放射治疗——访问
李浩勲医生
香港大学临床肿瘤学系临床副教授
访问：王荣珍女士
资料整理：陈珑医生
陈皓欣医生
简介：
放射治疗是治疗癌症的一个主要方法，种类繁多，一般人较难明白。在本篇访问中李浩勲医生用深入浅出的方法，为我们解释放射治疗的原理、应用範围、不同种类的放射治疗、放射治疗的副作用和可以如何处理。
第一部份——-基本知识
第二部份—— 放射治疗的分类
第三部份———放射治疗之模式
第四部份—— 应用範围
第一部份——-基本知识
王：李医生，非常感激你今天接受我们的访问，和我们解释一下「放射治疗」这个课题。首先可不可以解释一下甚麽是「放射治疗」？
李：「放射治疗」（radiotherapy）是医学上使用高能量放射线治疗疾病的一种方法。高能量放射线能破坏细胞中之DNA、使其断裂，继而导致癌细胞死亡。正常细胞的DNA也会受到影响，但它们有自我修复能力。
王：为什麽放射治疗亦叫做「电疗」？
李：现在在华人社会，大多是用 「 放射治疗」这个名词。「电疗」是在香港较常用的名词，可能是因为辐射这个概念较难理解、而做这些治疗的时候是需要把机器插上电，故俗称为「电疗」。
王：那麽在用放射线去破坏癌细胞中的DNA 的时候，怎样能尽量减低对周遭好的细胞的杀伤力？
李：癌细胞的特质就是它们分裂得很快，而在分裂的过程中DNA的双螺旋会从一个缠绕的状态分开成为一条直线，令它不稳定而容易受放射线攻击、继而死亡。而正常的细胞内的DNA则较常在双螺旋及稳定的状态，所以虽然同样是受放射线攻击，伤害也没有那麽大，而且於放射治疗後也较容易修复。
现代放射治技术日趋先进，机器的準确性越来越高 ，更能减低摧毁或伤害良好细胞的幅度。例如治疗胸腺瘤，由於胸腺的位置接近心脏，在施行放射治疗时需要很小心準确的防止伤及心脏，现在有的机器较以前的优胜多了。
又例如要治疗脑癌，如果破坏了脑幹人便会四肢瘫痪甚至死亡，所以在治疗上要极为小心。现在由於有了较先进的技术，已经可以利用加玛刀、X光刀、甚至是质子治疗(带电粒子治疗的其中一种治疗)等放射治疗，在安全水平之内杀掉癌细胞，而不伤及脑幹。
王：有什麽类型的良性细胞会受辐射伤害较大？
李：一些生长得快的细胞会受辐射影响较大而产生副作用，例如是头髮、肺及肠的黏膜和骨髓细胞。所以部份病人在接受放射治疗之後会脱髮、咳嗽、腹泻和免疫力下降。
王：是不是有些癌细胞较容易被放射治疗杀死但有些则较顽强？
李：是的，不同癌细胞对放射治疗的敏感度不同。
有些癌细胞（例如肺癌中的小细胞肺癌），它们对放射治疗很敏感，可能在治疗之後一至两星期就死去。但是有一些癌细胞（例如是脑胶质瘤），它们对放射治疗的敏感度不高。就算在整个六、七个星期的疗程完结之後依然不死。那便要用化疗或免疫治疗等其他方法再尝试去歼灭它们 。
王：是否可以再加放射治疗的剂量？
李：不是每个人都能接受更加高的放射剂量，再增加的话病人的身体便会承受不起。
第二部份—— 放射治疗的分类
王：放射治疗有不同的分类，可不可以和我们解释一下？
李：放射治疗可以从不同角度来分类：
（A) 以能量的性质为分类；和
(B) 以近距离和远距离为分野。
以下我逐一解释。
(A)以能量的性质为分类
绝大部份的放射治疗用的能量为 X 射线（X Ray)，由早期发现一直改良，到现在仍是广泛应用。
加码射线（gamma ray )是另外一种能量，效果和X射线差不多，所以很多时我们也会将他们概括地一起谈论。
近年来科学家也发明了质子治疗（ proton therapy）。这是一种完全不同的能量。於相对生物学效力(relative biological effectiveness)方面，它是X射线的1.1倍，亦即是说我们身体细胞吸收质子治疗所发出的剂量比X 射线发出的高百分之十。而它最大的好处在於它在穿越的路径上只会释放出少数的能量，而到达治疗的深度时才释放出大量的能量，因此可降低正常组织所接受的剂量，从而减少副作用。 不过这项新的技术在香港暂时还未有。
(B)远距离放射治 vs 近距离放射治疗
远距离放射治疗（Teletherapy)
顾名思义，远距离放射治疗就是以放射治疗机器，由体外将放射线从远距离穿过表层，集中照射在癌症部位，将癌细胞杀死。适用的情况包括在体内较深的癌细胞部位，或需要治疗的範围较广的时候。
在远距离放射治疗领域，我们可以看见很多不同的机器与技术的进度——例如:
1/三维适形放射治疗（3-Dimensional conformal radiotherapy）
2/调强适形放射治疗 (Intensity-modulated radiotherapy, IMRT)
3/影像导引放射治疗(Image-guided radiotherapy-IGRT)
4/螺旋刀(Tomotherapy)
5/数码导航刀 (Robotic radiosurgery)
