膀胱癌——手术治疗

 

资料提供/更新：姚铭广医生
                          香港大学外科学系名誉临床教授

 

资料整理：何仕扬医生
                  林善雅女士
                  卢彦桦女士

 

 

简介：

在这篇文章中姚铭广医生和我们详细解释膀胱癌的各方各面，包括种类、徵状、检测方法，治疗方法、治疗後的副作用和可以如何处理等。希望能够令病人和照顾者有足够的知识去和医生及其他医疗团队成员讨论，从而面对和克服疾病。

（一）有关器官/系统及分类
（二）膀胱癌在香港的病发情况
（三）病因
（四）病徵
（五）诊断方法
（六）治疗方法
（七）手术前的準备
（八）治疗後引的後遗症及应对方法
（九）治疗後的持续监察及复发之处理
（十）常见问题
（十一）照顾者须知

 

（一）有关器官/系统及分类

膀胱的构造和功能

膀胱是泌尿系统其中一个器官，它是一个中空的囊状器官，外壁主要由肌肉构成，位於盘腔内耻骨（pubic synthesis)後面(retro pubic)。上端连接於输尿管，下端连接於男性的前列腺及女性的尿道。

膀胱负责收集和储存尿液。它的形态有点像一个气球、可随着储藏尿液的多寡而舒张。在正常的情况下，当膀胱内的尿液达致300 -500CC，即有尿液感并引发排尿反射。

膀胱体分三层——由内而外为「黏膜层」、「平滑肌层」和「浆膜层」。

 

膀胱癌

膀胱癌泛指各种出自膀胱的恶性肿瘤。

膀胱内膜的细胞非常特别，它是人体内腔其中有防水功能的内膜。当细胞组织出现病变便会引致膀胱癌。

一般膀胱癌由黏膜层开始，随时间由内到外伸延，在病理上亦令分期递增。而最常见的膀胱癌细胞来自膀胱内面黏膜表皮，称为移行上皮细胞癌（Transitional Cells Cancer)，癌细胞有点像小蘑菇，最先在膀胱内膜表层出现，称为乳头状肿瘤，经过一段时间才会扩散到膀胱的肌肉壁及身体其他部位。

除此之外，癌细胞亦可以以硬组织的形态出现，如果是这类情况的话癌细胞的侵略性更高。

膀胱癌如果在早期便被发现，治癒率很高，不过它特别容易复发（high recurrence)，因此曾患膀胱癌的人士要定期跟进检查。

而膀胱的内膜细胞和泌尿系统其他器官的内膜（包括肾、输尿管等）都是一样的。所以当膀胱细胞因有致癌物质而诱发病变时、同一时间亦可能在其他泌尿系统器官找到同一样的病变，这叫做 field change。 数据显示每100个膀胱癌病人中，有三个在他们的肾脏或输尿管内膜都可能找到癌肿瘤。

 

（二）膀胱癌在香港的病发情况

膀胱癌是香港常见的癌症，每年平均约有四百宗新症，男性患者明显比女性为多，比例大约为3比1，常见於55岁到70岁的人士身上。

 

（三）病因

以下是引致膀胱癌的可能原因：

-主要理由是身体长期吸入致癌物质，例如香烟内的化学物质或化工原料等。当这些物质在体内经过新陈代谢後，部分便会随尿液排出体外。由於尿液含致癌物质，会令膀胱黏膜长期接触致癌物，导致膀胱内的细胞出现癌变；

-经常吃醃製或含亚硝酸盐的食物，也有可能增加患膀胱癌的机会；

-长期的膀胱发炎、刺激与感染也可以较高机会引致膀胱癌; 和

-在血吸蟲病流行的地方, 病人因血吸蟲寄生而引致膀胱炎，膀胱癌的发病率也较高。流行的地方主要在非洲北部例如埃及等国家，在香港极为罕见。

 

