放射治疗

 

李浩勳医生
香港大学临床肿瘤学系临床副教授

 

资料整理：陈珑医生
                  何仕扬医生

 

 

简介：

放射治疗是治疗癌症的一个主要方法。现实中超过50%的癌症病人需接受放射治疗，当中约有一半病人是以根治为目的。在本篇文章中李浩勲医生为我们详细解释不同种类的放射治疗、放射治疗的副作用和可以如何处理。

第一部份——引言
第二部份——放射治疗的分类
第三部份——进行放射治疗之前的準备
第四部份——放射治疗期间日常生活的处理
第五部份——放射治疗不同的副作用及舒缓/应对方法

 

 

第一部份——引言

定义

「放射治疗」(radiotherapy)（或称为电疗）是医学上使用高能量放射线治疗疾病的一种方法。高能量放射线能破坏细胞中之DNA、使其断裂，继而导致癌细胞死亡。正常细胞的DNA也会受到影响，但它们有较强自我修复能力。
［放射治疗历史——1895年，德国科学家伦琴(Röentgen)发现了X射线，就是今天医学诊断用的X光(X-Ray)，揭开了现代医学的新篇章。次年Gruber就应用X射线作第一例(乳癌)放射治疗。同时期，贝克勒(Becquerel)发现天然的放射性物质，居礼夫妇(Curie)又发现了镭，并用镭治疗恶性肿瘤。］

功用

放射性治疗有以下不同功用：

• （A）根治性治疗
• （B）辅助性治疗
• （C）纾缓治疗

以下逐一解释。

（A）根治性治疗

• 放射治疗作为治愈肿瘤的最主要方法。
• 现实中，超过50%的癌症病人需接受放射治疗，当中约有一半病人是以根治为目的。

根治性放射治疗多用於：

• 头颈癌包括香港常见的鼻咽癌
• 前列腺癌
• 子宫颈癌
• 肛门及皮肤癌
• 膀胱癌
• 肺癌
• 食道癌
• 早期淋巴癌

电疗次数通常超过30次，疗程多於6星期。一星期五日，每日一次，每次约20-30分钟。病人亦可能因应病情需要进行同步化学治疗、标靶治疗或内分泌治疗以提高治疗效果。


（B）辅助性放射治疗

放射治疗并不是治疗肿瘤的主要方法，通常以手术切除为主，放射治疗为辅。

• 手术後清除残馀癌细胞；减低复发率及提高总体生存率。
• 手术前缩少肿瘤，提高手术的可行性和彻底切除的机会。

辅助性放射治疗多用於：

• 乳癌
• 直肠癌
• 肺癌
• 後期头颈癌
• 脑胶质瘤
• 食道癌
• 恶性肉癅
• 皮肤癌

辅助性放射治疗是综合性治疗中的一环，可於手术前或手术後进行，配合其他疗法如手术切除或化学治疗，以达致更佳效果。通常电疗25-30次，为期五至六星期。


(C）纾缓性放射治疗

就是当病人的癌症已无法根治的时候，使用放射治疗来减轻因癌症带来的各种不适，尽量维持病人的生活质素。

纾缓性放射治疗多用於：

● 疼痛控制
– 骨转移
– 由肿瘤引致的疼痛

● 出血控制
– 肺咯血
– 肿瘤出血，例如由膀胱、女性生殖系统、前列腺、鼻咽及头颈部肿瘤溃疡而引致的出血。

● 缓解重要器宫的压迫
– 脊髓受压
– 气管阻塞
– 上腔静脉阻塞

● 转移性脑肿瘤

● 体积较大之肿瘤 / 溃疡性肿瘤

● 避免病理性骨折

多作短期性放射治疗，疗程通常不多於2周，每次的剂量多於2Gy。

 

 

第二部份——放射治疗的分类

一般来说，我们会从能量的性质和近/远距离来分类。

(A)以能量的性质为分类

绝大部份的放射治疗用的能量为 X 射线（X Ray)，由早期发现一直改良，到现在仍是广泛应用。

伽玛射线（gamma ray )是另外一种电离辐射，效果和X射线差不多，所以很多时我们也会将它们概括地一起谈论。

近年来科学家也发明了质子治疗（ proton therapy)。这是一种完全不同的能量。在相对生物学效力 (relative biological effectiveness) 方面，它是X射线的1.1倍。而它最大的好处在於它在穿越的路径上只会释放出少数的能量，而到达治疗的深度时才释放出大量的能量，因此可降低正常组织所接受的剂量，从而减少副作用。不过这项新的技术在香港暂时还未有。

