癌症治疗基本认识
陈德章教授
香港中文大学副校长
内科肿瘤科专科医生
访问：王荣珍女士
资料整理：廖莉莉女士
穆斐文女士
简介：
病人患上癌症最重要就是和医生同意一个最适合自己的治疗方案，但是治疗癌症的方法繁多，要明白和作出决定对普通人来说并不是一件容易的事。在这篇访问中陈德章教授为我们阐述如何选择一个适合的治疗方案及近年来在药物方面的发展，同时亦解释如何理解医生提供的数字。
第一部份——如何选择适合的治疗方案
第二部份——药物治疗的最新发展
第三部份——如何理解不同的数字
第一部份——如何选择适合的治疗方案
王：陈教授，非常感激你接受我的访问，和我们谈一谈癌症治疗的各方各面。
陈：不用客气。
王：了解在治疗癌症方面，最常见的方法是手术切除、化疗、电疗，还有近年来兴起的标靶治疗、免疫治疗等等。
请问在选择治疗癌症的方案时，是否有一个既定（ established） 的先後次序？例如是一定是先进行手术切除、再用电疗或化疗去杀死残馀的癌症细胞？到扩散後便用标靶治疗或免疫治疗？
陈：在考虑什麽是一个适合的治疗方案时，除了疾病的本身医生还会考虑病人的整体身体状况，是否适合进行一些进取性 (aggressive treatment)或根治性的治疗(curative treatment)。若病人年纪已老或身体有很多毛病，进取性的治疗可能会为病人带来的坏处比好处更多（如手术後的拼发症）。所以病人对治疗的接受能力是一个最重要的考虑。
当然疾病本身很重要。医生会根据病人身患的是什麽类型的癌症、其病理（ pathology)、期数 (stage)（普遍分为一至四期 ）等因素去设计一个适合的治疗。
第一期的癌症通常是指癌症基本上是「局部性」的，没有淋巴扩散(regional lymph node metastases)，亦没有远端的扩散(distant metastases)，所以局部治疗 （localised treatment) 便足够，例如是手术或是电疗。
但如癌症已经是第二或三期，亦即是指癌症已经有局部的扩散（如淋巴的扩散），但是仍然是可以进行根治性的治疗。那麽在手术治疗之後，还需要做辅助性治疗 （adjuvant treatment) ，如化疗或电疗，以减低远端(distant failure)及局部复发(local recurrence)的机会。有时更会用混合式治疗(如化疗加电疗)去降低复发机会。
但是如果到了第四期，癌细胞已经扩散其他器官，那便进行纾缓治疗或整体治疗（Systemic treatment）。这包括化疗、标靶治疗和免疫治疗等。
王：在过程中医生会为病人提供什麽资讯呢？
陈：作为医生我们是有责任向病人清楚解释他患的是什麽癌症、现时去到什麽阶段、预後（prognosis)又如何。
我们亦会向他解释不同治疗的选择可能会产生之副作用（side effects)；对生活质素（quality of life）的影响； 并会考虑病人的个人处境和意愿等。
有需要的时候我们会提供数字并详细解释这些数字背後的意义。
整体来说就是平衡治疗带来的好处和病人要承担的风险和副作用。
我们希望最终能够帮助病人做一个对自己最好的决定。
第二部份——药物治疗的最新发展
王：近年来医学发达，是否在治疗癌症方面的有很多突破，令到病人能继续生存的时间延长了？
陈：现在我们已经清楚了解到癌症是一种基因变异所产生的病。有了这样的认识，我们可以根据癌症病人的基因变异而作出一些个人化的治疗 (personalised treatment)。因为治疗个人化了，可以针对每个病人独特的情况，治疗的效果增加了，而所受到的副作用大大减少，病人的生存时间亦延长了。
王：现在真是多了很多治疗的选择，可否和我们谈一谈在药物方面的发展，特别有兴趣的是标靶治疗和免疫治疗。
陈：现在标靶治疗及免疗治疗都是十分成熟的抗癌药物。
标靶治疗
陈：在标靶药物方面，第一只标靶药就是应用在一只叫做「胃肠道基质肿瘤」 (Gastrointestinal stromal tumor（GIST ）)。在没有标靶药的年代，手术是唯一有效的治疗法。
