胸腺瘤——手术治疗

 

资料提供/更新:温郁培医生
                          心胸肺外科专科医生

 

资料整理:陈皓欣医生

 

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简介:

在这篇文章中温郁培医生和我们详细解释胸腺瘤的各方各面,包括种类、徵状、检测及治疗方法,以至治疗後的副作用和可以如何处理,让病人和照顾者更了解这一种罕有的癌症并和主诊医生讨论。

(一)器官
(二)胸腺瘤在香港的病发情况
(三)病因
(四)徵状
(五)一般诊断方法
(六)治疗方法
(七)事前的準备
(八)副作用及应对方法
(九)治疗後的持续监察及复发之处理
(十)常见问题

 

(一)器官

胸腺是免疫系统的器官之一,它位处於胸腔内心脏前的前纵隔,在胸骨之後、左右均是胸膜而後面则是心包和大血管。

所以它是处於一个很狭窄的空间(cavity),形状如同一只蝴蝶,夹杂着脂肪和淋巴核。和其他 实性瘤    (solid tumors)相比,它没有非常清晰的边际 ( defined boundaries ),

胸腺的功能是製造T细胞,这个功能在於婴儿及儿童时期最为活跃,但在人成长之後便会慢慢萎缩。

而在胸腺演变出来的肿瘤便是胸腺瘤。

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胸腺瘤的分类

传统上胸腺瘤可分为良性和恶性:

良性(thymoma) —— 生长速度较慢。虽然有时会和附近组织相接,但仍可轻易用手术切除。

良性肿腺瘤生长速度虽然慢,但是如果留在身体内不加以处理的话,不能排除它将来变成恶性肿瘤。所以医生大都建议把它切除。


恶性(thymic cancer) —— 生长速度很快,并会侵入邻近组织或转移至胸膜和心包膜,很难纯以手术方式将肿瘤和附近组织完全分离。其生长位置也容易与淋巴瘤和生殖细胞瘤混淆。

肿瘤亦可能会向外转移,绝大多数转移的位置在肋膜或心包膜,胸腔以外的远处转移较少发生。

根据世界卫生组织胸腺肿瘤组织分类:

A

AB

B1
B2
B3

C

A 是最容易治疗的,通常做了手术之後便可以完全痊愈、不会扩散。B1 和 B2情况也较容易处理,这些通常称为良性瘤 (thymoma)。

而 B3 和 C 则是最据侵略性的,可以清晰地被界定为胸腺癌(thymic carcinoma)。而在所有胸腺瘤中,大概有25%是属於这两种类别。

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(二)胸腺瘤在香港的病发情况

胸腺瘤是非常罕有的癌症,每年大约只有 200宗。

病发的高峰期是45 至 65 岁。

男女比例是一对一。

(三)病因

没有肯定的因素,不过相信可能和基因有关係。

(四)徵状

早期的胸腺瘤很多时没有病癥,病人是做体检时无意中发现的。而发现时一般是已经较晚了。

病人如产生以下症状便要立刻看医生:

  • 重症肌无力 (Myasthenia Gravis,简写MG),是慢性的神经肌肉疾病(neuromuscular disease),会造成不同程度的肌肉无力,例如出现眼簾下垂、说话困难;极疲倦等现象;

(註:30至50% 患胸腺瘤的病人都有重症肌无力;但是在所有重症肌无力的病人中则只有12至15%是有胸腺瘤的问题。)

  • 胸口不适或疼痛;咳嗽、气喘、横隔神经麻痹;
  • 纯红血球再生不良—- 这是较为罕见的;
  • 低丙型球蛋白血癥——这是免疫系统出了问题,需要特别处理;及
  • 晚期因为肿瘤挤压可能会出现上腔静脉阻塞。

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(五)一般诊断方法

X光和电脑断层(CT Scan) 是最常用的。

由於胸腺瘤的癌细胞生物长得很慢,所以虽然有时会用磁力共振 ( MRI) 和正电子电脑断层扫描( PET Scan) 来诊断,,一般应用得不多。

在胸腺瘤的诊断中,如果医生已通过影像诊断知道要进行手术,是不会做活体抽检(biopsy) 的,因为做可能会有令癌细胞「走散」的风险。但是如果医生在详细检查後确切知道不能进行手术切除,便需要做活检以确知细胞性质来跟进其他治疗(例如化疗)。