6/立体定位放射治疗(Stereotactic body radiation therapy - SBRT)等等。
它们在设计上和功能上各有不同，为治疗不同类型的癌症发挥最好的功用。
近距离放射治疗 (Brachytherapy)
近距离放射治疗，是指放射源头与治疗靶区的距离为 5 mm - 5 cm 以内的放射治疗。近距离放射治疗通常将放射物质摆放到体内一段时间，以高剂量近距离治疗癌症。主要用於子宫颈、子宫体、鼻咽、气管、食道、胆管等肿瘤作根治或辅助性治疗。
近年来我们亦用近距离放射治疗乳癌。就是插一条管道、内置放射性同位素导入病人乳房最高危的地方。这样既能歼灭癌细胞亦能尽量保存乳房的完整性及外观，这对女性是非常重要的。
第三部份———放射治疗之模式
王：了解放射治疗次数通常超过30次、疗程多於六星期、一星期五日，每日一次，每次约20至30分钟。
请问这个模式（pattern) 是基於什麽元素？例如是如果不够频密便没有需要的效果？又或是如果提高剂量(减低次数)则病人的身体不能承受？
同时这个模式是否会因应不同因素作出适当调节？
李： 这是一般的模式。可以按照病人的癌症种类、身体状况作出调教的。例如在治疗某些小範围的癌症上，可以用加速治疗( Accelerated radiation), 就是一天做两次或多於两次放射治疗。
但一般来说，为什麽要电那麽多次？而每次又用这个剂量呢？
这完全是基於实證医学(evidence based medicine ) ，就是从多年的医学研究和临床实验中了解到什麽是对病人最好的。第一当然就是治疗是安全的（safety)；第二就是有效用的(efficacy)。
一个大原则就是我们要计算剂量在杀死癌细胞之际、要平衡过不能过度伤害良好的细胞，否则癌细胞是杀死了；但好的细胞也同时死亡；而病人也不能继续生存。
换句话说， 我们会计算在一段日子，通过多少次的放射治疗、而每次治疗所用的剂量，慢慢积聚起来能够杀死体内的癌细胞，而同一时间好的细胞虽然会被伤害，但在足够的时间之後会康复——-亦即是说病人的身体是能够承受得了治疗。
所以通常是每天做一次放射治疗，这样身体内好的细胞起码有二十四小时去修复。
第四部份—— 应用範围
放射治疗 vs 化疗
王：什麽时候病人较适合使用放射治疗又什麽时候病人较适合使用化疗？
李：放射治疗是「局部」性的治疗（localised）而化疗则是全身或「系统」性的治疗（ systemic) 。所以有不同的应用。
放射治疗的优点是它是「局部」治疗，所以副作用亦是较局部或小。但这亦是它的限制——-因为如果癌细胞已经转移到病人身体内不同的地方，那麽放射治疗便不能解决问题而需要用化疗或其他系统性治疗了。
不同的癌细胞也有不同的特性，有些对放射治疗较敏感而有些则对化学治疗较敏感。例如在治疗肠癌时化疗是非常有效的，所以化疗是肠癌的骨幹治疗。而在治疗头颈癌、鼻咽癌、脑肿瘤等，放射治疗则有更好的效果。
根治性治疗 vs 辅助性治疗
王：放射治疗较多用於根治性或辅助性治疗呢？
李：两者都有，大概是一半一半。
在根治性治疗的範畴上，很好的例子是鼻咽癌。
而在辅助性治疗上，很多时在手术之後，医生依然担心有残馀的癌细胞匿藏在身体内，便需要用放射治疗来对付他们。
术前放疗 vs 术後放疗
王：听过有时放射治疗是在手术「前」做、有时又在之「後」才做。请问是基於什麽考虑？
李：在手术之前做放射治疗，目的是希望把肿瘤缩小、提高手术的可行性和彻底切除的机会。一个例子就是直肠癌治疗。在手术之前医生首先用放射治疗(或同时放化疗)把肿瘤缩小，之後才进行手术，这可以增加完全切除的机会与及的切除的範围不用那麽广泛。
在手术之後做辅助性放射治疗，目的是减低复发率及提高总体生存率。
综合性的治疗
王：亦知道放射治疗可以和其他治疗一同使用，就是「综合性」治疗，这方面的情况是怎样？
李： 这是越来越普通的，亦都是经过详细的医学研究和临床测试，知道怎样同时使用多种治疗会为病人带来最好的效果。
举一个例子，如果病人患的鼻咽癌已到了局部晚期，癌细胞已经侵蚀到髗骨，单纯放射治疗是不能有效控制肿瘤的，那麽便要考虑同时使用放射治疗和化疗。
纾缓治疗
在舒缓治疗方面放射治疗亦有一定的角色，可否解释一下？
李：是的，当病人的癌症到了一个不能根治的阶段，我们希望通过纾缓治疗维持他的生活质素。例如是在痛楚管理方面，当病人的一些神经线被肿瘤压着，可以产生很大的痛楚 。我们便希望通过放射治疗改善情况。
除了痛楚管理之外，放射治疗在以下的範围都能发挥功用：
-出血控制
-缓解重要器官(例如脊髓神经)的压迫
-转移性脑肿瘤
-避免病理性骨折
舒缓性放射治疗多为短期性放射治疗，疗程通常不多於两周，每次的剂量通常是比一般根治性放射治疗多一点，这是因为我们希望缩短整个放疗的时间及希望病人的癥状可以快点改善。
王：非常感激李医生今天和我们分享了那麽多有关放射治疗的知识！
李：不用客气！
（於2021年1月定稿）