但约有一半的病人无法完全切除肿瘤，这些人大约只有1-2年的寿命。後来研发了标靶药 Imatinib，它能针对GIST的基因变异产生作用。现在那些不能完全切除肿瘤的病人可以至少有5－6年寿命，这就是所谓「与癌共存」。
王：标靶治疗可以一直使用多年，直到因为癌症细胞mutate 药物没有效用才停止，为什麽化疗不能像标靶药持续使用呢？
陈：化疗简单来说就是对所有会分裂的细胞带来伤害，亦即是「通杀」。所以不只是癌细胞受到影响，其他器官都会受化疗的毒性影响，如骨䯝的造血能力，肠胃营养的吸收能力，皮肤的生长能力等。所以化疗的处方是以星期作单位，亦即每一至三星期做一次化疗，做完之後中间的缓冲期是要让身体的各项功能慢慢回复。当然，身体的回复能力亦会随著接受化疗的时间越来越长而减慢，所以化疗并不能不停的使用，因为身体根本承受不了。
标靶治疗就不一样。它是一种较能针对癌症的治疗，对身体其他器官功能影响相对有限，因此大部份的标靶治疗的处方都是以日来做单位，亦可以长期服用。
免疫治疗
近年来的免疫治疗便得到突破。我们现在初步了解到癌症是如何躲避到免疫系统的监视的。而免疫治疗就是要重新唤醒身体的免疫系统来攻击癌细胞。
免疫治疗在概念上是非常好的，因为病人能够用自己的免疫力去应付癌症，就好像用自己免疫力去抵抗身体的一些严重感染。若成功了，是可以把癌病医好，达到根治性的效果。
当然，有时被激活的免疫系统会错误地攻击了自身正常的细胞，引起一些严重的炎症，如皮肤出疹，肠胃发炎，内分泌失调等。那时候就要处方类固醇这些强劲的消炎药去抑制过度激活的免疫系统了。
第三部份——如何理解不同的数字
王：敎授，在评估疾病的严重性或者是一些药物的有效性的时候，很多时医生都会用一些数字，例如是存活率或者是反应率等。可否和我们解释一下这些数字是什麽和我们应该怎样看待它们？
陈：在为病人建议治疗方案的时候，医生会考虑一系列的数据，其中大家最常听见的包括：
- 反应率（ response rate)；及
- 存活率 （survival rate)；
那麽什麽是反应率（response rate ）和存活率（survival rate ）呢？
反应率（response rate ）
陈：response rate 是一个较为传统的名词，大约的意思就是说治疗之後，肿瘤的大小若能够明显缩小，那便是好的反应了。研究上大多会用 Response Evaluation Criteria in Solid Tumours ( RECIST)。
笼统而言，若果所有肿瘤完全消失了，那就是完全的反应(complete response)。若肿瘤只是缩了（譬如 30%），就是部份反应(partial response)。
当然，肿瘤完全消失了当然是好，但作为病人其实最紧张的是，这些好的反应可以维持几耐呢。这亦引伸到的存活率的概念。
存活率 （ Survival rate）
存活率 （ Survival rate）通常是以时间作单位，可以是以存活时间（ time） 或是存活比率 percentage 作为单位。
以存活时间为例：
例如500个 第三期鼻咽癌病人在接受治疗後，有一半的病人在五年後依然生存，那麽中位存活期（medium survival ）便是五年了。
以存活比率为例：
-如果说第一期的鼻咽癌五年的存活率可以有九成；
-那即是说 500 位第一期的鼻咽癌病人若接受了适切治疗後，五年後会有若450位病人仍然生存，50位病人则会因为种种原因已经不在人世。
当然，这些都是根据以前的研究结果所引伸出来的机会率，实际情况可会因人而异。所以病人接收到这些资讯的时候要记住只能作为参考。
王：一个人患了癌症，自然非常焦虑和害怕，他们听了这些数字之後可能更害怕，例如是听见在五年内存活率不到50%，觉得很低便心灰意冷，又或是以为自己在两年半後便会离世。可以怎样帮助他们面对困境？
陈：这些反应是值得理解的，但病人应该明白存活率只是一个中位数，又有谁能够知道病人最终是在中位数之上或之下呢？或者他是最好的那一个。 最重要的是病人和医生一同努力去面对挑战、尽量寻找最好的治疗方案，然後积极治疗。
王：实在非常感激陈教授今天和我们分享了那麽多。
陈：不用客气。
（於2021年8月定稿）
