膀胱癌——非手術治療
潘明駿醫生
香港中文大學臨床腫瘤科名譽副教授
訪問：王榮珍女士
資料整理：陳瓏醫生
何仕揚醫生
程景謙先生
鳴謝：香港中文大學外科學系泌尿科
簡介：
在這篇訪問中潘明駿醫生和我們詳細解釋治療膀胱癌在手術以外的選擇，治療的副作用和如何應對等。同時亦與照顧者分享可以如何與病人同行。
第一部份——手術以外的選擇
第二部份——治療的副作用
第三部份——給病人和照顧者的話
第一部份——手術以外的選擇
王：今天非常感激潘明駿醫生和我們談一談除了手術之外，治療膀胱癌的不同方法。潘醫生多謝您！
潘：不用客氣。
王：病人患膀胱癌早期，手術是最好的治療選擇。但是有些時候病人是不適合做手術切除的。可不可以和我們解釋這些情況？
潘：有些情況是病人已經不適合做腫瘤切除，常見的例子就是：
-腫瘤已擴散到膀胱以外的地方，例如是淋巴或骨，用外科手術不能治愈；
-病人因年紀大或其他健康狀況不適宜進行手術；及
-部分病⼈嘗試保留膀胱，選擇以放療和化療的組合治療，來代替手術，待日後癌病復發才動⼿術。
王：如果病人是不能用手術切除解決的話，那醫生會建議病人接受什麼治療？
潘：其他治療方法有：
-局部治療——就是放射治療
-藥物治療——就是化學治療及免疫治療
至於標靶治療，則只是近年才開始有應用。
王：所以一共有以下數種：
(A) 放射治療
(B) 化學治療
(C) 免疫治療
(D) 標靶治療（非常新）
(E) 混合治療
請你和我們逐一解釋。
潘：好的。
（A) 放射治療
王： 可以和我們解釋一下放射治療？
潘：「放射治療」是一種局部治療。
它是運⽤⾼能量之游離輻射線從外照射人體來破壞癌細胞，防止癌細胞的生長與分裂，從⽽達到根治/控制癌症的目的。
當病人在接受放射治療時，感覺如同照X光檢查一樣，放射線並不會引起任何顯著的熱量或電擊感，照射後在體內也不會有任何殘存的放射物質。
在放射治療前需先進行 「模擬定位攝影」以確定治療的部位，腫瘤科醫⽣會在需要照射的部位皮膚上畫線做記號，在治療期間要盡量保持這些記號及線條，以利準確治療。
治療的時間通常安排在週⼀至週五，每週五天，每天一次，⽽每次治療時間約需五⾄十分鐘，通常整個療程需持續五至七週。由於每個⼈的疾病特徵及程度各不相同，故每次給予的治療劑量以至於全程治療所需的時間，都將由腫瘤科醫生擬定。
進⾏放療的好處，是毋須動手術或麻醉，病⼈人可以如常⼩便。
(B) 化學治療
王：可以和我們解釋一下化學治療方面？
潘：轉移型膀胱癌不適合根治性手術，因為腫瘤細胞已經擴散蔓延，所以建議的療法為接受全身性的治療。
而治療的骨幹就是化學治療，因為效果良好。
膀胱癌的化學治療主要是靜脈注射，將化學藥品經由⾎管運送到腫瘤部位來殺死癌細胞。一般而⾔約3-4週進⾏⼀次化療，療程數目視乎病情及病人副作用⽽定。
目前最常使⽤用的化療藥物是以鉑⾦製劑為主(Cisplatin- based)合併療法，包含了了G+C(Gemcitabine, Cisplatin) 以及MVAC(Methotrexate, Vinblastin, Doxorubicin, Cisplatin)。
這些全⾝性的化學治療擁有不錯的效果(臨床的反應率為39-65%)，但不可避免的存在一些毒性 (骨髓抑制、腎毒性及易受細菌感染)，所以須密切的和腫瘤科醫⽣討論以及配合。
除了擴散蔓延的情況之外，輔助性的化學治療（adjuvant therapy)也可⽤在手術前或手術後，也可以合併放射線治療去一起使用。