(B)远距离放射治 vs 近距离放射治疗

远距离放射治疗 或 体外放射治疗（Teletherapy or external radiotherapy)

顾名思义，远距离放射治疗就是以放射治疗机器，由体外将放射线从远距离穿过表层，集中照射在癌症部位，将癌细胞杀死。适用的情况包括在体内较深的癌细胞部位，或需要治疗的範围较广的时候。

在远距离放射治疗领域，我们可以看见很多机械与技术上的进度。

例如在80年代，放射治疗以二维技术为主，电疗剂量以人手计算，最多只容许四个同一平面的放射光速，而且照射野以方型为主，未能对应肿瘤的形状作出优化，以致放射範围太宽松，未能减低辐射线对正常组织的伤害。

但到了90 年代，随着电脑技术的发展，剂量计算可以倚赖电脑进行。另一方面，电子机械技术的进步，令三维断层电脑扫瞄（computed tomography scan）流行，促成新的放射治疗机器与技术的发展。

经过多年的研究和开发，现在已有不同的机器其设计能符合不同需要的病人，其準确度亦大大提高、减轻对附近正常组织的破坏。同时亦可混合扫描系统令精準程度更进一步改善。

以下是一些常见的远距离放射治疗机器种类的名称 ：




1. 三维适形放射治疗 (3-dimensional conformal radiotherapy)
2. 调强适形放射治疗 (Intensity-modulated radiotherapy, IMRT)
3. 影像导引放射治疗 (Image-guided radiotherapy, IGRT)
4. 螺旋治疗机 (Tomotherapy)
5. 体积调控放射治疗 (volumetric modulated arc therapy, VMAT)
6. 立体定位放射手术 (stereotactic body radiation therapy, SRS) 及躯体立体定位放射治疗 (Sstereotactic body radiation therapy, SBRT)

近距离放射治疗（Brachytherapy ）

近距离放射治疗，是指放射源头与治疗靶区的距离为 5 mm - 5 cm 以内的放射治疗。近距离放射治疗通常将放射物质摆放到体内一段时间，以高剂量近距离治疗癌症。主要用於子宫颈、子宫体、鼻咽癌、前列腺癌等肿瘤作主要或辅助性治疗。

近年来我们亦用近距离放射治疗乳癌。就是插一条管道、内置放射性同位素导入病人乳房最高危的地方。这样既能歼灭癌细胞亦能尽量保存乳房的完整性及外观，这对女性是非常重要的。 


 

第三部份——进行放射治疗之前的準备

在进行放射治疗之前病人和医疗人员都需要作出一些準备。

牙齿

・接受头颈部放射治疗之病人，治疗後会因唾液减少以致增加蛀牙及牙周病的机会，需於治疗前让牙医作详细之口腔检查，预先处理牙患，才接受放射治疗。

心脏

・若已装有心脏起搏器者，必须於治疗前告知医生，以免治疗影响心脏起搏器之运作。

模具设计

・治疗前需要进行「设计」的工序，以确保放射治疗的準确性。需接受头颈部放射治疗的病人，需预先配製一个透明模具以作定位；而其他部位的治疗，会使用真空固定垫或其他仪器以作定位之用。

皮肤

・病人可以塗抺医生或护士处方的芦荟啫哩或水份润肤霜作照射部位之皮肤护理，但需於电疗前以清水抺净。

避孕措施

・接受电疗期间，病人要采取避孕措施，一旦治疗期间怀孕，会对胎儿构成影响。而怀孕妇女则应主动将怀孕告知主诊医生，以评估辐射对胎儿的影响。

 

 

第四部份——放射治疗期间日常生活的处理

我们可从以下角度分析 ：

（A）一般知识

（B）饮食习惯

（C）皮肤护理

 

