前列腺癌——手术治疗（外科医生）

 

吴志辉教授
中文大学外科学系教授
何善衡泌尿中心主任

 

访问：王荣珍女士

资料整理：陈珑医生
                  刘健甜先生

 

 

简介：

在这篇访问吴志辉教授和我们详细解释前列腺癌外科手术的各方各面，包括在手术切除前需要考虑的因素、手术切除方法、手术的後遗症和如何应对等。除了从生理方面探讨，更从心理角度详细分析。

第一部份——前列腺癌外科手术
第二部份——後遗症的处理
第三部份——心理方面
第四部份——其他

 

引言

王：吴教授，今天非常感激你接受我的访问及跟我们讲解如何用外科手术治疗前列腺癌。

我理解到前列腺属於泌尿系统，同时亦是生殖系统的一部分。首先可否请你解释一下前列腺在这两个系统中所担当的角色。

吴：前列腺 (prostrate) 是男性位於膀胱颈 (bladder neck) 与尿道 (urethra) 之间的一个分泌腺体 (gland)，体积有如一个合桃，围绕著尿道。
 
前列腺与我们身体的两个系统有关：
 
首先它是泌尿系统 (urinery system) 的一部分：尿液由肾 (kidney) 经过尿管 (ureter) 到达膀胱 (bladder)。而前列腺是括约肌 (sphincter) 的一部分，有助於控制排尿。
 
它也是生殖系统 (reproductive system) 中的一个分泌器官，会分泌一些蛋白质、酵素及其他营养等。这些分泌物和睾丸 (testis) 排出的精子混合後便形成精液。

由睾丸所分泌的男性贺尔蒙会直接影响前列腺的生长和运作，所以压抑男性贺尔蒙是医治前列腺癌的一个常用疗法。
 

前列腺癌中最普遍的是腺体癌 (adenocarcinoma)，占了 90% 以上，与分泌细胞(secretory cells) 有关。其馀的少过 10%，包括移行细胞癌 (transitional cells)、小细胞 (small cells) 等等，都是较为少见。

 

第一部分 ── 前列腺癌外科手术

王：首先请你跟我们宏观地讲解一下在前列腺癌治疗中外科手术的角色。

吴：如果在前列腺癌初期，即是癌细胞还是局限於前列腺内，我们有很多不同的治疗方法，最标準的方法就是外科手术加上放射治疗，现在还有更新的局部治疗 (focal therapy)。如果病人的癌症属极早期，我们也可以选择积极监察 (active surveillance)。

王：可不可以和我们解释一下手术的各方面，例如是如何进行、手术的副作用等？

吴：手术名为前列腺癌根治术 (prostatectomy)，就是把整个前列腺切除。

根治性前列腺切除手术

这就是将前列腺连同周围的组织，包括精囊、输精管及附近的淋巴结 (如果临床需要) 一併切除。然後将膀胱颈和尿道重新连接，手术便完成。

外科医生在手术过程中会尽量避免损害到前列腺两旁负责控制阴茎勃起的神经，称为保留神经 (nerve sparing) 的切除方式。假如癌肿瘤已侵入或极为接近这些神经纤维，医生便需要牺牲这些神经纤维，称为不保留神经的切除方式。切除神经纤维之後，阴茎便无法自然勃起。

王：那些患者应接受根治性前列腺切除手术？

吴：一般来说，前列腺癌属早期 (第一至三期)，身体无严重病患而预期可多活十年或以上的病人都可以考虑。

 

手术的不同类别

王：请问根治性前列腺切除手术有什麽不同的类别？

吴：主要基於手术进路方法，一共有三种，但手术程序的原理是一样的：

剖腹式根治性前列腺切除手术 (Open Approach)

外科医生进行传统的剖腹式根治性前列腺切除手术时，会由肚脐至耻骨位置开刀，透过这条长切口进行手术。另外有些外科医生会使用经会阴方法，在阴囊与肛门之间的会阴位置开刀。

由於这类手术会造成较大的伤口、失血较多，因此病人需要的复原时间一般较长。

腹腔镜根治性前列腺切除手术 (Laparoscopic Approach)

外科医生进行腹腔镜根治性前列腺切除手术时，会开几个小切口，透过这些小切口/ 管道把特製细长的器械伸入体内以切除前列腺，同时利用内窥镜摄录手术过程，俗称为微创手术。

与开放手术相比，腹腔镜手术的优点包括减少痛楚、缩短住院时间和加速复元。例如做开放式手术，病人可能要五、六天才可出院；而微创的话，可能较早便可以了。但是对腹腔镜手术的技术需求比开放手术要高。

