（3）正電子掃描（Positron Emission Tomography or PET Scan)

如醫生懷疑有癌細胞擴散的情況，就會建議病人做一個正電子掃描。

這是把一些含有放射性質的去氧萄糖注入病人體內，如果病人身體內有癌細胞的話，癌細胞會因為吸取這些化學物質而發出訉号，從而顯示到它們的的位置/分佈。

膀胱癌的分期：

膀胱癌的分期如下：

第0期：腫瘤局限於黏膜層。

第一期：腫瘤侵犯已超過黏膜層，但未達肌肉層。

第二期：腫瘤侵犯至膀胱肌肉層。

第三期：腫瘤組織入侵膀胱周圍組織。

第四期：腫瘤侵犯已至膀胱以外的器官或有盆腔內的淋巴腺轉移。

 

（六）治療方法

治療方法會因應病人癌症的期數而決定。

如果膀胱癌屬早期而非侵略性，或癌腫仍未侵蝕膀胱壁的肌肉組織時，一般可以用以下方法治療：

（1）膀胱鏡腫瘤切除術 (Transurethral Resection of Bladder Tumour- TURBT)

醫生利用膀胱內視鏡把膀胱內壁的腫瘤組織切除，並用微量電烙傷口以止血。對於體積較⼩只侵犯淺層膀胱之腫瘤，這⼿術可達至完全根治的目的。

手術後最初幾天，患者可能會出現血尿的情況，但一般並不嚴重。而且接受此內視鏡手術的病⼈是沒外部傷口的、手術後恢復較迅速，併發症較少。

這手術也可以讓醫生透過組織化驗更準確評定膀胱腫瘤之類型、所屬分期，以便再作跟進。

不過由於膀胱癌有一定情度復發的風險，所以病人有可能在將來需要再次（或多次）接受同樣的膀胱內視鏡檢查/手術。

 

（2）膀胱內卡介苗灌汪免疫療法 (intravesical BCG instillation immunotherapy)

這種膀胱灌汪療法能在膀胱內引起局部反應，刺激身體的免疫系統以消滅癌細胞,尤其是膀胱原位癌(carcinoma in situ), 減低復發的機會，同時亦可某程度上防止癌細胞將來復發時轉化為更惡的腫瘤（progression)。

（註：卡介苗除治療膀胱癌之外，更廣泛的應用是預防肺結核。）

第一個 療程分6星期進行，每星期一次。進行時，醫護人員會利用導管，把液狀的疫苗直接輸入膀胱。在治療期間，病人可能出現一些副作用，例如血尿、發燒、發冷、尿頻、小便赤痛、皮膚出疹等，但之後會逐漸消失。

這個治療已經沿用了很多年，可以說是最原始的免疫治療。

 

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當病人的癌症不適合作手術治療，醫生可推薦放射治療、化學治療或免疫治療。
（請參考「膀胱癌——非手術治療」章節）

適當時醫生亦可建議「混合治療」以達致最佳效果。

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（3）膀胱切除手術

如果癌細胞已侵蝕膀胱肌肉，則可能需要進行膀胱切除手術。

醫生會考慮把膀胱「部份」或「整個」切除，之後再幫病人解決人工儲尿/排尿問題。

膀胱全切除的病人有兩個選擇：

-迴腸導管（Ileal Conduit  )——於腹部開造口(stoma), 讓尿液由一小段在手術分離出來的小腸從腹部的造口排出體外；

或

-新膀胱重建手術(Ileal Neo Bladder Reconstruction)——以腸臟造人造膀胱代替已被切除的膀胱。

如果決定切除整個膀胱，男性需要同時切除前列腺、部分尿道以及盤腔的淋巴腺組織；女性則可能要切除子宮、以及附近的淋巴結和部分尿道。

手術後，男性可能失去勃起功能，女性在性交時的感覺也會跟以前不同。

膀胱切除手術後人工儲尿方法：

切除整個膀胱後，醫生會立即替病人建立人工儲尿的地方。視乎病人的情況，有以下兩個方法可供考慮：

（1）人造尿道口

最常見的做法是開一個人造尿道口。

方法是截去一段小腸，一端連接兩條輸尿管，另一端透過腹部皮膚帶出體外。導管在腹部的出口，叫做造口，會放置一個防水的袋子，用特殊的黏膠固定在身體上以接收尿液。

人造尿道口不會太妨礙病人的正常生活，但會影響外觀。

（2）膀胱重建手術

另一個方法是借用一段小腸來製造一個人造膀胱。醫生把一小段腸臟切下，將它改裝成球狀的袋子，縫合於尿道的頂端，成為新的膀胱(ileal neo bladder)，並接上輸尿管。患者可以如常使用尿道排尿，無需使用尿袋。

膀胱重建手術的好處是病人將來不需要在身體之外掛上一個「尿袋」，從心理角度沒有那麼大的障礙。但是它會帶來一系列的複雜性——例如病人會有失禁的可能,亦要學會導尿的技考, 因新膀胱的功能沒有原來膀胱的完善,殘餘尿液可能會過多而引致增加尿道感染及結石的機會等。在日常生活需要更小心和用更多功夫去護理。

 

