腦癌
資料提供/更新：林泰忠醫生
香港大學臨床腫瘤學系榮譽臨床助理教授
鳴謝：香港神經腫瘤學會
資料整理：林善雅
簡介：
在這篇文章中林泰忠醫生和我們詳細解釋腦癌的各方各面，包括徵狀、檢測方法，治療方法、治療後的副作用和可以如何處理等。希望能夠令病人和照顧者有足夠的知識去和醫生及其他醫療團隊成員討論。
（一）有關器官/系統及分類
（二）腦腫瘤在香港的病發情況
（三）病因
（四）徵狀
（五）一般診斷方法
（六）治療方法
（七）治療前的準備
（八）治療引起的副作用及應對方法
（九）治療後的持續監察及復發之處理
（十）後遺症
（十一）常見問題
（十二）照顧者須知
(一）有關器官/系統及分類
腦部(brain)負責向身體各部位發號司令，可粗略分為大腦(Cerebrum)、小腦 (Cerebellum)和腦幹(Brain stem)部分。
大腦
大腦包含兩個橢圓形的大腦半球，不同部份有其獨特功能，包括：
- 前面的額葉( frontal lobe) - 控制決定能力，包括運動功能和性格；
- 外側的頂葉( parietal lobe) - 控制感觀 ；
- 頭頂的枕葉(occipital lobe ) - 控制視覺 ； 和
- 後面的顳葉( temporal lobe) - 控制聽覺、記憶；將感官的訊息轉化以作保留；語言的理解和情緒的連繫。
小腦
小腦負責不受意志控制的身體動作，如平衡及身體協調 。
至於腦幹，不但主宰人體的意識、血壓、心跳和呼吸， 也控制面部、口腔(如吞嚥)、眼球等部位的活動。
腺體
在腦部亦有兩個腺體就是:
腦下垂體(pituitary gland)——這是一個非常重要的腺體，是人體控制荷爾蒙的主宰。 簡單分成前後葉；前葉；產生六種荷爾蒙包括：生長激素、泌乳激素、甲狀腺促進素、濾泡促進素、黃體促進素和類固醇促進素。 後葉則分泌抗利尿激素及子宮催產激素。
松果體（ Pineal Gland) 負責—— 負責製造褪黑素，一種會對醒睡模式與（季節性）晝夜節律功能的調節產生影響的激素。
但是涉及腺體的惡性腫瘤非常罕有。
此外還有腦膜，腦膜(meningitis) 包圍並保護腦部。
(二） 腦腫瘤在香港的病發情況
原發性腦癌並不普遍，且有許多不同類型。腦癌往往予人一種神秘而絕望的感覺，但事實上它和其他癌症一樣，部份低度惡性的腫瘤能完全治癒，一些高度惡性的腦部腫瘤亦有機會被有效控制。
每年本港腦癌及神經腫瘤的新症有200多宗，死亡個案100多宗。在0至19歲人士中較為常見，分別佔據該年齡組別男性的第四位和女性的第三位。
(註:上述人數字只是包括原位癌，沒有包括轉移性腦腫瘤。亦沒有包括良性腫瘤。）
(三) 病因
現時醫學界對大多數腦癌的成因仍不太了解，只有少數病例相信與先天性、遺傳或化學等因素有關。
大部份腦內的惡性腫瘤(>80%)為轉移性腦腫瘤，是從身體其他部位轉移至腦部的腫瘤，主要源頭包括肺部、結直腸及乳房。
(四) 病徵
腦部不同的位置負責不同的功能，因此患者的徵狀與腫瘤的位置、性質及大小有直接的關係，有些病人可能毫無徵狀，在常規的身體檢查中意外地發現腫瘤。有些病人卻可能同時出現幾種不同的徵狀，例如
- 腦癇 (局部/全身)
- 頭暈(小腦)
- 頭痛、嘔吐(若果腫瘤導致顱內壓力上升)
- 內分泌失調 (腦下垂體)
- 意識偏差模糊、性格轉變、記憶衰退(額葉)
- 上下肢不靈活、感覺遲緩麻痹、半身輕癱、肢體不自主地震 (額葉活動神經區)
- 面部肌肉麻痹、疼痛或吞咽困難
- 語音不清、說話困難 (顳葉語言區)
- 視力減退、疊影/視野不清 (枕葉)
- 大小便失禁 (額葉)
這些病癥可能和中風類似，因為兩者都牽涉破壞腦部功能。所以要醫生作出詳細診斷之後才知道。
(五) 一般診斷方法
單憑臨床病徵不足以確診病人是否患有腦腫瘤， 必須配合客觀檢查才能判斷。 這包括：
(1) 神經學檢查 (neurological examination)