（A） 一般知识

放射治疗期间的日常生活照顾

・体外放射治疗不会令病人带有辐射，与家人同住同食都不会有问题，所以不用将病人隔离，以免病人产生被离弃的感觉。

・每次体外放射治疗，通常需时5至30分钟，整个过程不会造成疼痛，病人在完成治疗後通常可以立即回家，回复正常作息。

・接受放射治疗期间，应按放射治疗技师的安排依时接受治疗，如果感到不适，可告知放射治疗师安排约见主诊医生。切勿爽约，以免影响治疗效果。

・放射治疗期间，病人会感到疲倦，应每天安排足够的作息时间，除正常睡眠时间外，可安排於下午小睡一会，补充体力。

・病人可按照自己的身体状况，调节及适应新的生活节奏，保持适量运动，如柔软体操、气功、步行等。

 

・病人可重拾自己的兴趣，如看戏、下棋。

・音乐治疗、艺术治疗等都可以帮助病人放松心情，缓解焦虑。

・保持正常社交，多与家人、朋友分享自己的感受。

・有宗教信仰者，可通过祈祷、聚会，加强灵性上之寄託。

・要按时覆诊及检验，以及早发现异常情况。

（B）饮食习惯

・食物切忌过热或太冷。

・避免辛辣、太酸及油腻之食物。

・如吞嚥有困难，可先将食物搅碎，製成糊状，方便吞嚥。

・多喝饮料，补充水份。

・少食多餐，以利消化。

・额外饮营养饮品以补充营养及热量。

・若同时需接受化学治疗之病人，可能会有味觉改变的情况，可吃略带酸味的糖果以刺激食慾。

・香薰治疗亦可增加食慾，可在进餐前吸入柠檬精油，或以新鲜柠檬刨皮後吸入，亦可获得相同效果。

・戒烟，避免酒精类饮品。

・额外饮营养奶可补充热量，请参考 「营养」章节。

（C）皮肤护理

・若照射部位有纹点或刺线定位，切勿擦掉或自行加深色。如颜色变浅，请告知放射治疗技师。

・照射部位之皮肤会发红、乾燥，可用芦荟啫喱或水分润肤霜(moisturiser) 滋润皮肤，只需於接受放射治疗前，以温水洗掉便可。

・切勿塗上含有果酸及刺激性之护肤品 ，如香水/古龙水。

・选取质料柔软透气、剪裁宽阔的衣物，防止擦损皮肤及以方便穿著为佳，如棉质衣物，女士可穿长袍或松身裙子。

・以花灑浴代替浸浴，水温切忌过热，以温暖为宜。

・保持皮肤乾爽，尤其於腋下、腹股沟之皱摺位置。於沐浴後，以软毛巾拭乾。

・放射部位毛髮脱落，但在治疗完成数月後会再生长出来。 不用担心。

・外出时，可戴丝巾或打伞遮挡阳光，免紫外线曬伤放射部位的皮肤。

・切勿大力擦皮肤；若皮肤有破损或溃疡，应告知护士作无菌护理(洗伤口)以防感染。

 

