脑癌
资料提供/更新：林泰忠医生
香港大学临床肿瘤学系荣誉临床助理教授
鸣谢：香港神经肿瘤学会
资料整理：林善雅
简介：
在这篇文章中林泰忠医生和我们详细解释脑癌的各方各面，包括徵状、检测方法，治疗方法、治疗後的副作用和可以如何处理等。希望能够令病人和照顾者有足够的知识去和医生及其他医疗团队成员讨论。
（一）有关器官/系统及分类
（二）脑肿瘤在香港的病发情况
（三）病因
（四）徵状
（五）一般诊断方法
（六）治疗方法
（七）治疗前的準备
（八）治疗引起的副作用及应对方法
（九）治疗後的持续监察及复发之处理
（十）後遗症
（十一）常见问题
（十二）照顾者须知
(一）有关器官/系统及分类
脑部(brain)负责向身体各部位发号司令，可粗略分为大脑(Cerebrum)、小脑 (Cerebellum)和脑幹(Brain stem)部分。
大脑
大脑包含两个椭圆形的大脑半球，不同部份有其独特功能，包括：
- 前面的额叶( frontal lobe) - 控制决定能力，包括运动功能和性格；
- 外侧的顶叶( parietal lobe) - 控制感观 ；
- 头顶的枕叶(occipital lobe ) - 控制视觉 ； 和
- 後面的颞叶( temporal lobe) - 控制听觉、记忆；将感官的讯息转化以作保留；语言的理解和情绪的连繫。
小脑
小脑负责不受意志控制的身体动作，如平衡及身体协调 。
至於脑幹，不但主宰人体的意识、血压、心跳和呼吸， 也控制面部、口腔(如吞嚥)、眼球等部位的活动。
腺体
在脑部亦有两个腺体就是:
脑下垂体(pituitary gland)——这是一个非常重要的腺体，是人体控制荷尔蒙的主宰。 简单分成前後叶；前叶；产生六种荷尔蒙包括：生长激素、泌乳激素、甲状腺促进素、滤泡促进素、黄体促进素和类固醇促进素。 後叶则分泌抗利尿激素及子宫催产激素。
松果体（ Pineal Gland) 负责—— 负责製造褪黑素，一种会对醒睡模式与（季节性）昼夜节律功能的调节产生影响的激素。
但是涉及腺体的恶性肿瘤非常罕有。
此外还有脑膜，脑膜(meningitis) 包围并保护脑部。
(二） 脑肿瘤在香港的病发情况
原发性脑癌并不普遍，且有许多不同类型。脑癌往往予人一种神秘而绝望的感觉，但事实上它和其他癌症一样，部份低度恶性的肿瘤能完全治癒，一些高度恶性的脑部肿瘤亦有机会被有效控制。
每年本港脑癌及神经肿瘤的新症有200多宗，死亡个案100多宗。在0至19岁人士中较为常见，分别占据该年龄组别男性的第四位和女性的第三位。
(註:上述人数字只是包括原位癌，没有包括转移性脑肿瘤。亦没有包括良性肿瘤。）
(三) 病因
现时医学界对大多数脑癌的成因仍不太了解，只有少数病例相信与先天性、遗传或化学等因素有关。
大部份脑内的恶性肿瘤(>80%)为转移性脑肿瘤，是从身体其他部位转移至脑部的肿瘤，主要源头包括肺部、结直肠及乳房。
(四) 病徵
脑部不同的位置负责不同的功能，因此患者的徵状与肿瘤的位置、性质及大小有直接的关係，有些病人可能毫无徵状，在常规的身体检查中意外地发现肿瘤。有些病人却可能同时出现几种不同的徵状，例如
- 脑痫 (局部/全身)
- 头晕(小脑)
- 头痛、呕吐(若果肿瘤导致颅内压力上升)
- 内分泌失调 (脑下垂体)
- 意识偏差模糊、性格转变、记忆衰退(额叶)
- 上下肢不灵活、感觉迟缓麻痹、半身轻瘫、肢体不自主地震 (额叶活动神经区)
- 面部肌肉麻痹、疼痛或吞咽困难
- 语音不清、说话困难 (颞叶语言区)
- 视力减退、叠影/视野不清 (枕叶)
- 大小便失禁 (额叶)
这些病癥可能和中风类似，因为两者都牵涉破坏脑部功能。所以要医生作出详细诊断之後才知道。
(五) 一般诊断方法
单凭临床病徵不足以确诊病人是否患有脑肿瘤， 必须配合客观检查才能判断。 这包括：
(1) 神经学检查 (neurological examination)