這能令醫生知道病人的臨床徵狀，以便安排進一步的測試。
(2) 電腦掃描 (CT)
對腦部情況作出快速的篩檢，但準確度比較低
(3) 磁力共振 素描(MRI)
腦部腫瘤影像診斷的黃金標準，能清楚顯現微細的病變和其新陳代謝情況，幫助腦外科醫生計劃手術和輔助腫瘤科醫生進行放射治療。
(4) 腦腫瘤活組織化驗(biopsy)
醫生會抽取一些活組織作病理化驗，以確定病因，必須透過全身麻醉手術。現代化驗技術越趨精準，基因化驗已是許多源發腦腫瘤的必要診斷條件
對於有其他癌症病史的病人，診斷腦部轉移癌的機會較高。醫生會安排PET/CT作全身評估，以確定受影響的器官的範圍。
腫瘤的分類
這可從不同角度分析：
-良性；惡性；或
-原發性；轉移性。
以「良性」或 「惡性」來分類 (或以世界健康組織(WHO)的級數為分野—— 一、二、三、四期）。一般一、二期為良性；三、四期為惡性。但近年科學研究發現二期和第三期的分界有模糊之處。
良性：
- 生長比較緩慢；
- 具有較完整的包膜；
- 不會入侵周圍組織及細胞分化良好；
- 例如腦膜瘤 (meningioma)、腦下垂體腺瘤 (pituitary adenoma)或毛狀星細胞瘤 (pilocystic astrocytoma) 。
惡性：
- 源於一組不按身體需要而「失控」地增生的細胞；
- 生長迅速；
- 沒有完整的外膜或明顯的邊界；
- 有些腫瘤更侵蝕到附近組織或轉移到其他器官；
- 這類腫瘤稱為癌
-例如 膠質瘤 (glioma) including: 膠質母細胞瘤(glioblastoma)，寡樹突神經膠。質瘤（oligodendroglioma），星形膠質瘤 (astrocytoma), 髓母細胞瘤 (medulloblastoma)。
原發性腦腫瘤
這種腫瘤源自腦部細胞。最常見有膠質瘤（ glioma )，這類腫瘤的形成源於腦部星形細胞不正常的生長而起。
星形膠質瘤可分為四級，第一級是最早期，性質較溫和，生長緩慢，而第四級帶高度惡性，學名為膠質母細胞瘤。
第四級星形膠質瘤的病者多為四十歲以上人士，腫瘤生長異常迅速，亦能伸延到腫瘤以外遠距離的組織，所以單靠手術切除，難以將癌病根治，術後必須配合放射和化學治療，加強療效。不過其復發率非常高。
轉移性腦腫瘤
正確來說，這類腫瘤不等如腦癌，主要是指發生在身體其他部位的原發癌症通過血液系統轉移或擴散到腦部， 多見於肺癌和乳癌。腫瘤可能在原發性腫瘤治療後很久才被發現，也可以在初次診斷癌症就出現。
(六) 治療方法
(1) 外科手術 (surgery)
手術的目的是把腫瘤和周圍有可能被癌細胞侵蝕的組織割除。最理想的效果是將整個腫瘤切除。
但是有一些腫瘤雖然仍局限生長於原位，沒有轉移到其他器官，但已入侵、包圍或黏附著一些重要腦組織如腦幹或神經系統生長，要將腫瘤完整切除十分困難，風險相當大，造成嚴重併發症或後遺症的可以性亦很高。 醫生會在病人安全的大前提下，盡量切除可能移除的腫瘤部分以減低頭臚內的壓力，手術後再輔以放射或化學治療，加強療效。
由於手術或療程存在一定風險，醫生和病人在決定治療方案前，應清楚了解疾病本身的特性、手術或治療的風險和復康安排。
(2) 放射治療 (radiotherapy)
放射治療的原理是以高能量的放射元素來破壞癌細胞，防止其增生擴散，同時盡量減低對周圍健康細胞的損害。通常的做法是由一部機器放出輻射線，集中照射到身體患癌部位。由於所用的劑量相對較小，對正常組織所帶來的副作用也會降低。
現在的電療基本上是光子治療( photon therapy) ，這種技術已經應用差不多半世紀，是非常成熟的。
電療可分為普通電療和立體定位放射治療 (stereotactic radiation therapy)。
電療即時的風險雖然比外科手術低，但可能產生併發症，最常見的有腦水腫、脫髮和頭痛等。這些冶療也有一定限制的，例如腫瘤不能太大、位置不可太接近腦幹及重要神經等。而在治療膠質母細胞瘤的成效也有限，主要因為這類癌腫沒有清晰的邊界，令施行放射治療時額外困難。