第五部份——放射治疗不同的副作用及舒缓/应对方法

放射治疗带来的副作用会因应放疗的器官、位置、受影响的範围而有不同。例如头颈放疗和盘腔放疗的副作用便很不同。

在此部分我们会就著一些较常见的例子阐释。


(1) 头颈部 / 鼻咽癌的放射治疗

短期副作用：

・因唾液分泌减少，会感到口乾和味觉转变。

・作闷、食慾下降。

・口腔、咽喉或食道发炎，引起疼痛、吞嚥困难及声音沙哑。

・受照射皮肤会发红、乾燥及脱屑，部份病人皮肤或会溃疡。

・放射部位的毛髮脱落，在治疗完成後或会再长出，但会比正常稀疏。

・若放射範围包括耳朵，可导致外耳及中耳炎。

长期副作用：

・因唾液分泌减少，口乾持续，出现牙肉发炎及蛀牙。

・黏膜变薄以致鼻咽及鼻腔较易流血。

・颈部软组织硬化，以致颈部活动不灵活。放射部位皮肤硬化或色素转变。

・肺顶部受损，但通常没有明显症状。

・若放射範围包括耳朵，可导致耳鸣、慢性中耳炎及听觉减弱甚至失聪。

・视乎照射範围，可导致牙关较紧或声音沙哑。

・甲状腺或其它贺尔蒙分泌下降，或需要贺尔蒙补充药物。

头颈部/鼻咽癌放射治疗期间之口腔护理

・应早晚以软毛牙刷及含氟的牙膏刷牙。

・若刷毛不够软，可将之浸泡在温水里一会，待刷毛变软後才用。

・餐後用牙线清洁牙缝碎屑。

・避免用牙籤，以免刺伤牙龈，引致出血。

・经常漱口以除去口腔内不快之气味，保持清洁及维持口腔黏膜湿润。

・市面上含酒精之漱口水不适用於接受放射治疗之病人，可按医嘱用Thymol Gargle或可以一茶匙食盐溶於 500毫升冻开水中，在家中自製生理盐水漱口。

・疗程完成後，口乾情况可能持续，可用人工唾液保持口腔黏膜湿润，减轻不适。

・若口腔或咽喉发炎疼痛，应按医嘱服抗生素或抗真菌药。

・建议作定期牙科检查。

头颈部 / 鼻咽癌放射治疗後的护理

・放射治疗後，鼻分泌物较为乾结，病人可在家中以生理盐水作鼻部灌洗，保持鼻腔卫生。以灌洗器吸入生理食盐水，慢慢将生理盐水挤入鼻孔，由口吐出，然後再以同样方法清洗另一边鼻孔，直至鼻分泌物流出为止。

* * 注意进行鼻灌洗时，勿同时说话、要暂时闭气，以免盐水流入气道。

* * 若天气乾燥，或鼻分泌物乾结难以清理，可於灌洗前，吸入蒸气以软化鼻垢。

* * 放射治疗期间及摘取鼻咽组织後初期，不宜进行鼻灌洗。

・牙关闭锁乃是头颈部放射治疗的长期後遗症之一，有些病人甚至不能进食固体食物及说话困难，必要时需转介给言语治疗师，作一连串的口肌及吞嚥训练，包括面部及口腔肌肉的按摩，以放松牙关肌肉；运用颚肌训练工具，提升颚肌开合的控制及幅度；加强口腔对温度及味道的感知；提升舌头的活动幅度及控制；并配合不同稠度的食物，提升吞嚥能力。随著舌头的活动幅度及控制改善了，不单能把食物由口腔的一边运送至另一边咀嚼，更能善用舌头把口腔内的渣滓清理。此外，唇部、舌头、颚肌的活动幅度及协调能力提升，使说话更清晰。

(2) 乳房放射治疗

短期副作用：

・照射部位皮肤发红、乾燥及脱屑。

・皮下组织肿胀。

・腋下毛髮脱落。

・疲倦。

长期副作用：

・放射部位皮肤硬化或色素转变。

・手臂淋巴水肿，发病率约20-40%(切除腋下淋巴结者)。

・肺组织纤维化但对肺功能影响一般都较轻微。

・乳房组织硬化及变形(保留乳房手术者)。

・影响心脏机能(接受左乳房放疗者)。

乳房放射治疗期间之特别护理

・若照射部位有纹点或刺线定位，切勿擦掉。

・照射部位之皮肤发红、乾燥，可用芦荟啫喱或水份润肤霜(Aqueous Cream) 滋润皮肤，只需於接受放射治疗前，以温水洗掉便可。

・勿塗含有香料、酒精或刺激性之皮肤用品， 如香水、止汗剂等。

・选取质料柔软透气，如棉质的上衣；剪裁宽阔，最理想是开胸的款式，方便穿著。

・保持皮肤乾爽，尤其於腋下之皱摺位置。於沐浴後，以软毛巾拭乾。

・放射治疗期间，避免穿紧身胸围，以防擦损皮肤。

・已切除腋下淋巴之病人，可能有上肢水肿情况，休息时，应以软垫乘托上肢；此外，并应按照物理治疗师之指示，作适当运动以防水肿， 如爬墙运动、拉绳运动等。

・连腋下淋巴切除者，应避免於患侧提重物，亦尽量避免在该侧量血压及抽血，以防手臂淋巴水肿。

・保留乳房手术者，可能因放射治疗後致乳房组织硬化及变形，病人可配戴合适的义乳及穿著较宽松舒适的上衣。

(3) 盘腔放射治疗 (子宫颈，子宫体，直肠，前列腺，膀胱)

