胃癌
资料提供/更新：林嘉安医生
香港大学临床肿瘤学系荣誉临床副教授
资料整理：何仕杨医生
林善雅女士
谢嘉欣女士
简介：
在这篇访问中林嘉安医生和我们详细解释胃癌的各方各面，包括种类、徵状、检测方法，治疗方法、治疗後的副作用和可以如何处理等。希望能够令病人和照顾者有足够的知识去和医生及其他医疗团队成员讨论，从而面对和克服疾病。
（一）有关器官/系统
（二）胃癌在香港的病发情况
（三）胃癌的风险因素
（四）病徵
（五）一般诊断方法
（六）治疗方法
（七）治疗引起的副作用及应对方法
（八）治疗後的持续监察及复发之处理
（九）後遗症及应对方法
（十）常见问题
（十一）照顾者须知
（一）有关器官/系统
胃部是人体的食物分解场，是贮存和消化食物的器官，外形像一个J型，位於左上腹肋骨的下方，上接食道下连十二指肠。
胃部极具弹性，食物经食道(oesophagus) 进入胃部後，胃壁会随之张开，胀大後容量达一公升，在消化过程中反覆舒张蠕动，把食物变成食团，同时分泌酸性胃液 (gastric juice)，分解食物成分及消灭有害微生物，并吸收当中的水分、酒精、部分药物及维他命等。
当食物混入胃液成糊状的食糜(chyme) 後，会由胃部排入小肠第一段的十二指肠，透过肠道蠕动促进消化和吸收。
我们进食时，胃壁除了会不断研磨食物外，还须承受食物与胃酸(gastric acid)相交产生的化学作用。在消化过程中，虽然胃部会分泌黏液抵挡胃酸侵蚀，如食物成分过分刺激，仍然会增加胃的负担，长远而言难免会对胃部造成伤害。
胃部分为五部分:
1.贲门(cardia)
上接食道的管状入口称为贲门 (cardia)，位於横隔膜下方，负责接收食道送来的食物。
2.胃底(fundus)
胃底并非胃的底部，从胃外形观看，其实是J字顶上的横樑、贲门旁向上隆起的小空间。胃底负责分泌胃液，当中的胃酸能够帮助消化，同时消灭食物里的害菌以防中毒；胃蛋白酶 (protease)则分解蛋白质以便身体吸收营养。
3.胃体(gastric body)
胃体是胃上下两部中间的主体，占胃腔绝大部分，是研磨食物的工场。
4.胃窦(antrum)
胃窦是幽门前的小空间，位置相当 於J字母下端的鈎。如同英文字母J，胃的右侧(指身体右边)外缘较短，称为胃小弯(lesser curvature)；左侧外缘较长，称为胃大弯(greater curvature)。身体前方的一面称为胃前壁(anterior wall)，背向身後的一面称为胃後壁(posterior wall)；与胃相邻的是肝脏、胰脏，都是胃癌最容易侵犯的部位。
5.幽门(pylorus)
幽门(pylorus)是下接十二指肠 (duodenum)的管状出口，负责将胃消化成的糊状食糜排入小肠 (small bowel)。
（二）胃癌在香港的病发情况
世界卫生组织2020资料显示，胃癌是全球第四致命的癌症。而本港胃癌亦是常见癌症的第六位，每年新症约一千二百宗。在近十年胃癌新症数字变化不大。2018年的死亡数字超过六百宗，位列癌症第六号杀手。男性的发病率较女性为高。
（三）胃癌的风险因素
先天：
・年龄在四十岁以上
・家族遗传
後天
・吸烟及过量饮酒
・吃得太鹹或经常进食醃製食物
・高脂肪饮食或少吃蔬果及纤维素
・肥胖
・幽门螺旋桿菌的感染
・由於缺乏维他命B12导致的贫血
・胃部曾动手术人士
・腹部曾经做过电疗
・身患罕见胃病,如胃酸缺乏症等
・男性患上胃癌的机会是女性两倍, 这可能是由於生活习惯——男性较喜欢在外应酬、吃肉类、吸烟和喝酒等。
（四）病徵