(C)免疫治療
王：近年來我們常常聽到免疫治療？可不可以和我們解釋一下？
潘：免疫治療的原理是強化病人本⾝免疫系統毒殺癌細胞能⼒，從而達至治療的效果。
王：請問什麼情況適合用免疫治療？
潘：以下情況都可考慮免疫治療：
第一就是病人接受了化療成績理想，那便可以用免疫治療來「鞏固」以減低將來癌症復發的機會。
第二就是病人癌症已復發，用免疫治療來控制病情。
第三就是病人的身體狀況已不適宜用化學治療。因為如果病人要接受化療他是需要有頗好的腎功能。如果病人年紀較長而腎功能已不理想，那麼便不適宜用化療而要考慮用免疫治療。
王：免疫治療的機理是如何的？
潘：免疫治療藥物是⼀種單株抗體，一般稱它為免疫檢查哨抑制劑(Immune checkpoint inhibitor)，利⽤靜脈注射到病人體內，藥物會與⽬標的蛋白結合，達到抑制癌細胞的效果。
目前的免疫治療「標」的蛋白主要有 三種：
-位於癌細胞表面的PDL-1；
-位於殺手T細胞上的 PD-1；及
-位於樹突狀細胞上的CTLA-4。
在膀胱癌或是泌尿上⽪癌的治療，美國食品藥物管理局已經核准了了五個免疫治療在第二線的使用，包括 ：Atezolizumab；Pembrolizumab； Nivolumab 等; 在第⼀線不適合使用 Cisplatin(順鉑)化學治療的泌尿上⽪癌患者，美國食品藥物管理局也核准了Atezolizumab 及 Pembrolizumab的使用。
王：請問免疫治療有什麼好處？
潘：免疫治療相對於傳統的癌症治療最大的不同還是作⽤機轉(Mechanism of action)模式——免疫治療透過強化病人本⾝免疫系統去消滅癌細胞，這樣的機轉對主要器官影響較小，也就相對不太傷害身體，一旦癌病受到控制，續航力也可能較為持久。
話雖如此，目前臨床試驗結果顯示免疫治療⽤在泌尿上⽪癌的有效率約只有百分之二⼗至三十， 這可能與病患免疫系統是否能夠被激發有關。後續的研究與改變治療模式都還在進行，不過單就目前免疫治療帶來的這些初步成效，已經算是不俗。
免疫治療於醫管局藥物名册中仍被列為自費項目，故此建議病⼈與腫瘤科醫⽣詳細商量，才決定是否合適採用。
(D) 標靶治療
王：那麼膀胱癌是有沒有標靶治療的呢？
潘：早年在治療膀胱癌是沒有標靶治療的。但近年來已開始使用標靶治療來處理膀胱癌，例如如果有 FGFR 靶點便可嘗試用標靶藥來控制。不過整體發展還是很新。
(E) 混合治療
王：我了解到現在治療很多癌症都是用混合的形式，以達致最高的成效。請問在治療膀胱癌方面有「混合」治療嗎？
潘：有的。例如我以上提到在化療之後病人情況理想，可以用免疫治療來鞏固以防止復發。除此之外亦有其他情況醫生會使用混合治療。
保留膀胱的治療組合
失去膀胱的病人，生活質素會⼤大降低，醫生一定會盡量嘗試去保留。因此歐美專家努⼒嘗試按照病⼈對治療的反應，篩選出可保留膀胱的病人。這些病⼈通常先接受經尿道切除腫瘤的手術， 以清除膀胱內大部分腫瘤； 數周後開始進⾏放射治療及化療的組合治療。這可拖延切除膀胱的需要，如將來癌病復發時才動⼿術。
紓緩治療
如果癌病已經多發轉移，或病⼈身體狀況無法承受手術， 則治療將以化療或免疫治療為主。
放射治療只會在局部使用，以舒緩⼀些症狀。例如如果是病人的膀胱腫瘤出血，那麼便可以用放射治療來減低出血情況。又或者是癌細胞擴散到骨，亦可以用放射治療來減輕痛楚。
