胸腺瘤——手术治疗

 

资料提供/更新：温郁培医生
                          心胸肺外科专科医生

 

资料整理：陈皓欣医生

 

 

简介：

在这篇文章中温郁培医生和我们详细解释胸腺瘤的各方各面，包括种类、徵状、检测及治疗方法，以至治疗後的副作用和可以如何处理，让病人和照顾者更了解这一种罕有的癌症并和主诊医生讨论。

（一）器官
（二）胸腺瘤在香港的病发情况
（三）病因
（四）徵状
（五）一般诊断方法
（六）治疗方法
（七）事前的準备
（八）副作用及应对方法
（九）治疗後的持续监察及复发之处理
（十）常见问题

 

（一）器官

胸腺是免疫系统的器官之一，它位处於胸腔内心脏前的前纵隔，在胸骨之後、左右均是胸膜而後面则是心包和大血管。

所以它是处於一个很狭窄的空间（cavity)，形状如同一只蝴蝶，夹杂着脂肪和淋巴核。和其他 实性瘤    (solid tumors)相比，它没有非常清晰的边际 ( defined boundaries )，

胸腺的功能是製造T细胞，这个功能在於婴儿及儿童时期最为活跃，但在人成长之後便会慢慢萎缩。

而在胸腺演变出来的肿瘤便是胸腺瘤。

 

胸腺瘤的分类

传统上胸腺瘤可分为良性和恶性：

良性(thymoma) —— 生长速度较慢。虽然有时会和附近组织相接，但仍可轻易用手术切除。

良性肿腺瘤生长速度虽然慢，但是如果留在身体内不加以处理的话，不能排除它将来变成恶性肿瘤。所以医生大都建议把它切除。

恶性(thymic cancer) —— 生长速度很快，并会侵入邻近组织或转移至胸膜和心包膜，很难纯以手术方式将肿瘤和附近组织完全分离。其生长位置也容易与淋巴瘤和生殖细胞瘤混淆。

肿瘤亦可能会向外转移，绝大多数转移的位置在肋膜或心包膜，胸腔以外的远处转移较少发生。

根据世界卫生组织胸腺肿瘤组织分类：

A

AB

B1
B2
B3

C

A 是最容易治疗的，通常做了手术之後便可以完全痊愈、不会扩散。B1 和 B2情况也较容易处理，这些通常称为良性瘤 (thymoma)。

而 B3 和 C 则是最据侵略性的，可以清晰地被界定为胸腺癌（thymic carcinoma）。而在所有胸腺瘤中，大概有25%是属於这两种类别。

（二）胸腺瘤在香港的病发情况

胸腺瘤是非常罕有的癌症，每年大约只有 200宗。

病发的高峰期是45 至 65 岁。

男女比例是一对一。

（三）病因

没有肯定的因素，不过相信可能和基因有关係。

（四）徵状

早期的胸腺瘤很多时没有病癥，病人是做体检时无意中发现的。而发现时一般是已经较晚了。

病人如产生以下症状便要立刻看医生：

• 重症肌无力 （Myasthenia Gravis，简写MG），是慢性的神经肌肉疾病(neuromuscular disease），会造成不同程度的肌肉无力，例如出现眼簾下垂、说话困难；极疲倦等现象；

（註：30至50% 患胸腺瘤的病人都有重症肌无力；但是在所有重症肌无力的病人中则只有12至15%是有胸腺瘤的问题。）

• 胸口不适或疼痛；咳嗽、气喘、横隔神经麻痹；
• 纯红血球再生不良—- 这是较为罕见的；
• 低丙型球蛋白血癥——这是免疫系统出了问题，需要特别处理；及
• 晚期因为肿瘤挤压可能会出现上腔静脉阻塞。

（五）一般诊断方法

X光和电脑断层(CT Scan) 是最常用的。

由於胸腺瘤的癌细胞生物长得很慢，所以虽然有时会用磁力共振 ( MRI) 和正电子电脑断层扫描( PET Scan) 来诊断,，一般应用得不多。

在胸腺瘤的诊断中，如果医生已通过影像诊断知道要进行手术，是不会做活体抽检（biopsy） 的，因为做可能会有令癌细胞「走散」的风险。但是如果医生在详细检查後确切知道不能进行手术切除，便需要做活检以确知细胞性质来跟进其他治疗（例如化疗）。