(3) 化學治療 (chemotherapy)
化學治療是以藥物來破壞癌細瘤胞。病者需要注射或口服抗癌藥物。藥物隨血管到達身體各部位，因此可以對抗已擴散的癌細胞。抗癌藥物除了破壞癌細胞外，亦會影響正常細胞，因此有一定程度的副作用。
(4) 標靶藥物治療 (targeted therapy)
近年研究發現，針對屬於高度惡性的腦腫瘤-膠質母細胞瘤(簡稱GBM)可透過抗血管增生的標靶治療，截斷癌細胞的血管生長，令腦腫瘤縮小，改善部分患者大腦神經認知功能和減少使用類固醇的劑量。美國食物及藥物管理局於2009年核准標靶藥物「貝伐株單抗」應用在GBM復發患者身上。
至於免疫治療，在腦癌治療方面現時仍是在研究階段，只有在罕有的例子（例如microsatellite instability 或 POLE基因突變)才有較好效果。
荷爾蒙治療對原發性腦腫瘤未有證據證明有效。
(七) 治療前的準備
進行治療前的準備包括：
(1)&評估對身體整體狀況和對肝臟的可能影響
醫生就開始治療前，會對病人進行全整體評估。要確保治療的效用，身體狀況必須配合。若病人是乙肝帶菌者，化療期間，體內的病毒可能伺機活躍起來，危害病人的生命。所以，化療前病人需預先注射補肝藥，預防乙型肝炎再次活躍。
(2) 調節心理狀況
由於腦部是一個非常重要的器官，所以病人在治療前有很大的焦慮是可以明白的。但是焦慮卻是無補於事，所以病人應該盡量調節自己的心態，不要讓負面情緒吞噬整個正常的生活。例如到大自然走走、放鬆心情。
(八) 治療引起的副作用及應對方法
(1) 手術
由於腦部是身體一個非常重要的器官，併發症和後遺症的發生會為病人帶來很嚴重或永久性的影響，嚴重的案例包括死亡、身體缺陷或昏迷不醒。併發症和後遺症包括：
- 高等大腦功能減退，如認知和推理
- 癲癇
- 能力、記憶力衰退
- 腦膜炎
- 腦神經受損而引致視覺、聽覺、嗅覺出現問題
- 細菌感染
- 語言功能障礙等
- 失禁
- 昏迷
- 下肢靜脈栓塞
- 中風、肢體功能失調、半身不遂
- 肺炎
- 荷爾蒙分泌失調、腦水滲漏
- 裖瘡
應對方法：復健護理
某些併發症可以用復健護理來應對。
簡單來說，「復健」就是恢復健康。 復健護理的具體安排是根據病人的需要和腦瘤對其日常生活之影響而制訂，專業治療師會在過程中提供協助。例如物理治療師會幫忙病人解決手臂或腿部乏力、癱瘓或難以平衡身體等問題；語言治療師會訓練病人恢復正常說話、表達及吞嚥；職業治療師則會教病人（和照顧者）如何如廁、洗澡、餵食和穿衣等護理。
(2) 放射治療
副作用可以是短期亦可以是長期的。
位處電療範圍的頭皮可能會變紅和暗，甚至產生痕癢的感覺。儘可能不要覆蓋接受電療的部位，頭上也不應穿戴任何可能刺激皮膚的東西，更要避免曬太陽。
大部份病人會脫髮， 長回頭髮時，髮質或許變得較軟和纖細，顏色亦可能變。 另外， 部分病人會出現永久脫髮的現象。
如使用立體定位放射治療則較少會導致脫髮。
在接受放棄治療後的頭兩三個月，病人可能會感到異常疲倦，記性和反應也可能會比較慢，這通常需要多個月慢慢恢復，病人也可以透過服食藥物減少電療在認知能力上面的損害(memantine). Memantine 是一種應用在腦退化症上的老人科藥物，副作用輕微。研究發現，memantine 可以舒緩放射治療對腦部認知能力嘅影響。
(3) 化學治療
A. 影響生長細胞
抗惡性腫瘤藥物一般會影響生長迅速的細胞(如對抗感染的白血球細胞、消化道的上皮細胞、頭髮的毛囊細胞等)。
B. 即時副作用
包括病人抵抗力下降導致感染、食慾下降、 噁心、嘔吐、口腔潰瘍、活力減少或脫髮。
C. 影響生育
就成年男性而言，化療會影響精子數量， 直至治療結束三個月後，才可望逐漸恢復正常。化療會令女性荷爾蒙失調， 使卵子無法順利排出。