短期副作用：

・放射部位皮肤发红、乾燥及脱屑，罕有情况下部份皮肤或会溃疡。

・放射部位的毛髮脱落，但在治疗完成後会再生长。

・肠炎引致腹痛及腹泻。

・膀胱发炎引致小便频密，赤痛及小便出血。

・直肠及肛门发炎引致大便赤痛，分泌增加及出血。月经不正常(女性)。

・阴道分泌增加，刺痛及出血(女性)。

・阴茎溃疡(男性)。

长期副作用：

・皮肤及软组织硬化。

・生殖器及下肢水肿。

・慢性肠炎引致大便失调及慢性腹泻，甚至大便出血。

・膀胱发炎引至出血。

・膀胱萎缩引致小便频密。

・卵巢功能衰退、不育及提早收经(女性)。

・阴道乾燥或收窄(女性)。

・精子减少及不育(男性)。

盆腔放射治疗期间之特别护理

・女性病人阴道分泌增加，应注意清洁，及用护垫保持个人卫生。

・若皮肤有破损或溃疡，应告知护士作无菌护理(洗伤口)以防感染。

・放射部位毛髮脱落，但在治疗完成後会再生长出来。

・接受盘腔放射治疗之病人，可能会有腹泻情况，可考虑减少进食鲜奶及奶类製品，如芝士、乳酪等。如腹泻情况持续者，可按医嘱服用止泻药。

・应避免高纤维食品，如蔬菜、生果、全麦食品，以防肠道受刺激加快蠕动；要进食低纤餐，如碎肉粥等。

・盘腔内多个器官相邻，若电疗期间有以下徵状，应告之医生，以作跟进。

・膀胱发炎：小便频密、赤痛、小便出血

・直肠及肛门发炎：大便赤痛，分泌增加及出血

・女性病人阴道分泌增加、刺痛及出血

・男性病人阴茎溃疡等

盆腔放射疗程完成後之护理 (女性)

・宫颈癌及阴道癌病人，完成整个盆腔放射疗程後，首次覆诊时医生会为病者作身体检查，若身体情况适合，应尽早开始作阴道扩张，以防止阴道黏连收窄。病人以阴道扩张器塗上足够水溶性润滑剂( K - Y J e l l y )，缓缓放进阴道内，每天进行，每次维持十分钟，持续六个月；其後每星期做三次。若阴道狭窄不足以放进扩张器，病者可戴上手套，先以一根手指作扩张，其後续渐扩张宽度。

・必须保持阴道扩张器清洁，用後要以清洁剂清洗及用清水冲净，拭乾备用。

・若用手套，应每次更换，不可重複使用，以防感染。

・因放射治疗後，阴道较乾涸，於行房前用足够的水溶性润滑剂，减少痛楚。

・病人可作阴道肌肉的练习，加强对该组肌肉的控制。此运动可以用忍小便的动作进行，在排尿时尝试忍尿数秒钟，当放松肌肉时，小便会如常排出。病人亦可随时随地练习，重覆地做收缩和放松的动作，每天练习，早晚各10次。由於此组肌肉练习不需要配合四肢肌肉，亦毋须控制呼吸，故当练习时，周围的人不会知晓，病人毋须感到尴尬。