胸腺瘤是没有生物标记的 ( biological tumour marker)。

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(六)治疗方法

A. 手术治疗

如果肿瘤的大小容许,第一线治疗必定是手术治疗,把源发肿瘤或是转移肿瘤切除。

如果肿瘤是大於 3 CM ,需要做开胸手术。如果肿瘤是在 3 CM 之下则可以用微创手术;亦可以用机械臂(Da Vinci),但效果和微创的分别不是很大。

完全手术切除是治疗胸腺瘤最好的方法,但是如果无法完全切除的话,则需要用其他方法来治疗(註:同时有时为了增加手术的可能性,亦可以在手术前进行一些辅助治疗。)

手术切除虽然有效,但是在B或C型的胸腺瘤则有10-30%的复发率。而其中有一半是在胸膜。

如果是复发的话,如肿瘤的位置和病人的身体状况容许,将会继续用手术切除来治疗。但是如果肿瘤已侵蚀到重要的血管或其他器官,就不可再用手术切除而要用其他方法了。

B. 化学治疗

胸腺瘤亦对化疗敏感,常用的化疗药物包括cisplatin、ifosfamide、doxorubicin及 cyclophosphamide等。

如果单一药物效果不甚理想,医生会结合多种药物——複方化疗(combination chemotherapy) 。

化疗可在以下情况之下使用:

  • 於术前
  • 手术後辅助性(adjuvant)
  • 缓解性(palliative)


        近年来有一种新的化疗名为「高热胸腔化疗灌注」(Hyperthermic Intrapleural Chemoperfusion),可以用来治疗胸腺瘤(除此之外亦可以治疗肺癌和间皮瘤),这是由胸肺外科医生 ( cardiothoracic surgeon) 把化疗药病人「导」至胸腔内的胸腺瘤或胸膜等範围,再加以高热杀死癌细胞。用这个方法的好处是可以令化疗药直接到达要攻击的肿瘤,而不需要经过循环系统,杀伤力没有那麽大。不过这种治疗还是较新,没有太多的数据。


C.    放射治疗

胸腺瘤对放射治疗颇为敏感,因此放射治疗被广泛使用於治疗胸腺瘤。例如induction 放射治疗。

医生亦可能在术前使用放射治疗来减少肿瘤体积,以增加手术切除的可行性。


D.    整体性治疗

如果病人的病情複杂,医生可以结合手术、化疗和放射治疗,希望得到最好的治疗效果。

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(七) 事前的準备

A. 手术

如果病人是有重症肌无力的话,便需要找脑神经科医生先作处理,例如药物治疗。如有需要甚至会洗去血中的抗体 (antibody)。

由於担心对病人肺功能的影响,病人需要预先接受评估肺部功能的测试。医生亦需要考虑病人气管 (airway) 状况,确保在手术时畅通。

医生亦会评估病人心脏的功能,因为如功能有问题,在手术期间血压可以降至危险水平,需要格外支援。

B. 化疗

在化疗前可以吸取足够的营养。

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(八)副作用及应对方法

A. 手术

如病人患有重症肌无力,则手术之後需要入ICU观察。

同时为了确保病人在手术之後肺功能没有问题,医生亦会尽早安排病人接受物理治疗加速康复。

B. 化疗

接受高热胸腔化疗灌注的病人有部份会有心律不正常问题,需要定时监察。

C. 放射治疗

皮肤可能有一些问题,医生可以提供一些舒缓的药物。

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(九)治疗後的持续监察及复发之处理

病人需要在手术後定期複诊,至少每半年做一次电子断层扫描或核子医学检测,建议最少追踪10年。
       
如有复发都是尽量使用手术切除,如不能切除则用其他治疗方法。见上。

 

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(十)常见问题

问:胸腺瘤是一种罕有的癌症,或者俗称「孤儿病」,听了令人培觉担心。因为除了是有关医学问题,我们还担心是不是因为疾病罕有,便在公家医院没有治疗,而自费治疗则很昂贵。

请问在治疗罕有的癌症时,是否公家医院没有那麽多的支援?

答:在治疗胸腺瘤甚至是一些「中隔」罕有癌症 - 例如精原细胞瘤 (seminoma)  方面,我不察觉有这样的问题。我以上提及的各种治疗方法在医管局属下的癌症专科医院都有供应。

所以大家不要一听到是罕有的癌症便觉得没有得医治。现在医学昌明,很多癌症已经有很多新的治疗方法。就以胸腺瘤为例,我有不少病人都已经治疗超过10年,他们还很正常的生活。

所以病人和照顾者应该以正面的状态来面对人生、积极生活、活在当下。

(於2021年10月定稿)