（七）手術前的準備

在手術前麻醉科專科醫生會了解病人身體的狀況、過往的病歷，作出風險評估。

同時是為了讓病人和照顧者對手術本身及其後的副作用有一個理解，醫生會安排病人會見泌尿外科護士詳作解釋。

如果病人進行的是膀胱鏡腫瘤切除術 (Transurethral Removal of Bladder Tumour- TURBT)或膀胱內卡介苗灌汪免疫療法 (intravesical BCG instillation immunotherapy)，由於副作用可在手術之後不久消失，所以情況較為簡單。

但如果病人要進行根治性膀胱切除手術，而之後需要做人工造口或人造膀胱，那麼對病人將來的生活有頗大影響。所以在手術之前，泌尿外科護士會向病人及照顧者詳盡解釋——例如日後導尿管的護理、用人工膀胱之放尿方法、骨盆底肌肉強化訓練等等。

除此之外，護士亦會關注病人有沒有其他問題，例如心理狀況，生育問題，如有需要便會轉介至其他部門（例如生育科、心理專家）進一步跟進。

 

（八）治療後引的後遺症及應對方法

手術方面

剛開始時病人可能覺得很不適應，但只要病人和照顧者詳細理解處理方法和持之以恆，大部份病人都能重過正常生活，不但可繼續工作，更可以進行各類活動，包括游泳，病人不妨給自己多些時間和信心去適應。

醫院一般都有受過特殊訓練的「人造口護理護士」，指導病人人造口的使用、日常護理、清潔方法及有關問題的應付。在學習更換尿袋及清潔造口時，不妨邀請一位親友一起學習，以便回家後，在有需要時他們可以提供協助。

 

（九）治療後的持續監察及復發之處理

定期覆診及跟進驗身

由於膀胱癌容易復發，病人應定期回醫院進行檢查。一般建議在接受治療後首兩年，每隔3個月到6個月定期作膀胱內視鏡及檢查，之後每年接受檢查一次。

病人平日亦應留意自己的身體狀況，一旦發現有任何異樣或新的症狀，應盡快通知醫生。

膀胱癌因為有復發的機會而需要長期複診/跟進，無可否認為病人帶來心理壓力。但另一方面，如在複診時醫生發現任何異狀並立即處理，問題多可迎刃而解。很多膀胱癌病人在首次病發後多年依然生存和過着合理質素的生活。

 

 

（十) 常見問題

人工儲尿手術的選擇

問：人工膀胱的好處是病人不用帶尿袋，感覺會好一點，特別是對年輕的男士而言。
但手術風險/併發症可能多一些、護理方面又困難一點。請問那一類的病人適合做這類手術呢？

答：一般是較年輕, 較著重個人身體形象，而不怕術後須要較多的護理, 能學會導尿的病人都適合做這個手術。，

問：如果病人較年青時選擇了人造膀肛，但後來真的覺得太辛苦去維繫，可否隨時改用人工尿袋嗎？牽涉的手術很大嗎？

答：理論上是可以的, 但每個手術都有其風險, 所以病人應最好在手術前了解清楚自己的選擇, 以免將來多做一個不必要的手術。

問：除了用小腸來做人造膀胱，現在科學昌明，是否可用其他物料可取代？

答：到現在醫學界都是用腸臟來代替膀胱。

性功能障礙

問：病人在切除膀胱之後，無論是用人造尿袋或是人造膀胱，是否還可以繼續有性行為？

答：病人可以有性行為,，但男性可會失去勃起功能而須要藥物或其他治療方式幚助,而女性在性交時的感覺也會跟以前不同。

 

（十一）照顧者須知

（1）體諒和理解

治療膀胱癌及面對其副作用會令病人的心情低，照顧者應體諒並和病人多談感受，以紓緩情緒和患病的壓力。

 

（2）安慰和提供正面想法

切除膀胱真的令身體病人很難適應，我們應該認同/理解（empathy），明白他情緒低落是合理的。但是在適當的時候可向他灌輸一些正面的訊息和他打氣，例如：

-凡事可以用不同角度來看：患癌雖然是不幸，但慶幸的是發現尚早和現在科學昌明，可以有方法治療；

-最重要的是能夠繼續生存，雖然是從此之後生活有所改變，但只要慢慢努力適應就可以了。所有事情都是會慢慢習慣的，之後病人便可以快樂的繼續正常生活；

-病人雖然患病，但幸運的是有人愛他、照顧他、幫助他。他自己更一定要努力生活；及

-如果病持續的傷心、怨恨，不去幫助自己，不但對自己不好，也會對家人不好。相反如果他能很快的令生活從上正軌，家人也可以釋懷。

（3）坦然面對照顧過程

照顧者不要在替病人處理衞生事宜（例如清潔造口）時露出痛苦或厭惡的神情，這會令病人心靈受到傷害。病人亦不應覺得不好意思或抗拒，須知這是醫學上的需要，大家坦然面對便是了。過程中照顧者可以不時問問病人有沒有不舒服，甚至是閑話家常，令大家都覺得過程沒有什麼大不了。

（4）認識回路人

另外照顧者可和病人一同參加本地的一些病人組織活動，不但有助增加對疾病及治療過程的了解，也可能會認識到相同經歷的病友，大家互相分享經驗和感受，在心理上多一份支持和鼓勵。

（5）一同追尋健康生話

除了治療之外，健康的生活習慣非常重要。所以病人應立即戒煙，多吃新鮮蔬果，少吃高脂及醃製食物，並且多做運動，保持身心健康。照顧者可以從旁配合和鼓勵。

（於2020年10月定稿）