机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治手术 (Robotic Surgery)

这是利用机械臂 (达文西外科系统) 进行微创手术。外科医生坐在控制台前控制机械臂，透过几个小切口进行微创手术。机械臂装置可提供较佳的视像效果 (3D 立体、高清、10 倍放大)，可灵活操控，而且準确度更高 (利用仿真手腕)。

机械臂微创手术与传统腹腔镜手术一样，在术後疼痛、失血和复元时间方面比剖腹切除方式较为优胜。在视像效果和机械操控方面，利用机械臂胜过传统腹腔镜手术，技术也较容易掌握。

王：请问机械臂微创手术已应用了多久？是否是一种很成熟的手术？

吴：在中文大学我们已用了差不多 15 年，是一种成熟的手术。在威尔斯亲王医院，我们几乎所有前列腺切除手术都是用这个方法，效果非常之好。

 

手术风险

王： 请问根治性前列腺切除手术有什麽风险？

吴：不同类别的根治性前列腺切除手术与任何大手术的风险差不多，包括麻醉风险。
由於前列腺附近有很多血管，所以手术期间和手术後都有出血风险。此外，如果淋巴结也被切除，淋巴液可能积聚而需要引流。在罕见的情况下，部分肠脏可能受损而需要进行外科手术修复。

不过，大家不需要太担心，由有经验的医生进行根治性前列腺切除手术，出现严重副作用的风险很低。根治性前列腺切除手术导致死亡或严重伤残的情况极为罕见。

王：为什麽手术一定要切除整个前列腺，而不考虑保留某部分？

吴：一定是全部切除。因为从手术角度来看，如果只切除一部分，留下的伤口很难处理。况且保留下来的器官也不能维持它本来的功用。

保留神经线的问题

王：刚才提过 nerve sparing，就是医生为了尽量令病人日後能保持性功能，会保留前列腺的神经线。可否请你详细解释？

吴：这些神经线在前列腺的表面。虽然是神经线，但不是像一条条的电线，而是像一层薄膜，又有些像洋葱一层层的皮。

医生在决定是否保留神经线时，会考虑一系列因素，包括肿瘤的大小、位置、和细胞「恶性」或「侵入性」(aggressiveness) 程度 (以 Gleason Score 为评估标準)。如果肿瘤很小而又位於前列腺的中部，那麽便可以保留神经线。但如果肿瘤的位置接近表面 (亦即是神经线)，便需要把神经线一併切除，以减低将来复发的风险。

 

手术後的复原

王：请问在机械臂切除手术之後，病人要多久才可以复原呢？

吴：一般来说，医生在手术後一天便会建议病人坐起来及作腿部运动，因为前列腺在盆腔底部，而接受过盆腔手术的病人一般都有较高的机会遇上血管栓塞 (deep vein thrombosis)。大多数情况下，患者在手术後二至三天便可正常活动。病人手术後需要放置尿喉，等待吻合部位愈合，一般来说为期一星期。病人约在三天之後便可离开医院，及在七天之後再回医院拔掉尿喉。

手术後复发

王：一般在手术之後，病人的血液 PSA 水平应该是「零」。但有些病人在手术後一段日子再验 PSA，竟然发现 PSA 再次出现，虽然起初分量很少 (譬如是 0.1)，但却慢慢升高。这是不是代表癌症复发呢？如果是又可以怎麽做？

吴：如有这个现象医生会小心监察。PSA 在切除手术之後的确应该是零。但 PSA 检测很敏感，有时亦会有假阳性、假阴性的情况。一般医生不会只依靠一次的数据，而会再观察一段时间，看看趋势是否持续。如果持续并且上升，则可能是癌复发。医生会考虑复发是否原位复发还是已经扩散。有时，他们可能需要使用其他成像技术，例如 PSMA 正离子电脑扫描 (一般会等到 0.2 以上才进行检查)。

如果发现确有癌细胞在体内，便要进行适当治疗。这取决於位置 ── 如果肿瘤仍在盆腔中，则可以使用放射疗法。 但如果肿瘤扩散到远处，则可能需要荷尔蒙治疗。

当然在临床决定治疗的时候，医生会考虑很多因素，例如 PSA 上升的速度和趋势，病人的年龄等。例如一个病人如果已经 80 岁、PSA 上升速度非常之慢，甚至「有上有落」，医生可能选择「密切监察」，而不立即施行治疗，因为治疗亦会带来一些副作用。例如荷尔蒙治疗会令病人觉得潮热、疲累、并且出现骨质疏松等。