（四）病徵

最常见的病徵包括：

- 小便带血，但可能没有痛楚，初时可能会断续出现，严重时会形成血块、令膀胱感到胀痛及小便不通；

-如果肿瘤侵蚀膀胱颈的位置，病人会尿频、小便困难及感到阻塞；

-有时膀胱癌可以引致输尿管阻塞，而产生水肿；和

-如在下腹部摸到硬块，则为晚期的症状。

膀胱癌部分病癥与膀胱炎、膀胱结石或肾石等相似，如病人有任何症状，应立刻要去看医生。

 

（五）诊断方法

如果医生怀疑病人患上膀胱癌会初步会建议他验尿，尿液样本会被送到化验所，在显微镜下观看有没有红血球或癌细胞。

泌尿科医生一般都需要为病人作进一步的检验，方法包括：

（1） 膀胱内视镜检查（cystoscopy)与活组织检查(biopsy)

医生会把呈细长管子的膀胱内视镜，通过尿道伸入病人的膀胱内，管子进入体内的一端附有小灯和镜头，可详细观察膀胱及尿道的内壁，看看有没有肿瘤。这个检验可能需要进行局部或全身麻醉。

医生同时可能取出活检组织，以便作病理分折，有癌细胞的话，医生会因应细胞的种类和分布情况再向病人建议适当的治疗方法。

（2）电脑扫描尿道造影（CT Urogram)

这是以不同角度的X光描绘整个腹腔及盆腔细緻的图像，可较精确地呈现肿瘤的位置及大小。病人一般需要注射显影剂，整个过程需时十多分钟。

（3）正电子扫描（Positron Emission Tomography or PET Scan)

如医生怀疑有癌细胞扩散的情况，就会建议病人做一个正电子扫描。

这是把一些含有放射性质的去氧萄糖注入病人体内，如果病人身体内有癌细胞的话，癌细胞会因为吸取这些化学物质而发出訉号，从而显示到它们的的位置/分佈。

膀胱癌的分期：

膀胱癌的分期如下：

第0期：肿瘤局限於黏膜层。

第一期：肿瘤侵犯已超过黏膜层，但未达肌肉层。

第二期：肿瘤侵犯至膀胱肌肉层。

第三期：肿瘤组织入侵膀胱周围组织。

第四期：肿瘤侵犯已至膀胱以外的器官或有盆腔内的淋巴腺转移。

 

（六）治疗方法

治疗方法会因应病人癌症的期数而决定。

如果膀胱癌属早期而非侵略性，或癌肿仍未侵蚀膀胱壁的肌肉组织时，一般可以用以下方法治疗：

（1）膀胱镜肿瘤切除术 (Transurethral Resection of Bladder Tumour- TURBT)

医生利用膀胱内视镜把膀胱内壁的肿瘤组织切除，并用微量电烙伤口以止血。对於体积较⼩只侵犯浅层膀胱之肿瘤，这⼿术可达至完全根治的目的。

手术後最初几天，患者可能会出现血尿的情况，但一般并不严重。而且接受此内视镜手术的病⼈是没外部伤口的、手术後恢复较迅速，併发症较少。

这手术也可以让医生透过组织化验更準确评定膀胱肿瘤之类型、所属分期，以便再作跟进。

不过由於膀胱癌有一定情度复发的风险，所以病人有可能在将来需要再次（或多次）接受同样的膀胱内视镜检查/手术。

 

（2）膀胱内卡介苗灌汪免疫疗法 (intravesical BCG instillation immunotherapy)

这种膀胱灌汪疗法能在膀胱内引起局部反应，刺激身体的免疫系统以消灭癌细胞,尤其是膀胱原位癌(carcinoma in situ), 减低复发的机会，同时亦可某程度上防止癌细胞将来复发时转化为更恶的肿瘤（progression)。

（註：卡介苗除治疗膀胱癌之外，更广泛的应用是预防肺结核。）

第一个 疗程分6星期进行，每星期一次。进行时，医护人员会利用导管，把液状的疫苗直接输入膀胱。在治疗期间，病人可能出现一些副作用，例如血尿、发烧、发冷、尿频、小便赤痛、皮肤出疹等，但之後会逐渐消失。