第二部份——治療的副作用
王：可不可以和我們解釋一下不同治療的副作用和可以如何應付？
(A)放射治療方面
潘：病人在接受放射治療後可能有不同的副作用。
短期
在治療期間，接受放療部位的皮膚會輕微疼痛。此外，不同治療部位及不同劑量，會有不同的副作⽤，例如:
-放射性膀胱炎引致的尿頻、夜尿、甚⾄⾎尿(因膀胱潰瘍)，又或者是小便的時候病人有赤痛的感覺。醫生會給病人消炎藥去處理問題；
-放射性直腸炎引致血便和腹瀉。醫生會給病人止瀉藥去處理問題；
-性能⼒受影響(女性陰道變得乾燥，男性有勃起困難)。
以上副作用大部分能夠用藥物紓緩，療程結束後會逐漸消失。
長遠
在接受過放射治療後，膀胱的容量會縮小，這就會使病人有尿頻的現象。
放射治療亦可能對大腸和膀胱造成永久性的影響，令大腸增加蠕動、腹瀉持續。大腸和膀胱內的血管在放射治療後，也可能變得脆弱，造成大小便時帶血。這現象有可能在接受放射治療數月或數年後發生，病人應盡快告訴醫生，進行檢查和治療。
電療有可能所謂「電傷」膀胱而令其內膜出血，不過這個情況是不常見的。而萬一出現的話，醫生亦可用內窺鏡手術進行修補。
如果需要對骨盆進行放射治療，也可能對性生活或生育造成長期影響。病人可向醫護人員訴說自己的情況，有需要時，他們會給你轉介至有關專家或輔導人員，為你提供專業意見及支援。
(B)化學治療方面
由於化學治療主要是以鉑⾦製劑為主(Cisplatin- based)，所以病人會有嘔心和嘔吐的狀況。醫生會給病人止嘔藥物或以注射方法去舒緩情況。
同時由於病人是需要有好的腎功能才能接受化療，所以這段日子病人要喝足夠水份去維持良好的腎功能。
還有一般化療其他副作用例如疲倦等，都會在治療完結之後慢慢消失。
(C)免疫治療方面
王：那免疫治療有什麼副作用？
潘：免疫治療的副作用較為溫和。
不過抗體藥物可以引發自體免疫反應，引致疲倦、造成皮膚炎（引致皮膚痕癢）、內分泌功能失調及肺、肝、腸等的炎症反應。在接受治療的期間病人必須謹慎觀察自己身體反應，如有不適要立即告訴醫生，盡快接受治療，防止反應威脅到生命。不過大家也不要過度擔心，這類情況的大概只是5%至10%。
大多數的副作用只要早期處理，都是能夠控制到的。
第三部份——給病人和照顧者的話
王：在談過那麼多醫學方面的事宜，讓我們談一談病人和照顧者在面對膀胱癌時可以怎樣處理得較好。因為就算是病人能夠治愈，面對新的生活亦有很大的轉變，在整個過程中可能心理上都有頗大的衝擊。
潘：如果是早期的膀胱癌，病人多數會接受手術切除。在切除膀胱之後病人怎麼排尿呢？有兩個選擇：第一就是通過一個造口和尿袋；第二就是用導管去放尿。兩者都會為病人在日常生活中帶來不便或尷尬的情況。例如有時病人有需要，就算在街上，都需要「行埋一面」去放尿。這個時候家人就需要體諒，不要奇怪或責怪他為何突然走開。最好的處理方法就是完全不當一回事，令病人不會有任何壓力。
至於病人本身可以從同行者處得到支持。
在手術之後醫院的造口護士會為病人提供很多有用的資訊去處理日常面對的問題。同時在很多公立醫院亦有病人組織，大家互相分享知識、互相支持。我自己也曾參加過這些聚會，覺得非常感動。在面對生命中這些重大變化，只有經歷過的人才有深切體會。病人從同路人中可以得到新的力量。
王：潘醫生，今天非常感激你和我們分享了那麼多。
潘：不用客氣。
（於2021年6月定稿）