我常常告诉我的学生，做医生要医的是病人，而不是一个数字。

 

第二部分 ── 後遗症的处理

王：我了解到前列腺手术有两种最普遍的後遗症，就是「漏尿/尿失禁」和「勃起功能障碍」。

漏尿/尿失禁

王：首先我们谈一谈漏尿/尿失禁。为什麽做完手术之後病人会有这些现象呢？

吴：这是因为前列腺也是尿道括约肌的一部分，因此将其切除会导致括约肌减弱。 同样，在手术过程中，括约肌和相关神经可能受到一些损害，并导致括约肌无力和尿失禁。

王：那又可以怎样改善？

吴：手术前泌尿科护士会教导病人做锻练骨盆底肌肉的运动。病人在手术後按照护士指示，每天持之以恒地做这些运动，大多数病人便可以加强控制小便，减少由咳嗽、打喷嚏或跳动所引起的小便失禁。 若小便失禁的问题在手术後一年仍然持续，可以考虑放置人工括约肌 (artificial urinary sphincter) 手术。

王：只靠锻练骨盆底肌肉运动便能够解决问题的机会有多高？

吴：如果病人是 70 岁以下又没有过於肥胖，大多数情况下问题都得以解决。同时，如果在切除前列腺手术中保留了神经线，病人的康复亦会较好。

有恒心做康复运动是很重要。我们建议病人每天都做，大概每天做四至五组，每组 10次快和 10 次慢，持之以恒。大概六星期至三个月，90% 的病人都成功康复。

但大家要明白，我们「成功」的定义是每天最多只用一片尿遗用品 (甚至是不用) 便可以应付漏尿情况。

王：若果因为年纪大或体质问题而影响康复，情况会否严重到完全失禁，或是「水长流」？

吴：这个情况较少发生。切除前列腺之後，尿液依然是储藏在膀胱之内，而病人亦可以自己去厕所小便，顶多是渗漏情况比较严重，例如一天要用多片尿片。

如果在夏天因为出汗比较多，尿片可能要换得频密一些，因为尿液始终含有化学成分，长期接触皮肤可以引起一些敏感。裤子亦不宜穿着得太紧。

王：那麽骨盆底肌肉运动是否做得越多便越好呢？

吴：不是。做得太多反而会令肌肉疲劳，适当便可以了。

王：如果病人真要做人工括约肌 (artificial urinary sphincter) 手术，这是大手术吗？

吴：手术不是一项非常大风险的手术。其主要风险是感染，因为我们把人造材料放置尿道周围以控制排尿。

王：除了生理角度，我觉得同样重要的是心理角度。

有些病人其实已经颇成功解决了漏尿问题，但心理上依然觉得沮丧。

吴：是的，心理调节很重要。 手术完成後的初期，病人因为漏尿而觉得失去自我控制能力及失去安全感都很正常。但是病人应该慢慢去接受和适应。越介意，心理负担便越大；坦然面对，反而慢慢便不觉得是什麽一回事了。

勃起功能障碍

王：勃起功能障碍方面又怎样？

吴：接受前列腺切除手术後出现勃起问题是相当常见。不过，大部分病人透过口服药物、真空勃起装置或阴茎海绵体药物注射，仍可保持性生活。前列腺切除手术後，就算保留了神经线，病人也需要时间慢慢康复 (大约是半年至一年)、才可回复勃起的功能。为了加速康复的时间，医生会处方一些药物，名为 PDE5 (phosphodiesterase inhibitors)。它是一种酵素抑制剂，产品包括「伟哥/伟而刚」(Viagra) 与「犀利士」 (Cialis)。

王：请问服食这些药物可有危险？

吴：医生会在开药之前评估病人的身体状况，特别是他的心脏功能，及有没有服用含有 nitrate 的心脏药物等。如果病人在手术中没有保留神经线，又或者是使用药物後仍没有效果，那麽可以采用其他方法，例如真空勃起装置或海绵体药物注射。简单来说，若果病人神经线不能正常运作，就直接「跳过它」而用其他方法令阴茎勃起。

 

第三部分 ── 心理方面

王：从生理的角度谈了这麽多，或者我们可以探讨一下心理方面。

香港是一个华人社会，通常我们都比较保守。由於前列腺是男性生殖器官的一部分，男性对这些性问题可能会觉得尴尬、既担心但又很难宣诸於口。请问你觉得香港男士们有没有「讳疾忌医」的问题？如果有的话，你会怎样劝告他们？