这个治疗已经沿用了很多年，可以说是最原始的免疫治疗。

 

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当病人的癌症不适合作手术治疗，医生可推荐放射治疗、化学治疗或免疫治疗。
（请参考「膀胱癌——非手术治疗」章节）

适当时医生亦可建议「混合治疗」以达致最佳效果。

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（3）膀胱切除手术

如果癌细胞已侵蚀膀胱肌肉，则可能需要进行膀胱切除手术。

医生会考虑把膀胱「部份」或「整个」切除，之後再帮病人解决人工储尿/排尿问题。

膀胱全切除的病人有两个选择：

-迴肠导管（Ileal Conduit  )——於腹部开造口(stoma), 让尿液由一小段在手术分离出来的小肠从腹部的造口排出体外；

或

-新膀胱重建手术(Ileal Neo Bladder Reconstruction)——以肠脏造人造膀胱代替已被切除的膀胱。

如果决定切除整个膀胱，男性需要同时切除前列腺、部分尿道以及盘腔的淋巴腺组织；女性则可能要切除子宫、以及附近的淋巴结和部分尿道。

手术後，男性可能失去勃起功能，女性在性交时的感觉也会跟以前不同。

膀胱切除手术後人工储尿方法：

切除整个膀胱後，医生会立即替病人建立人工储尿的地方。视乎病人的情况，有以下两个方法可供考虑：

（1）人造尿道口

最常见的做法是开一个人造尿道口。

方法是截去一段小肠，一端连接两条输尿管，另一端透过腹部皮肤带出体外。导管在腹部的出口，叫做造口，会放置一个防水的袋子，用特殊的黏胶固定在身体上以接收尿液。

人造尿道口不会太妨碍病人的正常生活，但会影响外观。

（2）膀胱重建手术

另一个方法是借用一段小肠来製造一个人造膀胱。医生把一小段肠脏切下，将它改装成球状的袋子，缝合於尿道的顶端，成为新的膀胱(ileal neo bladder)，并接上输尿管。患者可以如常使用尿道排尿，无需使用尿袋。

膀胱重建手术的好处是病人将来不需要在身体之外掛上一个「尿袋」，从心理角度没有那麽大的障碍。但是它会带来一系列的複杂性——例如病人会有失禁的可能,亦要学会导尿的技考, 因新膀胱的功能没有原来膀胱的完善,残馀尿液可能会过多而引致增加尿道感染及结石的机会等。在日常生活需要更小心和用更多功夫去护理。

 

（七）手术前的準备

在手术前麻醉科专科医生会了解病人身体的状况、过往的病历，作出风险评估。

同时是为了让病人和照顾者对手术本身及其後的副作用有一个理解，医生会安排病人会见泌尿外科护士详作解释。

如果病人进行的是膀胱镜肿瘤切除术 (Transurethral Removal of Bladder Tumour- TURBT)或膀胱内卡介苗灌汪免疫疗法 (intravesical BCG instillation immunotherapy)，由於副作用可在手术之後不久消失，所以情况较为简单。

但如果病人要进行根治性膀胱切除手术，而之後需要做人工造口或人造膀胱，那麽对病人将来的生活有颇大影响。所以在手术之前，泌尿外科护士会向病人及照顾者详尽解释——例如日後导尿管的护理、用人工膀胱之放尿方法、骨盆底肌肉强化训练等等。

除此之外，护士亦会关注病人有没有其他问题，例如心理状况，生育问题，如有需要便会转介至其他部门（例如生育科、心理专家）进一步跟进。

 

（八）治疗後引的後遗症及应对方法

手术方面

刚开始时病人可能觉得很不适应，但只要病人和照顾者详细理解处理方法和持之以恒，大部份病人都能重过正常生活，不但可继续工作，更可以进行各类活动，包括游泳，病人不妨给自己多些时间和信心去适应。

医院一般都有受过特殊训练的「人造口护理护士」，指导病人人造口的使用、日常护理、清洁方法及有关问题的应付。在学习更换尿袋及清洁造口时，不妨邀请一位亲友一起学习，以便回家後，在有需要时他们可以提供协助。