这能令医生知道病人的临床徵状，以便安排进一步的测试。
(2) 电脑扫描 (CT)
对脑部情况作出快速的筛检，但準确度比较低
(3) 磁力共振 素描(MRI)
脑部肿瘤影像诊断的黄金标準，能清楚显现微细的病变和其新陈代谢情况，帮助脑外科医生计划手术和辅助肿瘤科医生进行放射治疗。
(4) 脑肿瘤活组织化验(biopsy)
医生会抽取一些活组织作病理化验，以确定病因，必须透过全身麻醉手术。现代化验技术越趋精準，基因化验已是许多源发脑肿瘤的必要诊断条件
对於有其他癌症病史的病人，诊断脑部转移癌的机会较高。医生会安排PET/CT作全身评估，以确定受影响的器官的範围。
肿瘤的分类
这可从不同角度分析：
-良性；恶性；或
-原发性；转移性。
以「良性」或 「恶性」来分类 (或以世界健康组织(WHO)的级数为分野—— 一、二、三、四期）。一般一、二期为良性；三、四期为恶性。但近年科学研究发现二期和第三期的分界有模糊之处。
良性：
- 生长比较缓慢；
- 具有较完整的包膜；
- 不会入侵周围组织及细胞分化良好；
- 例如脑膜瘤 (meningioma)、脑下垂体腺瘤 (pituitary adenoma)或毛状星细胞瘤 (pilocystic astrocytoma) 。
恶性：
- 源於一组不按身体需要而「失控」地增生的细胞；
- 生长迅速；
- 没有完整的外膜或明显的边界；
- 有些肿瘤更侵蚀到附近组织或转移到其他器官；
- 这类肿瘤称为癌
-例如 胶质瘤 (glioma) including: 胶质母细胞瘤(glioblastoma)，寡树突神经胶。质瘤（oligodendroglioma），星形胶质瘤 (astrocytoma), 髓母细胞瘤 (medulloblastoma)。
原发性脑肿瘤
这种肿瘤源自脑部细胞。最常见有胶质瘤（ glioma )，这类肿瘤的形成源於脑部星形细胞不正常的生长而起。
星形胶质瘤可分为四级，第一级是最早期，性质较温和，生长缓慢，而第四级带高度恶性，学名为胶质母细胞瘤。
第四级星形胶质瘤的病者多为四十岁以上人士，肿瘤生长异常迅速，亦能伸延到肿瘤以外远距离的组织，所以单靠手术切除，难以将癌病根治，术後必须配合放射和化学治疗，加强疗效。不过其复发率非常高。
转移性脑肿瘤
正确来说，这类肿瘤不等如脑癌，主要是指发生在身体其他部位的原发癌症通过血液系统转移或扩散到脑部， 多见於肺癌和乳癌。肿瘤可能在原发性肿瘤治疗後很久才被发现，也可以在初次诊断癌症就出现。
(六) 治疗方法
(1) 外科手术 (surgery)
手术的目的是把肿瘤和周围有可能被癌细胞侵蚀的组织割除。最理想的效果是将整个肿瘤切除。
但是有一些肿瘤虽然仍局限生长於原位，没有转移到其他器官，但已入侵、包围或黏附著一些重要脑组织如脑幹或神经系统生长，要将肿瘤完整切除十分困难，风险相当大，造成严重併发症或後遗症的可以性亦很高。 医生会在病人安全的大前提下，尽量切除可能移除的肿瘤部分以减低头胪内的压力，手术後再辅以放射或化学治疗，加强疗效。
由於手术或疗程存在一定风险，医生和病人在决定治疗方案前，应清楚了解疾病本身的特性、手术或治疗的风险和复康安排。
(2) 放射治疗 (radiotherapy)
放射治疗的原理是以高能量的放射元素来破坏癌细胞，防止其增生扩散，同时尽量减低对周围健康细胞的损害。通常的做法是由一部机器放出辐射线，集中照射到身体患癌部位。由於所用的剂量相对较小，对正常组织所带来的副作用也会降低。
现在的电疗基本上是光子治疗( photon therapy) ，这种技术已经应用差不多半世纪，是非常成熟的。
电疗可分为普通电疗和立体定位放射治疗 (stereotactic radiation therapy)。
电疗即时的风险虽然比外科手术低，但可能产生併发症，最常见的有脑水肿、脱髮和头痛等。这些冶疗也有一定限制的，例如肿瘤不能太大、位置不可太接近脑幹及重要神经等。而在治疗胶质母细胞瘤的成效也有限，主要因为这类癌肿没有清晰的边界，令施行放射治疗时额外困难。