胃癌常见的临床表现主要是上腹持续隐痛或胀闷不适，进食後症状更为加重。因而容易误以为「消化不良」，患者也常主动节制饮食以求减轻症状。这一点与胃、十二指肠溃疡的疼痛有规律性，而且经进食、服药後会有改善的情况明显不同。
随著病情发展，不同部位的癌肿引起症状也有差别。如位於贲门者常有吞嚥困难；位於幽门者常有梗阻而引起呕吐；胃部血管受侵蚀则会出现吐血或排出墨糊状大便。至於食慾不振、消瘦无力、贫血虚弱和体重急遽下降等现象都必然会伴随而出现，其後甚至在腹部也可摸到肿块。
但是在有些罕有的情况之下，病人是可以没有任何症状的。
（五）一般诊断方法
胃部内窥镜检查
检验之前一晚午夜十二时後，病人不要进食和饮用任何东西。
在检查开始时，医护人员会於病人的喉咙後部喷麻醉药，作局部麻醉。医生亦可能为病人作静脉注射安眠药，在病人入睡後作检查。医生将一条幼而富弹性的喉管伸入口中，医生会利用胃镜检查食道、胃部及十二指肠，如有需要，可经胃镜抽取一些胃组织样本作进一步化验。
假如胃镜检查结果显示已患上胃癌，医生可能需要作进一步检验为癌症分期，看看癌病有没有扩散，包括以下任何一项：
- 超声波内窥镜 (Endoscopic Ultrasonography, EUS)
- 电脑扫描 (CT Scan)
- 正电子扫描 (PET Scan)
- 磁力共振扫描 (MRI Scan)
胃癌的分期
为了确定最适合的治疗方法, 医生会按肿瘤的大小和数量 (Tumour，T)、有否涉及淋巴结 (Lymph node，N)、扩散程度 (Metastasis，M)为癌症分期。初步确诊有癌细胞後，通常会透过各种的造影扫描及活组织切片来分期，有时造影资料不足以判断时，便要待医生切除肿瘤方能确定分期。
本港医院一般应用美国癌症联合委员会第八版(American Joint Committee on Cancer, AJCC) 的TNM分期系统，TNM分期系统以数字0至4期区分。期数愈大，表示肿瘤扩散範围愈广。
然而，胃癌现在采用的TNM系统是2010年版，并根据过往数年的临床资料来制定，所以并没有考虑到近年一直发展的新疗法。这些新发展的治疗包括标靶治疗，有效改善患者的生活质素和预後，期待在可见的将来能提高存活率。
第零期(亦称原位癌，carcinoma in situ，简称CIS)：属於极早期的胃癌，癌细胞局限於原发的胃壁最内层即黏膜层，扩散风险低。
第一期A：癌细胞局限於原发的胃壁第一层，未波及淋巴结。
第一期B：癌细胞局限於原发的胃壁第一层，但已入侵淋巴结；或癌细胞由胃壁第一层入侵第二层的肌肉层，但未波及淋巴结。
第二期A：癌细胞只见於胃壁第一层，但波及三至六个淋巴结；或癌细胞入侵胃壁第二层，同时波及一至两个淋巴结；或癌细胞入侵胃壁第三层的「外皮」，但未波及淋巴结。
第二期B：癌细胞局限於原发的胃壁第一层，但波及至少七个淋巴结；或癌细胞入侵胃壁第二层，同时波及三至六个淋巴结；或癌细胞入侵胃壁第三层的「外皮」，同时波及一至两个淋巴结；或癌细胞贯穿胃壁第三层的「外皮」， 但未波及淋巴结。
第三期A：癌细胞入侵胃壁第二层，同时波及至少七个淋巴结；或癌细胞入侵胃壁第三层的「外皮」，同时波及三至六个淋巴结；或癌细胞贯穿胃壁第三层的「外皮」， 同时波及一至两个淋巴结。
第三期B：癌细胞入侵胃壁第三层的「外皮」，同时波及至少七个淋巴结；或癌细胞贯穿胃壁第三层的「 外皮」，同时波及三至六个淋巴结；或癌细胞穿越三层胃壁，入侵邻近的组织和器官，淋巴结亦可能有癌。
第四期：癌细胞已蔓延到肺、脑、骨等距离胃部较远的器官。
由零期到第三期治疗的目的都是希望能够根治（curative)
（六）治疗方法