・若阴道有出血情况或流出带臭味的分泌，应告知医生。

(4) 肺部/食道放射治疗

短期副作用：

・作呕、疲倦、食慾下降。

・放射部位的皮肤出现红肿，表皮脱落。

・如食道在照射範围内，可能引起食道发炎而造成吞嚥痛楚或胸口疼痛。

长期副作用：

下列副作用可能在放射治疗完成数月或数年才出现，并会持续：

・照射部位的皮肤出现硬化或色素转变。

・放射引起的肺炎。

・肺组织纤维化或收缩。

・影响心脏机能。

肺部/食道放射治疗期间之特别护理

・切勿塗含有果酸及刺激性之护肤品，如香水/古龙水。

・外出时，可戴丝巾或打伞遮挡阳光，免紫外线曬伤颈部、前胸皮肤。

・如食道黏膜因电疗受损，会引致吞嚥时疼痛，可按医嘱服药保护黏膜、减少痛楚。

・如吞嚥有困难，可先将食物搅碎，製成糊状，方便吞嚥。

・接受胸部放射治疗之病人，可能会有噁心、呕吐情况，可吃略带酸味的糖果以刺激食慾。如吞嚥有困难，可先将食物製成糊状， 方便吞嚥

(5) 脑部放射治疗

常见副作用：

下列副作用会在放射治疗期间出现，在治疗完成後数星期逐渐消退：

・疲倦、有睡意、头痛、噁心、食慾不振。

・照射部位的毛髮脱落，在治疗完成後或会再长出，但会比正常稀疏。

・皮肤反应：头部皮肤会乾燥及变红。

・若电疗範围包括耳朵、可导致中耳炎。

・在治疗脑肿瘤初期，电疗可产生水肿而令病徵变坏，治疗後则会改善。

不常见的副作用：

・脑组织坏死：徵状根据肿瘤大小，位置和电疗的剂量而异。

・脑垂体机能减退引致内分泌失调：可能需要长期服药治疗。

・对思考能力，记忆能力，集中能力有不同程度的影响。脑血管病变如中风等的机会，可能轻微增加。

・若电疗範围包括中耳或内耳，可导致听觉减弱或失聪。

脑部放射治疗期间之特别护理

・脑部的放射治疗，多用於纾缓性治疗，一般来说，电疗的次数较少、治疗期较短，故所产生的副作用相对不及根治性电疗明显。

・电疗期间，病人会较易疲倦，要安排足够的作息时间。

・放射部位头髮脱落，治疗完成後头髮会再生长出来。

・因脑部电疗可能对病人的记忆力、思考力有所影响，故鼓励家人多陪伴和照顾。

・在电疗初期，可能引致脑部水肿，令病徵加深，其後应逐渐改善；若病徵持续或恶化，应立即告知医生再作评估。

(6) 脊椎放射治疗

常见副作用：

・疲倦。

・皮肤变红。

・喉痛(若照射範围在颈椎)。

・噁心呕吐、食慾下降(若放射範围在胸椎)。

・腹泻(若放射範围在腰椎)。

・血球及血小板数量下降。

脊椎放射治疗期间之特别护理

・脊椎的放射治疗，多用於纾缓性治疗，一般来说，电疗的次数较少、治疗期较短，故所产生的副作用相对不及根治性电疗明显。

・应穿质料柔软的衣物，减少对皮肤的磨擦。

・协助卧床病者转身时，手势要轻柔，以免增加病人痛楚。

・若治疗範围在颈椎者，可能会引致喉痛，可按医嘱以药物纾缓。

・若治疗範围在腰椎，可能引致腹泻。腹泻期间，应避免高纤维及奶类食品，多喝水，如腹泻情况持续者，可按医嘱服用止泻药。

・因脊椎受电疗影响，血球及血小板的数量下降，要留意感染及出血的徵状，如发热、流鼻水、咳嗽、小便频密及赤痛，或牙肉出血、皮肤上有不明的瘀斑，就应告知医生，再作跟进。

协助卧床病者转身时，手势要轻柔。

(7) 长骨放射治疗

短期副作用：

・放射部位皮肤出现红肿。

・放射部位毛髮脱落，但治疗完成後，毛髮会再度生长。

・血球及血小板数量下降，可能分别引致感染及出血。

长期副作用：

・放射部位皮肤硬化或色素转变。

・皮下组织纤维化、硬化或收缩。

・远端肢体淋巴水肿 (手或足部)。

・骨质脆弱，易出现骨折。

长骨放射治疗期间之特别护理

・长骨的放射治疗，多用於纾缓性治疗，一般来说，电疗的次数较少，治疗期较短，故所产生的副作用相对不及根治性电疗明显。

・因长骨受电疗影响，血球及血小板的数量下降，要留意感染及出血的徵状，如发热、流鼻水、咳嗽、小便频密及赤痛，或牙肉出血、皮肤上有不明的瘀斑，就应告知医生，再作跟进。

（於2021年1月定稿）