骨肉瘤 / 骨癌——手術治療
黃國全醫生
香港中文大學醫學院矯形外科及創傷學系
名譽臨床副教授
訪問：王榮珍女士
資料整理：黃兆謙醫生
盧彥樺女士
歐陽畹華女士
簡介：
在這篇訪問中黃國全醫生和我們詳細解釋骨肉瘤 / 骨癌的各方各面，包括種類、徵狀、檢測方法，治療方法（特別是外科手術）、治療後的副作用和可以如何處理等。希望能夠令病人和照顧者有足夠的知識去和醫生及其他醫療團隊成員討論，從而面對和克服疾病。
第一部份——骨肉瘤/骨癌概覽
第二部份——治療方法：綜合治療
第三部份——手術治療部份
第四部份——手術治療以外
第五部份——給病人和照顧者的話
第一部份——骨肉瘤/骨癌概覽
王：大家好，今天我們討論的課題是骨肉瘤或是骨癌。我們很榮幸請到香港中文大學醫學院矯形外科及創傷學系的黃國全醫生和我們講解一下。
黃醫生非常感激你接受我的訪問。
黃：不用客氣。
王：首先想請你從宏觀層面和我們解釋一下什麼是骨肉瘤或是骨癌。
黃：骨癌可分為原發性和繼發性。繼發性是指由其他部位的癌症 (如肺、乳房、前列腺等) 擴散至骨頭。理論上，任何骨頭也可受到影響。但一般影響大骨頭為主，如腰骨、盤骨或手腳骨。
王：請問甚麼叫原發性和繼發性骨癌？
黃：
1. 原發性骨癌：
即原位生出來的惡性骨腫瘤。常見的有
- 骨肉瘤(Osteosarcoma)：由骨組織長出來
- 軟骨肉瘤(Chondrosarcoma)：由軟骨生出來
- 尤文氏肉瘤(Ewing Sarcoma)：由骨髓中未成熟的細胞長出來
大多骨肉瘤患者為小童或青少年，七成主要影響膝頭。患者會出現腳腫或疼痛，而且持續不退。由於小童及青少年處於成長階段，骨肉瘤可於個多至兩個月，大量侵蝕骨頭。軟骨肉瘤則影響老人居多，尤文氏肉瘤華人較少，同骨肉瘤一樣影響兒童居多。
原發性骨肉瘤可經過臨床檢驗和掃描，追查到那些是健康組織，那些是腫瘤。
透過臨床檢驗和掃描，醫生可診斷病人骨肉瘤的情況。如果腫瘤只是局部影響骨頭，情況便只屬初期。
2. 繼發性骨癌：
主要發生在長者身上，患者一般已患有其他癌病。癌細胞經由淋巴或血液擴散到身體各部份，其中骨頭最為常見。
由於患者的癌症已進行治療，檢查癌症分期或監測時，較容易被發現。
王：請問病人最初會怎樣發現自己有原發性骨癌(骨肉瘤)？
黃： 受影響的骨頭會痛和腫。靜止時也覺得疼痛，甚至影響睡眠。由於近關節，活動幅度減少，影響走路。
王：繼發性骨癌的理由很容易明白，就是由其他癌症擴散引起。但是怎麼解釋原發性的骨肉瘤？
黃：一般沒有原因。由於原發性骨肉瘤常見於兒童和青少年，發生部位接近骨頭生長板，相信那裡細胞分裂較快，容易出現基因轉變，引發骨肉瘤。
王：請問有哪些類型的癌症會擴散到骨？
黃：肺、乳房、前列腺、腎或甲狀腺癌。
第二部份——治療方法：綜合治療
王：治療方面如何？
黃：由於骨肉瘤不只影響原發部份，細胞有機會經由血管走到其他地方（如肺部），所以骨肉瘤主要採用綜合治療，需要同時進行化療及手術。
綜合治療
綜合治療是同時進行化療及手術的整體性治療。
病人檢驗後，會先按病情進行化療，化療情況良好便會進行手術，切除骨肉瘤原發點及附近組織的細胞，然後再進行化療。整個過程，大概需要一年時間。
有研究指出如患者只進行切除腫瘤手術，而不進行化療，病人的五年存活率少於兩成；相反進行綜合治療，五年存活率則可提升至六至七成。有資料顯示在港綜合治療，有些患者5年存活率更高至八成。
王：為什麼要先進行化療才做手術？
黃：先進行化療再進行手術有數個好處：
1. 可以控制有機會走到其他地方的細胞；
2. 可以減輕腫瘤帶來的痛楚；及
3. 將腫瘤縮細後，增加做到保肢手術的機會。同時有助手術時減少切除原有正常組織，有助保持患者術後肢體的功能。
王：請問手術治療是否限於根治性治療、或是原發性骨癌？在繼發性骨癌或是紓緩治療方面手術可有任何角色？