(3) 化学治疗 (chemotherapy)
化学治疗是以药物来破坏癌细瘤胞。病者需要注射或口服抗癌药物。药物随血管到达身体各部位，因此可以对抗已扩散的癌细胞。抗癌药物除了破坏癌细胞外，亦会影响正常细胞，因此有一定程度的副作用。
(4) 标靶药物治疗 (targeted therapy)
近年研究发现，针对属於高度恶性的脑肿瘤-胶质母细胞瘤(简称GBM)可透过抗血管增生的标靶治疗，截断癌细胞的血管生长，令脑肿瘤缩小，改善部分患者大脑神经认知功能和减少使用类固醇的剂量。美国食物及药物管理局於2009年核准标靶药物「贝伐株单抗」应用在GBM复发患者身上。
至於免疫治疗，在脑癌治疗方面现时仍是在研究阶段，只有在罕有的例子（例如microsatellite instability 或 POLE基因突变)才有较好效果。
荷尔蒙治疗对原发性脑肿瘤未有證据證明有效。
(七) 治疗前的準备
进行治疗前的準备包括：
(1)&评估对身体整体状况和对肝脏的可能影响
医生就开始治疗前，会对病人进行全整体评估。要确保治疗的效用，身体状况必须配合。若病人是乙肝带菌者，化疗期间，体内的病毒可能伺机活跃起来，危害病人的生命。所以，化疗前病人需预先注射补肝药，预防乙型肝炎再次活跃。
(2) 调节心理状况
由於脑部是一个非常重要的器官，所以病人在治疗前有很大的焦虑是可以明白的。但是焦虑却是无补於事，所以病人应该尽量调节自己的心态，不要让负面情绪吞噬整个正常的生活。例如到大自然走走、放松心情。
(八) 治疗引起的副作用及应对方法
(1) 手术
由於脑部是身体一个非常重要的器官，併发症和後遗症的发生会为病人带来很严重或永久性的影响，严重的案例包括死亡、身体缺陷或昏迷不醒。併发症和後遗症包括：
- 高等大脑功能减退，如认知和推理
- 癫痫
- 能力、记忆力衰退
- 脑膜炎
- 脑神经受损而引致视觉、听觉、嗅觉出现问题
- 细菌感染
- 语言功能障碍等
- 失禁
- 昏迷
- 下肢静脉栓塞
- 中风、肢体功能失调、半身不遂
- 肺炎
- 荷尔蒙分泌失调、脑水渗漏
- 裖疮
应对方法：复健护理
某些併发症可以用复健护理来应对。
简单来说，「复健」就是恢复健康。 复健护理的具体安排是根据病人的需要和脑瘤对其日常生活之影响而制订，专业治疗师会在过程中提供协助。例如物理治疗师会帮忙病人解决手臂或腿部乏力、瘫痪或难以平衡身体等问题；语言治疗师会训练病人恢复正常说话、表达及吞嚥；职业治疗师则会教病人（和照顾者）如何如厕、洗澡、餵食和穿衣等护理。
(2) 放射治疗
副作用可以是短期亦可以是长期的。
位处电疗範围的头皮可能会变红和暗，甚至产生痕癢的感觉。儘可能不要覆盖接受电疗的部位，头上也不应穿戴任何可能刺激皮肤的东西，更要避免曬太阳。
大部份病人会脱髮， 长回头髮时，髮质或许变得较软和纤细，颜色亦可能变。 另外， 部分病人会出现永久脱髮的现象。
如使用立体定位放射治疗则较少会导致脱髮。
在接受放弃治疗後的头两三个月，病人可能会感到异常疲倦，记性和反应也可能会比较慢，这通常需要多个月慢慢恢复，病人也可以透过服食药物减少电疗在认知能力上面的损害(memantine). Memantine 是一种应用在脑退化症上的老人科药物，副作用轻微。研究发现，memantine 可以舒缓放射治疗对脑部认知能力嘅影响。
(3) 化学治疗
A. 影响生长细胞
抗恶性肿瘤药物一般会影响生长迅速的细胞(如对抗感染的白血球细胞、消化道的上皮细胞、头髮的毛囊细胞等)。
B. 即时副作用
包括病人抵抗力下降导致感染、食慾下降、 噁心、呕吐、口腔溃疡、活力减少或脱髮。
C. 影响生育
就成年男性而言，化疗会影响精子数量， 直至治疗结束三个月後，才可望逐渐恢复正常。化疗会令女性荷尔蒙失调， 使卵子无法顺利排出。