胸腺瘤是没有生物标记的 ( biological tumour marker)。

（六）治疗方法

A. 手术治疗

如果肿瘤的大小容许，第一线治疗必定是手术治疗，把源发肿瘤或是转移肿瘤切除。

如果肿瘤是大於 3 CM ，需要做开胸手术。如果肿瘤是在 3 CM 之下则可以用微创手术；亦可以用机械臂（Da Vinci)，但效果和微创的分别不是很大。

完全手术切除是治疗胸腺瘤最好的方法，但是如果无法完全切除的话，则需要用其他方法来治疗（註：同时有时为了增加手术的可能性，亦可以在手术前进行一些辅助治疗。）

手术切除虽然有效，但是在B或C型的胸腺瘤则有10-30%的复发率。而其中有一半是在胸膜。

如果是复发的话，如肿瘤的位置和病人的身体状况容许，将会继续用手术切除来治疗。但是如果肿瘤已侵蚀到重要的血管或其他器官，就不可再用手术切除而要用其他方法了。

B. 化学治疗

胸腺瘤亦对化疗敏感，常用的化疗药物包括cisplatin、ifosfamide、doxorubicin及 cyclophosphamide等。

如果单一药物效果不甚理想，医生会结合多种药物——複方化疗(combination chemotherapy) 。

化疗可在以下情况之下使用：

• 於术前
• 手术後辅助性(adjuvant)
• 缓解性(palliative)

        近年来有一种新的化疗名为「高热胸腔化疗灌注」(Hyperthermic Intrapleural Chemoperfusion)，可以用来治疗胸腺瘤（除此之外亦可以治疗肺癌和间皮瘤），这是由胸肺外科医生 ( cardiothoracic surgeon) 把化疗药病人「导」至胸腔内的胸腺瘤或胸膜等範围，再加以高热杀死癌细胞。用这个方法的好处是可以令化疗药直接到达要攻击的肿瘤，而不需要经过循环系统，杀伤力没有那麽大。不过这种治疗还是较新，没有太多的数据。

C.    放射治疗

胸腺瘤对放射治疗颇为敏感，因此放射治疗被广泛使用於治疗胸腺瘤。例如induction 放射治疗。

医生亦可能在术前使用放射治疗来减少肿瘤体积，以增加手术切除的可行性。

D.    整体性治疗

如果病人的病情複杂，医生可以结合手术、化疗和放射治疗，希望得到最好的治疗效果。

（七) 事前的準备

A. 手术

如果病人是有重症肌无力的话，便需要找脑神经科医生先作处理，例如药物治疗。如有需要甚至会洗去血中的抗体 (antibody)。

由於担心对病人肺功能的影响，病人需要预先接受评估肺部功能的测试。医生亦需要考虑病人气管 (airway) 状况，确保在手术时畅通。

医生亦会评估病人心脏的功能，因为如功能有问题，在手术期间血压可以降至危险水平，需要格外支援。

B. 化疗

在化疗前可以吸取足够的营养。

（八）副作用及应对方法

A. 手术

如病人患有重症肌无力，则手术之後需要入ICU观察。

同时为了确保病人在手术之後肺功能没有问题，医生亦会尽早安排病人接受物理治疗加速康复。

B. 化疗

接受高热胸腔化疗灌注的病人有部份会有心律不正常问题，需要定时监察。

C. 放射治疗

皮肤可能有一些问题，医生可以提供一些舒缓的药物。

（九）治疗後的持续监察及复发之处理

病人需要在手术後定期複诊，至少每半年做一次电子断层扫描或核子医学检测，建议最少追踪10年。
       
如有复发都是尽量使用手术切除，如不能切除则用其他治疗方法。见上。

 

（十）常见问题

问：胸腺瘤是一种罕有的癌症，或者俗称「孤儿病」，听了令人培觉担心。因为除了是有关医学问题，我们还担心是不是因为疾病罕有，便在公家医院没有治疗，而自费治疗则很昂贵。

请问在治疗罕有的癌症时，是否公家医院没有那麽多的支援？

答：在治疗胸腺瘤甚至是一些「中隔」罕有癌症 - 例如精原细胞瘤 （seminoma)  方面，我不察觉有这样的问题。我以上提及的各种治疗方法在医管局属下的癌症专科医院都有供应。

所以大家不要一听到是罕有的癌症便觉得没有得医治。现在医学昌明，很多癌症已经有很多新的治疗方法。就以胸腺瘤为例，我有不少病人都已经治疗超过10年，他们还很正常的生活。

所以病人和照顾者应该以正面的状态来面对人生、积极生活、活在当下。

（於2021年10月定稿）