早期胃癌最有效的根治方法，就是整个胃部/局部手术切除。如有需要可以在手术前或後辅以化学药物或放射治疗，加强疗效。若癌细胞已扩散，可以用化学药物、标靶药物或免疫治疗控制病情，或以放射治疗纾缓症状。
以下就每一种治疗详细讨论。
1. 手术切除
手术切除为主要的医治方法。对早期的胃癌病人而言，将大部分或全部的胃以及附近淋巴组织切除，是最有效的根治方法，然後将小肠接驳到食道去，使病人手术後仍能进食。
如果肿瘤体积较大就可能要切除整个胃部，甚至连部分食道及胰脏也要切除，即称全胃切除术。
但若然癌肿已扩散，便不能进行根治性的切除手术，医生会考虑作缓解性的手术以纾缓胃出口的堵塞。有部分病人需辅以放射或药物治疗来加强疗效。
2. 化学治疗
化学治疗（以下简称化疗）是透过药物来杀死癌细胞的疗法。
化疗一般会在三种情况下使用：
第一，於胃部手术後进行辅助化疗，以减低癌症复发的机会，有时可能会配合放射治疗综合医治；
第二，当胃癌出现转移的情况，例如肝脏或腹腔扩散，医生便会对病人使用化疗来纾缓病情，减轻病人痛楚；及
第三，在某些情况下医生可能会在对病人进行胃部手术前进行化疗，用以缩小癌肿来增加手术的成功机会。
针对胃癌的化疗药物有很多，当中有口服或经静脉注射（俗称打豆）的方法。常用的药物有 5-fluorouracil、capecitabine 、S-1, cisplatin, carboplatin、 oxaliplatin、 epirubicin、paclitaxel, docetaxel 等。 医生通常会根据病人的身体状况和病情，配合两至三种化疗药物使用。
化疗的副作用因人而异，常见如呕心、脱髮、口腔溃澜、皮疹等。病人不需要过分担心，最重要保持心境开朗，跟医生坦诚倾谈。医生是可以透过不同方法去减轻病人对化疗的副作用。
3. 放射治疗
当胃癌经手术切除後，若发现本身肿瘤已入侵到肌肉深层，或有附近淋巴的扩散，有研究指出，这类病人复发的机会较高。故此，医生亦可能会在辅助性化疗当中加入放射治疗，从而降低病程复发的机会。
以前在手术切除之後，很多时都会安排病人做电疗以减低复发的机会。但近年来已经觉得这样做没有格外的效益，反之会对身体构成一些负面影响。
放射治疗在纾缓治疗亦有相当大的重要性。由於部分病人发现胃癌的时侯都已经是第四期，其身体状况亦可能因失血、进食困难、疼痛等症状而变得虚弱，未能承受得到化疗。纾缓性电疗能达致止血、止痛、或把肿瘤缩少的作用，从而改善病人的身体状况。
4. 标靶药物治疗
近年临床研究显示，在胃癌扩散的病人中，大约百分之二十会受惠於标靶药物（Trastuzumab）。在接受治疗前，医生需要在胃癌组织内测试HER2受体，只有HER2受体出现阳性的情况下，才可以使用Trastuzumab。Trastuzumab一般需要跟化疗合併使用，但由於标靶药物的副作用较轻，对於病人的额外影响也较少。
最近Ramucirumab 亦在香港得到註册，成为第二线治疗转化的肠胃癌症。
5. 免疫治疗
现时免疫治疗只在纾缓治疗方便应用。
免疫治疗主要透过免疫检查点阻断剂 （immune checkpoint inhibitors），利用淋巴细胞来消除肿瘤。肿瘤会表达较高的PD-L1 或呈现MMR蛋白丧失，他们或可使用免疫治疗来治疗胃癌。一般而言，免疫治疗的副作用较少，部份病人的治疗效果亦相对持久。免疫治疗仍在不断发展，建议病人可跟主诊医生商讨最新的资讯。
由於免疫治疗较新而未有足够的数据，所以医管局是没有免费供应的。如病人需要使用，适宜和自己的医生详细讨论。
（七）治疗引起的副作用及应对方法
1. 手术
完成胃部切除手术後,须慎防出血或血栓。手术後头几天须用药止痛，一 般会额外采用硬膜外麻醉或病人自控镇痛技术，以减轻手术後的痛楚; 也会在腹腔内放置一至两条引流管，彻底清除腹腔内的积水。