D. 女性生理影響
女病人服用某些化療藥物後，可能會出現面部潮紅、陰道分泌物減少、月經周期不規則或停經的現象。
E. 其他副作用
部分治療腦瘤的藥物可能會損害肝臟，影響排毒功能。化療亦會影響腎臟，病人需要多飲水。 若骨髓功能受損，會增加感染或出血的風險。
另外，病人還可能出現手指刺痛、耳鳴或聽力障礙。
在治療腦腫瘤的過程中，病人的靜血管可能會發炎或形成血塊 (最常發生在腿部)，稱為血栓性靜脈炎。
（4) 標靶藥物治療
針對腦部惡性腫瘤的標靶藥正在研究之中。很小部份腦腫瘤可能帶有驅動基因 (Braf)，在這些個案中使用braf 抑制劑可能一定效果。但這裏的個案太罕見，筆者建議病人和其主診腫瘤科醫生就個別個案詳細討論。
(九) 治療後的持續監察及復發之處理
手術後須密切監察病人的狀況，因為病人的情況可能在短期內有變化。病人若有任何不正常現象，須進行檢查。出院後大部份病人需要覆診，以檢查化驗報告及觀察後遺症。 部份病人或需進行輔助治療，如放射治療或化療等。
復發的處理
(1) 手術 (surgery)
若復發的腫瘤仍細，醫生可考慮以手術來割除復發組織。能夠一次過徹底消除殘餘腫瘤，可給予病人最好的根治機會。
(2) 再度接受放射治療
部份病人可經評估後再接受放射治療。而醫生亦會盡量採用精準的放射模式，將治範圍局限在腫瘤位置，以避免造成嚴重的副作用。立體定位放射治療 (stereotactic radiation therapy) 是以精確的定位方法，把輻射從多方位集中射向腫瘤，盡量減低其他正常組織承受的輻射量。這方法也稱「X光刀」或「珈碼刀」。
(3) 化學治療
倘若癌症已不受控制，擴散至其他重要器官如肺、肝等，化學治療是主要的醫治工具。化學治療用藥物來破壞癌症細胞。常見化療藥物包括Temozolomide, carmustine (BCNU) 和 PCV。
(十) 後遺症
在治療之後可能會遇見以下的後遺症：
(1) 內分泌不平衡 (hormonal disturbance)
有部分病人因腦下垂體受放射所影響，令內分泌不平衡。有20-30% 病人的甲狀腺分泌失調，嚴重者可導致身體浮腫、記憶衰退、聲音沙啞等現象，須定期監測盡力控制情況惡化，服食藥物補充內分泌的不足
(3） 對生殖器官之影響 (effects on fertility)
化療藥物可能會減少卵子和精子的數目，大多數病人都可康復。由於放射治療集中在頭頸部，不會涉及生殖器官，但醫生都會提醒病人在治療後半年至一年期間做好避孕的措施。
(4) 聽覺問題 (hearing impairment)
病人也會較易患中耳炎、聽覺減退。醫生會因應情況而處理，如處方抗生素治理炎症、插入小導管引流中耳積水或在嚴重的個案，進行耳窩植入手術。
(5) 神經線問題 (central nervous system disturbance)
由神經線受損或腦退化而引致的視力衰退、記憶力下降、幻覺、發音/吞嚥困難等現象，現時已十分少見，但對一部分需要接受兩次放射治療的病人來說，這些後遺症可能會較為明顯。
放射治療雖然引致各種後遺症，但這是最有效而後遺症又最少的醫治方法，病人不應因為害怕後遺症而放棄接受治療，這只是本末倒置，令病情惡化，最終喪失性命。
(十一) 常見問題
問：腦癌可以遺傳嗎？
答：現時醫學界對大多數腦癌的成因仍不太了解，只有很少數病例相信與先天性、遺傳或化學等因素有關。
問：既然可能有遺傳因素，那麼病人的家人是否應該去做一些預防性的檢查？
答：有些情況如有明確的需要是會做的。
但是一般來說預防性的檢查成效有限。因為誘發腦癌的因素（包括遺傳基因）實在太過複雜，不能通過檢查得到確切的答案。例如就算因檢測而得知有一個基因有變異（mutation），亦不能肯定知道這個變異將來會引致什麼後果。所以就算知道了也不可採取具體的行動去保障當事人。這是有別於一些癌症例如腸癌、子宮頸癌的。
問：可用微創方式做手術嗎?