吴：有一部分病人是会讳疾忌医。作为医生我们会鼓励他们积极面对问题，因为及早治疗永远比拖延好。有些病人可能一时接受不了，不想即时去面对，又或是不肯接受切除手术。我们作为医生会儘量帮助他们寻求其他可行的方法，例如是放射治疗和荷尔蒙治疗。最重要的是他们「不要走咗去」，因为如果不肯医治而导致将来情况恶化，便非常不值了。

王：一个人患了癌症自然会焦虑害怕。除此之外，他的照顾者也会非常担心。教授，我们可以怎样鼓励他们面对疾病呢？

吴：他们担心是可以理解。但其实在这麽多种癌症中，前列腺癌是算非常「好医」。我们可以从以下不同角度去分析：

• 前列腺癌治愈的机会很高：如果是早期，有九成人会痊癒；


• 很多病人在病发後多年都仍然存活。我们常告诉别人，有些癌症的存活率是以「週」或「月」来计算，但前列腺癌是以「年」来计算；


• 就算癌细胞已经转移 (不能做手术)，依然还有很多其他治疗方法，例如放射治疗、荷尔蒙治疗、化疗等等。我举一个例子：十年前有一个病人来看我的时候，他的 PSA 超过 3000。我建议他接受荷尔蒙治疗；首先为他切除睾丸 (因为男性荷尔蒙在睾丸製造)，之後便进行治疗。现今他在荷尔蒙和口服治疗之下，依然很正常地生活。


• 前列腺癌症病人在康复後的生活质素其实相当不错。虽然可能会有漏尿和勃起功能障碍的问题，其他方面都没有任何影响，可以继续做自己喜欢的事情。 最重要的是病人自己不要放弃，因为如果放弃一定是不好的。你试想想如果一位同学在考试之前已放弃温习，那他将来考到的成绩会好吗？


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王：所以在明白了详情之後，病人其实不需要那麽害怕。

吴：对的。了解疾病是非常重要，可以防止病人胡思乱想。所以我们医院每个月都为新症病人安排讲座，向他们详细解释情况。除了提供医疗资信外，我们还会邀请康复了的病人做迎新大使，和他们分享自己的经验，叫大家不用那麽担心。

我记得有一位病人，他先前非常害怕，甚至担忧到吃不下饭。後来他了解情况之後便放下心头大石，覆诊的时候给我看一张他那天晚上吃大餐的照片。

同路人的支援亦非常可贵。在威尔斯亲王医院我们有一个病人组织名叫「前腺联盟」，不时为病人和康复者组织一些活动和聚会，例如我们的物理治疗师会教大家做运动、一起去旅行等。我自己有空也会参加，看见自己的病人那麽积极地生活也觉得很安慰和鼓舞。

 

第四部分 ── 其他

王：前列腺癌会遗传吗？

吴：前列腺癌是有家族遗传。如果父亲或兄弟有前列腺癌，当事人适宜在四十岁开始作检查。

王：这跟基因有关吗？

吴：有的。例如家族中有 BRCA 基因，那麽患前列腺癌的机会便会较高。这基因和女性乳癌的 BRCA 基因相同，所以大家治疗时的用药 (例如荷尔蒙药) 也差不多。

王：前列腺癌可以避免吗？例如在饮食方面。

吴：饮食方面应避免高脂食物会较好。

王：我了解如果要做预防性的检测，最常用的便是 PSA 或前列腺特异抗原测试。但曾听过 PSA 并非时常準确，可以有假阳性和假阴性。请问你认为 PSA 应否纳入人口筛查内？

吴：PSA 这个指数，对一般亚洲人来说，应该在「4」以下；如果高过「4」，就会有较高风险患上前列腺癌。例如，PSA 在「4」至「10」之间，他就有约 15% 的机会患上前列腺癌。而在美国，「2」以上已需要做活组织检查、而在欧洲则是「3」以上。

一个政府要考虑很多因素才决定是否将某一种检测列入人口筛查，例如整体社会医疗资源分配。PSA 暂时未列入人口筛查。

但在个人层面，我认为男士过了 50 岁，便值得做 PSA 检查，因为如果有前列腺癌，就可以及早发觉并采取行动。若果家族有人患前列腺癌，就应更早做检查。

王：非常感激教授你今天和我们作详尽讲解。

吴：不用客气。

(於2021年2月定稿)