 

（九）治疗後的持续监察及复发之处理

定期覆诊及跟进验身

由於膀胱癌容易复发，病人应定期回医院进行检查。一般建议在接受治疗後首两年，每隔3个月到6个月定期作膀胱内视镜及检查，之後每年接受检查一次。

病人平日亦应留意自己的身体状况，一旦发现有任何异样或新的症状，应尽快通知医生。

膀胱癌因为有复发的机会而需要长期複诊/跟进，无可否认为病人带来心理压力。但另一方面，如在複诊时医生发现任何异状并立即处理，问题多可迎刃而解。很多膀胱癌病人在首次病发後多年依然生存和过着合理质素的生活。

 

 

（十) 常见问题

人工储尿手术的选择

问：人工膀胱的好处是病人不用带尿袋，感觉会好一点，特别是对年轻的男士而言。
但手术风险/併发症可能多一些、护理方面又困难一点。请问那一类的病人适合做这类手术呢？

答：一般是较年轻, 较著重个人身体形象，而不怕术後须要较多的护理, 能学会导尿的病人都适合做这个手术。，

问：如果病人较年青时选择了人造膀肛，但後来真的觉得太辛苦去维繫，可否随时改用人工尿袋吗？牵涉的手术很大吗？

答：理论上是可以的, 但每个手术都有其风险, 所以病人应最好在手术前了解清楚自己的选择, 以免将来多做一个不必要的手术。

问：除了用小肠来做人造膀胱，现在科学昌明，是否可用其他物料可取代？

答：到现在医学界都是用肠脏来代替膀胱。

性功能障碍

问：病人在切除膀胱之後，无论是用人造尿袋或是人造膀胱，是否还可以继续有性行为？

答：病人可以有性行为,，但男性可会失去勃起功能而须要药物或其他治疗方式幚助,而女性在性交时的感觉也会跟以前不同。

 

（十一）照顾者须知

（1）体谅和理解

治疗膀胱癌及面对其副作用会令病人的心情低，照顾者应体谅并和病人多谈感受，以纾缓情绪和患病的压力。

 

（2）安慰和提供正面想法

切除膀胱真的令身体病人很难适应，我们应该认同/理解（empathy），明白他情绪低落是合理的。但是在适当的时候可向他灌输一些正面的讯息和他打气，例如：

-凡事可以用不同角度来看：患癌虽然是不幸，但庆幸的是发现尚早和现在科学昌明，可以有方法治疗；

-最重要的是能够继续生存，虽然是从此之後生活有所改变，但只要慢慢努力适应就可以了。所有事情都是会慢慢习惯的，之後病人便可以快乐的继续正常生活；

-病人虽然患病，但幸运的是有人爱他、照顾他、帮助他。他自己更一定要努力生活；及

-如果病持续的伤心、怨恨，不去帮助自己，不但对自己不好，也会对家人不好。相反如果他能很快的令生活从上正轨，家人也可以释怀。

（3）坦然面对照顾过程

照顾者不要在替病人处理衞生事宜（例如清洁造口）时露出痛苦或厌恶的神情，这会令病人心灵受到伤害。病人亦不应觉得不好意思或抗拒，须知这是医学上的需要，大家坦然面对便是了。过程中照顾者可以不时问问病人有没有不舒服，甚至是闲话家常，令大家都觉得过程没有什麽大不了。

（4）认识回路人

另外照顾者可和病人一同参加本地的一些病人组织活动，不但有助增加对疾病及治疗过程的了解，也可能会认识到相同经历的病友，大家互相分享经验和感受，在心理上多一份支持和鼓励。

（5）一同追寻健康生话

除了治疗之外，健康的生活习惯非常重要。所以病人应立即戒烟，多吃新鲜蔬果，少吃高脂及醃製食物，并且多做运动，保持身心健康。照顾者可以从旁配合和鼓励。

（於2020年10月定稿）