答：一向以來所有腦科手術都是以達到手術目的之餘，還能保護正常組織為目標。醫生們會以每個腫瘤的特性、所處的位置、涉及的重要組織和術後外觀來作出平衡，決定進行手術的方法。
微創手術並不適合於大部份腦腫瘤(腦下垂體腫瘤除外)。
問：手術時間有多久?
答：視乎個別情況而定，短則一小時內，亦可超過十小時。通常體積較大、易出血、涉及功能區和重要組織的腫瘤要較長時間。
問：手術後多久才得知腫瘤化驗報告?
答：視乎個別情況而定。基本的報告可能一兩天就有，但複雜的基因報告可能需要數個星期。
問：為什麼術後傷口附近的頭皮會感覺麻痺、 洗澡時不能分辨冷暖？
答：由於手術時，頭皮的神經線會被分割，感覺會因此影響。通常會在手術後數個月後，麻痺會稍為減輕。
問：病人在治療期間是否可以進食中藥或各類營養補充品？
答：中國人服用中藥無可厚非，大多數醫生都持開放態度。若由有經驗的註冊中醫師處方以調理身體為原則的中藥，問題應該不大。到目前為止，沒有任何研究證實中藥能治癒腦癌，病人不應誤信什麼『秘方』，未經證實的療法會破壞化學或放射治療的療效、產生不能預測的嚴重副作用、甚至危及生命。
問：每個腦部都有其功能，如果因腦腫瘤要切除一部份腦部，那麼是否會令病人永遠喪失該部份的功能？例如是語言的功能？
答：某程度這是對的，因手術已切走一部份細胞，病人便會喪失一些功能。例如立刻不能控制一隻腳、又或是喪失一些語言能力。但是腦細胞是有替補功能（plasticity）的，隨着時間病人可以在某程度上慢慢恢復。我見過有病人做過數次手術，依然能夠正常上班。
(十二) 照顧者須知
治療前
在診斷後和治療前，患者一般都會為未來的治療感到焦慮、失望、無奈或憤怒。這些感受可能轉化成負面的情緒、行為而繼而發洩在家人身上。照顧者應該理解和有耐性支援病人，讓他慢慢去接受和整理心情 ，不宜過於嘮囌或干涉病人的生活，給予病者適度時間和空間。
同時，治療前和期間病人往往都需要吸收營養，照顧者應該為病人準備多方面食物來補充營養，不應迷信坊間一些謬誤或戒食某些食物，以致身體缺乏全面營養，影響康復速度。
治療期間
由於腦是我們身體最重要的器官，所以病人會非常擔心自己在治療之後喪失不同能力。照顧者可安慰病人現在醫療發展迅，在手術、電療和標靶治療方面都有改善，盡量保護病人的功能和生活質素。
病人因經歷困難和不如意的事情（例如各種手術和治療所產生的副作用和併發症、病情反覆不定等），所以如果脾氣暴躁，照顧者應盡量理解。
病人亦可能產生自咎，覺得自己連累了家人。照顧者應該安慰病人，一家人誰病了都應該是被照顧的。最重要的是大家坦誠相待，有什麼問題就說出來一起去解決，千萬不要不好意思。
在這些困難的日子中，家人一點一滴的關懷，為病人所帶來的力量及希望，是不能夠忽視的。多一點聆聽、多一點鼓勵能令病人在療程中多一點安慰、多一點溫暖。臨床上看到不少病人藉著家人的支持和力量，激勵他們順利完成各項療程。
照顧病人實際支持是最重要的。但是如果所有工作都只由一個照顧者（通常是配偶）承擔，實在會令他心力疲具疲。所以除了主要照顧者（primary carer)之外，一家人應該同心協力分擔所有工作。曾經見過一個病人，除了他太太悉心照顧之外，他十歲的兒子也幫助爸爸清潔尿袋，實在令人非常感動。
由於病人在生活上會遇上不同困難（例如聽力或行動能力受影響）需要照顧者貼身照顧，可以令照顧者身體長期處於疲累狀態，同時情緒亦會低落。照顧者需要照顧自己，無論如何也要抽空休息，這是為了走更遠的路。有問題亦需要尋找支援，坊間有不同的非政府機構可以幫忙。亦可參加一些同路人組織，和別人多了解和分享作為照顧者的經歷。
（於2021年6月定稿）
