骨肉瘤 / 骨癌——手术治疗
黄国全医生
香港中文大学医学院矫形外科及创伤学系
名誉临床副教授
访问：王荣珍女士
资料整理：黄兆谦医生
卢彦桦女士
欧阳畹华女士
简介：
在这篇访问中黄国全医生和我们详细解释骨肉瘤 / 骨癌的各方各面，包括种类、徵状、检测方法，治疗方法（特别是外科手术）、治疗後的副作用和可以如何处理等。希望能够令病人和照顾者有足够的知识去和医生及其他医疗团队成员讨论，从而面对和克服疾病。
第一部份——骨肉瘤/骨癌概览
第二部份——治疗方法：综合治疗
第三部份——手术治疗部份
第四部份——手术治疗以外
第五部份——给病人和照顾者的话
第一部份——骨肉瘤/骨癌概览
王：大家好，今天我们讨论的课题是骨肉瘤或是骨癌。我们很荣幸请到香港中文大学医学院矫形外科及创伤学系的黄国全医生和我们讲解一下。
黄医生非常感激你接受我的访问。
黄：不用客气。
王：首先想请你从宏观层面和我们解释一下什麽是骨肉瘤或是骨癌。
黄：骨癌可分为原发性和继发性。继发性是指由其他部位的癌症 (如肺、乳房、前列腺等) 扩散至骨头。理论上，任何骨头也可受到影响。但一般影响大骨头为主，如腰骨、盘骨或手脚骨。
王：请问甚麽叫原发性和继发性骨癌？
黄：
1. 原发性骨癌：
即原位生出来的恶性骨肿瘤。常见的有
- 骨肉瘤(Osteosarcoma)：由骨组织长出来
- 软骨肉瘤(Chondrosarcoma)：由软骨生出来
- 尤文氏肉瘤(Ewing Sarcoma)：由骨髓中未成熟的细胞长出来
大多骨肉瘤患者为小童或青少年，七成主要影响膝头。患者会出现脚肿或疼痛，而且持续不退。由於小童及青少年处於成长阶段，骨肉瘤可於个多至两个月，大量侵蚀骨头。软骨肉瘤则影响老人居多，尤文氏肉瘤华人较少，同骨肉瘤一样影响儿童居多。
原发性骨肉瘤可经过临床检验和扫描，追查到那些是健康组织，那些是肿瘤。
透过临床检验和扫描，医生可诊断病人骨肉瘤的情况。如果肿瘤只是局部影响骨头，情况便只属初期。
2. 继发性骨癌：
主要发生在长者身上，患者一般已患有其他癌病。癌细胞经由淋巴或血液扩散到身体各部份，其中骨头最为常见。
由於患者的癌症已进行治疗，检查癌症分期或监测时，较容易被发现。
王：请问病人最初会怎样发现自己有原发性骨癌(骨肉瘤)？
黄： 受影响的骨头会痛和肿。静止时也觉得疼痛，甚至影响睡眠。由於近关节，活动幅度减少，影响走路。
王：继发性骨癌的理由很容易明白，就是由其他癌症扩散引起。但是怎麽解释原发性的骨肉瘤？
黄：一般没有原因。由於原发性骨肉瘤常见於儿童和青少年，发生部位接近骨头生长板，相信那里细胞分裂较快，容易出现基因转变，引发骨肉瘤。
王：请问有哪些类型的癌症会扩散到骨？
黄：肺、乳房、前列腺、肾或甲状腺癌。
第二部份——治疗方法：综合治疗
王：治疗方面如何？
黄：由於骨肉瘤不只影响原发部份，细胞有机会经由血管走到其他地方（如肺部），所以骨肉瘤主要采用综合治疗，需要同时进行化疗及手术。
综合治疗
综合治疗是同时进行化疗及手术的整体性治疗。
病人检验後，会先按病情进行化疗，化疗情况良好便会进行手术，切除骨肉瘤原发点及附近组织的细胞，然後再进行化疗。整个过程，大概需要一年时间。
有研究指出如患者只进行切除肿瘤手术，而不进行化疗，病人的五年存活率少於两成；相反进行综合治疗，五年存活率则可提升至六至七成。有资料显示在港综合治疗，有些患者5年存活率更高至八成。
王：为什麽要先进行化疗才做手术？
黄：先进行化疗再进行手术有数个好处：
1. 可以控制有机会走到其他地方的细胞；
2. 可以减轻肿瘤带来的痛楚；及
3. 将肿瘤缩细後，增加做到保肢手术的机会。同时有助手术时减少切除原有正常组织，有助保持患者术後肢体的功能。
王：请问手术治疗是否限於根治性治疗、或是原发性骨癌？在继发性骨癌或是纾缓治疗方面手术可有任何角色？