黃：根治性或紓緩性治療取決於癌症分期。如原發性骨癌沒有擴散，手術和化療就是根治性的治療。繼發性骨癌由於癌細胞已擴散全身，手術目的只是紓緩骨癌引致的痛楚或病理性骨折後引致肢體活動不良。
第三部份——手術治療部份
王：可否和我們詳細講解一下原發性骨肉瘤的手術治療？
黃：保肢手術包括三個重要部分：
1. 完全切除骨腫瘤的部分，達至安全外科邊界；
2. 重組骨骼缺口；
3. 軟組織和肌肉重建回復肢體正常功能。
王：事前需要做些什麼準備工作嗎？
黃：化療後，手術前：
1. 再進行MRI確定腫瘤切除範圍；
2. 準備重組骨骼所需的金屬骨；
3. 預備手術時需要準確切除腫瘤的儀器，如電腦導航系統或3D打印的模型或刀模。
重組骨骼及功能
王：我了解在手術時，需要進行「重組骨骼及功能」。
黃：是的。
完成手術後，病人需要在切除了骨頭的地方重建骨缺口和肌肉組織，以回復肢體功能。
王：請問在重建骨骼的時候用的是什麼物料？
黃：十多年前大多會使用屍骨重建骨骼，但身體需要吸收死骨再重生，重組過程未必完整，會出現骨骼脆弱情況、骨折、駁口不癒合和肢體功能不佳。由於是死骨，感染機會高至兩三成。如術後化療期間屍骨受到感染，有時甚至需要停化療藥處理感染，整體治療就不理想。
因此，在過去15年，本港多採用金屬骨頭來重建骨骼。
由於每個病人身體和手術情況不同，金屬骨骼有時候也需要訂造。透過使用電腦技術，準確計算需要修補骨骼的位置及形狀，再以電腦導航或3D打印的方法來進行切除腫瘤，金屬骨就可以準確置於所需修補的骨缺口處。現時科技的準確度相當高，手術切口誤差可少於兩毫米。
王：但是患病的多數是年青人，他們是會不斷長高的，需不需要時不時更換金屬骨頭？
黃：由於青少年處於成長階段，他們會不斷長高，所以重組骨骼功能相對複雜，訂製型金屬骨也可以處理因長高而出現的長短腳問題。此金屬骨有兩類：
- 微創手術型：全身麻醉下，在皮膚切開1CM傷口，放入特製縲絲批入金屬骨組件中，就可調較和伸長金屬骨的長度；及
- 無創手術型：病人的金屬骨裝有磁石，透過外來磁場，帶動身體內的金屬骨伸長。由於不用切開皮膚傷口，過程不需麻醉，可於門診進行。
王：實在是非常先進。
併發症
王：想請問在進行這些手術的時候，會不會擔心有什麼併發症？
黃：現時治療骨肉瘤的技術日漸成熟，病情復發的數目只有數個百份點。只要化療情況良好，完成手術後作肌肉鍛鍊，便可過著正常生活。
然而，即使出現併發症的機會不高，但仍有一定風險：
- 血管、神經線受損；
- 金屬骨感染:一般來說只有百分之五至十的病人會出現；
- 金屬疲勞：病人應避免過份劇烈的運動；及
- 骨骼駁口癒合不良，而引致組件鬆脫。
王：請問在手術完結之後病人需要做些什麼康復工作呢？可否談一談在物理治療方面的支援？
黃：做完保肢手術後要進行物理治療，以適應新的肢體、鍛鍊肌肉組織，回復肢體功能。通常需要手術後訓練9個月至1年時間。
王：原發性病人在治愈之後的生活質素如何？是否可以做不同類型的運動？
黃：日常生活沒有大問題，大部分可正常走路和活動。但不建議做劇烈或撞擊性運動，減低金屬骨組件損耗。
第四部份——手術治療以外
王：剛才我們提到化療在手術之前進行化療，請問有沒有放射治療？
黃：原發性骨癌一般對放射治療沒有功效。尤文氏瘤對電療有效用，但只限於患者對化療效果不佳或手術不能完全切除腫瘤時才採用。
王：又有沒有標靶治療或是免疫治療？
黃：化療仍然是第一線有效治療骨肉瘤的方法。標靶治療或免疫治療仍處於研究階段。
第五部份——給病人和照顧者的話
王：病人患上骨癌，一定非常焦慮和痛苦，特別是年青人，他們不禁有「何必偏偏選中我」的想法，請問你會怎樣安慰他們呢？
黃：理解治療上有很多不確定的情況和不安。治療道路很難走，但團隊和家人會陪伴和支持患者，請放心吧。
王：我們這本手冊是給照顧者的，請問你有什麼意見給他們呢？
黃：由於患者和照顧者的不安大部分源於對這病和其治療不理解，期望這手冊能提供相關資訊，有信心和勇氣一起面對要行的路。
（於2021年12月定稿）