D. 女性生理影响
女病人服用某些化疗药物後，可能会出现面部潮红、阴道分泌物减少、月经周期不规则或停经的现象。
E. 其他副作用
部分治疗脑瘤的药物可能会损害肝脏，影响排毒功能。化疗亦会影响肾脏，病人需要多饮水。 若骨髓功能受损，会增加感染或出血的风险。
另外，病人还可能出现手指刺痛、耳鸣或听力障碍。
在治疗脑肿瘤的过程中，病人的静血管可能会发炎或形成血块 (最常发生在腿部)，称为血栓性静脉炎。
（4) 标靶药物治疗
针对脑部恶性肿瘤的标靶药正在研究之中。很小部份脑肿瘤可能带有驱动基因 (Braf)，在这些个案中使用braf 抑制剂可能一定效果。但这裏的个案太罕见，笔者建议病人和其主诊肿瘤科医生就个别个案详细讨论。
(九) 治疗後的持续监察及复发之处理
手术後须密切监察病人的状况，因为病人的情况可能在短期内有变化。病人若有任何不正常现象，须进行检查。出院後大部份病人需要覆诊，以检查化验报告及观察後遗症。 部份病人或需进行辅助治疗，如放射治疗或化疗等。
复发的处理
(1) 手术 (surgery)
若复发的肿瘤仍细，医生可考虑以手术来割除复发组织。能够一次过彻底消除残馀肿瘤，可给予病人最好的根治机会。
(2) 再度接受放射治疗
部份病人可经评估後再接受放射治疗。而医生亦会尽量采用精準的放射模式，将治範围局限在肿瘤位置，以避免造成严重的副作用。立体定位放射治疗 (stereotactic radiation therapy) 是以精确的定位方法，把辐射从多方位集中射向肿瘤，尽量减低其他正常组织承受的辐射量。这方法也称「X光刀」或「珈码刀」。
(3) 化学治疗
倘若癌症已不受控制，扩散至其他重要器官如肺、肝等，化学治疗是主要的医治工具。化学治疗用药物来破坏癌症细胞。常见化疗药物包括Temozolomide, carmustine (BCNU) 和 PCV。
(十) 後遗症
在治疗之後可能会遇见以下的後遗症：
(1) 内分泌不平衡 (hormonal disturbance)
有部分病人因脑下垂体受放射所影响，令内分泌不平衡。有20-30% 病人的甲状腺分泌失调，严重者可导致身体浮肿、记忆衰退、声音沙哑等现象，须定期监测尽力控制情况恶化，服食药物补充内分泌的不足
(3） 对生殖器官之影响 (effects on fertility)
化疗药物可能会减少卵子和精子的数目，大多数病人都可康复。由於放射治疗集中在头颈部，不会涉及生殖器官，但医生都会提醒病人在治疗後半年至一年期间做好避孕的措施。
(4) 听觉问题 (hearing impairment)
病人也会较易患中耳炎、听觉减退。医生会因应情况而处理，如处方抗生素治理炎症、插入小导管引流中耳积水或在严重的个案，进行耳窝植入手术。
(5) 神经线问题 (central nervous system disturbance)
由神经线受损或脑退化而引致的视力衰退、记忆力下降、幻觉、发音/吞嚥困难等现象，现时已十分少见，但对一部分需要接受两次放射治疗的病人来说，这些後遗症可能会较为明显。
放射治疗虽然引致各种後遗症，但这是最有效而後遗症又最少的医治方法，病人不应因为害怕後遗症而放弃接受治疗，这只是本末倒置，令病情恶化，最终丧失性命。
(十一) 常见问题
问：脑癌可以遗传吗？
答：现时医学界对大多数脑癌的成因仍不太了解，只有很少数病例相信与先天性、遗传或化学等因素有关。
问：既然可能有遗传因素，那麽病人的家人是否应该去做一些预防性的检查？
答：有些情况如有明确的需要是会做的。
但是一般来说预防性的检查成效有限。因为诱发脑癌的因素（包括遗传基因）实在太过複杂，不能通过检查得到确切的答案。例如就算因检测而得知有一个基因有变异（mutation），亦不能肯定知道这个变异将来会引致什麽後果。所以就算知道了也不可采取具体的行动去保障当事人。这是有别於一些癌症例如肠癌、子宫颈癌的。
问：可用微创方式做手术吗?