手术後初期病人须禁止饮食，并经静脉摄取养分，确保胃与食道及小肠的接口复原良好。待情况稳定後，过几天再逐渐进食清淡的食物。届时可能仍感胸口灼痛及进食後腹痛，病人宜视乎个人能力而调整饮食，医生多建议病人奉行少食多餐。
2. 化疗
化疗的副作用程度视乎药物、癌种、 期数及体质而定。以下为部分常见副作用，一般都能使用药物减轻不适:
血细胞数偏低：化疗药物会抑制造血功能，令病人疲倦、伤口难凝血、易受感染。疗程期间须定期验血，必要时输血或使用抗生素抗炎；
噁心、呕吐：服用医生配方的止呕药，能有效减少呕吐。
在化疗期间，由於药物的影响，病人的味觉会有些转变，特别是闻到一些较强的气味（例如油味和腥味），都会很容易呕吐。病人和照顾者要格外留神，例如煮食时要把厨房的门关闭和打开窗户，令气味得以很快排出屋外；
口腔疼痛、溃烂：定期漱口，避免进食刺激性食物；
皮疹：请医生处方止癢药膏，避免因皮肤肿癢而搔癢患处，造成伤口并引起感染；
腹泻：使用止泻药；
食慾不振：以高热量及高蛋白质饮品代替正餐；及
脱髮：脱髮期间可佩戴假髮、帽子、 围巾。完成疗程後，毛髮一般会重新长出。
3. 放射治疗
一般於治疗开始後一星期逐渐呈现，常见的副作用包括疲劳、噁心、呕吐、腹泻、皮肤如受暴曬般红痛等。大部分副作用可由医生处方的药物纾缓，例如止痛药或止呕药等。
疗程期间，病人须每天来往医院，难免感到疲累。所以期间要多休息及保持进食，令身体常处最佳状态来面对疗程。
（八）治疗後的持续监察及复发之处理
很多病人都会问医生关於癌指数的问题。在胃癌病人身上，较常用的癌指数是CEA (carcinoembryonic antigen)。由於只有部分病人的癌细胞会释放CEA，而在这类病人当中，术後的CEA普遍会降至正常人水平。若发现CEA在术後持续上升，则需要担心病情复发，而医生亦会要求病人照CT或PET－CT去找出复发的地方。
另外，除了抽血检验CEA外，亦建议病人在术後几年应定期进行影像检查。因为大部分胃癌病人复发并没有很明显的症状。
而在复发时较常见的症状如淋巴核胀大、体重持续下降，腹水等等。
（九）後遗症及应对方法
没有胃部的人，吸收铁质和维他命B12的功能较弱，容易引起贫血，因此医生会在适当的时候为病人注射维他命B12，或需补充铁和钙质。
（十）常见问题
问：术後能像正常人般饮食吗？
答：切除胃部後，病人须重新建立饮食习惯。胃部变小後，食物进入小肠的时间会比从前快，因此一进食便容易出现饱肚感，然後又会很快肚饿。 头几个月适应期病人或会感到噁心、胃灼热、或出现腹痛、腹泻、放屁、甚至末端神经发麻或贫血等情况。
重新建立饮食习惯并不难，只须注意以下：
- 少食多餐，多吃高热量及高蛋白质食物，正餐之间进食小点；
- 餐前一小时和餐後半小时避免饮用流质，增加胃部的进食空间；
- 每人情况不同，不妨多尝试，找出最适合自己的食物，慢慢养成新习惯；
- 同时多运动以 保持身体健康。
- 切除小部分胃：手术後初期须进食流质食物，少食多餐。待胃部适应过後，才慢慢增加食量。
切除大部分以至全胃：手术後或需几个月才能恢复正常饮食。由於胃部变小後，维他命的吸收会受到影响，患者或要定期口服或注射维他命，尤其是B12，以防贫血或其他神经疾病。
（十一）照顾者须知
病人得了癌症，心情当然低落，照顾者可以从旁支持和安慰。例如陪他多做他喜欢的事情，或是陪他去行行山、多做运动以强化身体。
在治疗之後病人在饮食方面要较为小心，那麽照顾者便可从旁配合。但记着并不需要过度紧张，坚持大规模的「戒口」。重要的是记住「适可而止」这个大原则。
（於2020年12月定稿）