黄：根治性或纾缓性治疗取决於癌症分期。如原发性骨癌没有扩散，手术和化疗就是根治性的治疗。继发性骨癌由於癌细胞已扩散全身，手术目的只是纾缓骨癌引致的痛楚或病理性骨折後引致肢体活动不良。
第三部份——手术治疗部份
王：可否和我们详细讲解一下原发性骨肉瘤的手术治疗？
黄：保肢手术包括三个重要部分：
1. 完全切除骨肿瘤的部分，达至安全外科边界；
2. 重组骨骼缺口；
3. 软组织和肌肉重建回复肢体正常功能。
王：事前需要做些什麽準备工作吗？
黄：化疗後，手术前：
1. 再进行MRI确定肿瘤切除範围；
2. 準备重组骨骼所需的金属骨；
3. 预备手术时需要準确切除肿瘤的仪器，如电脑导航系统或3D打印的模型或刀模。
重组骨骼及功能
王：我了解在手术时，需要进行「重组骨骼及功能」。
黄：是的。
完成手术後，病人需要在切除了骨头的地方重建骨缺口和肌肉组织，以回复肢体功能。
王：请问在重建骨骼的时候用的是什麽物料？
黄：十多年前大多会使用屍骨重建骨骼，但身体需要吸收死骨再重生，重组过程未必完整，会出现骨骼脆弱情况、骨折、驳口不癒合和肢体功能不佳。由於是死骨，感染机会高至两三成。如术後化疗期间屍骨受到感染，有时甚至需要停化疗药处理感染，整体治疗就不理想。
因此，在过去15年，本港多采用金属骨头来重建骨骼。
由於每个病人身体和手术情况不同，金属骨骼有时候也需要订造。透过使用电脑技术，準确计算需要修补骨骼的位置及形状，再以电脑导航或3D打印的方法来进行切除肿瘤，金属骨就可以準确置於所需修补的骨缺口处。现时科技的準确度相当高，手术切口误差可少於两毫米。
王：但是患病的多数是年青人，他们是会不断长高的，需不需要时不时更换金属骨头？
黄：由於青少年处於成长阶段，他们会不断长高，所以重组骨骼功能相对複杂，订製型金属骨也可以处理因长高而出现的长短脚问题。此金属骨有两类：
- 微创手术型：全身麻醉下，在皮肤切开1CM伤口，放入特製缧丝批入金属骨组件中，就可调较和伸长金属骨的长度；及
- 无创手术型：病人的金属骨装有磁石，透过外来磁场，带动身体内的金属骨伸长。由於不用切开皮肤伤口，过程不需麻醉，可於门诊进行。
王：实在是非常先进。
併发症
王：想请问在进行这些手术的时候，会不会担心有什麽併发症？
黄：现时治疗骨肉瘤的技术日渐成熟，病情复发的数目只有数个百份点。只要化疗情况良好，完成手术後作肌肉锻鍊，便可过著正常生活。
然而，即使出现併发症的机会不高，但仍有一定风险：
- 血管、神经线受损；
- 金属骨感染:一般来说只有百分之五至十的病人会出现；
- 金属疲劳：病人应避免过份剧烈的运动；及
- 骨骼驳口癒合不良，而引致组件松脱。
王：请问在手术完结之後病人需要做些什麽康复工作呢？可否谈一谈在物理治疗方面的支援？
黄：做完保肢手术後要进行物理治疗，以适应新的肢体、锻鍊肌肉组织，回复肢体功能。通常需要手术後训练9个月至1年时间。
王：原发性病人在治愈之後的生活质素如何？是否可以做不同类型的运动？
黄：日常生活没有大问题，大部分可正常走路和活动。但不建议做剧烈或撞击性运动，减低金属骨组件损耗。
第四部份——手术治疗以外
王：刚才我们提到化疗在手术之前进行化疗，请问有没有放射治疗？
黄：原发性骨癌一般对放射治疗没有功效。尤文氏瘤对电疗有效用，但只限於患者对化疗效果不佳或手术不能完全切除肿瘤时才采用。
王：又有没有标靶治疗或是免疫治疗？
黄：化疗仍然是第一线有效治疗骨肉瘤的方法。标靶治疗或免疫治疗仍处於研究阶段。
第五部份——给病人和照顾者的话
王：病人患上骨癌，一定非常焦虑和痛苦，特别是年青人，他们不禁有「何必偏偏选中我」的想法，请问你会怎样安慰他们呢？
黄：理解治疗上有很多不确定的情况和不安。治疗道路很难走，但团队和家人会陪伴和支持患者，请放心吧。
王：我们这本手册是给照顾者的，请问你有什麽意见给他们呢？
黄：由於患者和照顾者的不安大部分源於对这病和其治疗不理解，期望这手册能提供相关资讯，有信心和勇气一起面对要行的路。
（於2021年12月定稿）