答：一向以来所有脑科手术都是以达到手术目的之馀，还能保护正常组织为目标。医生们会以每个肿瘤的特性、所处的位置、涉及的重要组织和术後外观来作出平衡，决定进行手术的方法。
微创手术并不适合於大部份脑肿瘤(脑下垂体肿瘤除外)。
问：手术时间有多久?
答：视乎个别情况而定，短则一小时内，亦可超过十小时。通常体积较大、易出血、涉及功能区和重要组织的肿瘤要较长时间。
问：手术後多久才得知肿瘤化验报告?
答：视乎个别情况而定。基本的报告可能一两天就有，但複杂的基因报告可能需要数个星期。
问：为什麽术後伤口附近的头皮会感觉麻痹、 洗澡时不能分辨冷暖？
答：由於手术时，头皮的神经线会被分割，感觉会因此影响。通常会在手术後数个月後，麻痹会稍为减轻。
问：病人在治疗期间是否可以进食中药或各类营养补充品？
答：中国人服用中药无可厚非，大多数医生都持开放态度。若由有经验的註册中医师处方以调理身体为原则的中药，问题应该不大。到目前为止，没有任何研究證实中药能治癒脑癌，病人不应误信什麽『秘方』，未经證实的疗法会破坏化学或放射治疗的疗效、产生不能预测的严重副作用、甚至危及生命。
问：每个脑部都有其功能，如果因脑肿瘤要切除一部份脑部，那麽是否会令病人永远丧失该部份的功能？例如是语言的功能？
答：某程度这是对的，因手术已切走一部份细胞，病人便会丧失一些功能。例如立刻不能控制一只脚、又或是丧失一些语言能力。但是脑细胞是有替补功能（plasticity）的，随着时间病人可以在某程度上慢慢恢复。我见过有病人做过数次手术，依然能够正常上班。
(十二) 照顾者须知
治疗前
在诊断後和治疗前，患者一般都会为未来的治疗感到焦虑、失望、无奈或愤怒。这些感受可能转化成负面的情绪、行为而继而发洩在家人身上。照顾者应该理解和有耐性支援病人，让他慢慢去接受和整理心情 ，不宜过於唠囌或干涉病人的生活，给予病者适度时间和空间。
同时，治疗前和期间病人往往都需要吸收营养，照顾者应该为病人準备多方面食物来补充营养，不应迷信坊间一些谬误或戒食某些食物，以致身体缺乏全面营养，影响康复速度。
治疗期间
由於脑是我们身体最重要的器官，所以病人会非常担心自己在治疗之後丧失不同能力。照顾者可安慰病人现在医疗发展迅，在手术、电疗和标靶治疗方面都有改善，尽量保护病人的功能和生活质素。
病人因经历困难和不如意的事情（例如各种手术和治疗所产生的副作用和併发症、病情反覆不定等），所以如果脾气暴躁，照顾者应尽量理解。
病人亦可能产生自咎，觉得自己连累了家人。照顾者应该安慰病人，一家人谁病了都应该是被照顾的。最重要的是大家坦诚相待，有什麽问题就说出来一起去解决，千万不要不好意思。
在这些困难的日子中，家人一点一滴的关怀，为病人所带来的力量及希望，是不能够忽视的。多一点聆听、多一点鼓励能令病人在疗程中多一点安慰、多一点温暖。临床上看到不少病人藉著家人的支持和力量，激励他们顺利完成各项疗程。
照顾病人实际支持是最重要的。但是如果所有工作都只由一个照顾者（通常是配偶）承担，实在会令他心力疲具疲。所以除了主要照顾者（primary carer)之外，一家人应该同心协力分担所有工作。曾经见过一个病人，除了他太太悉心照顾之外，他十岁的儿子也帮助爸爸清洁尿袋，实在令人非常感动。
由於病人在生活上会遇上不同困难（例如听力或行动能力受影响）需要照顾者贴身照顾，可以令照顾者身体长期处於疲累状态，同时情绪亦会低落。照顾者需要照顾自己，无论如何也要抽空休息，这是为了走更远的路。有问题亦需要寻找支援，坊间有不同的非政府机构可以帮忙。亦可参加一些同路人组织，和别人多了解和分享作为照顾者的经历。
（於2021年6月定稿）
