膀胱癌——非手术治疗
潘明骏医生
香港中文大学临床肿瘤科名誉副教授
访问：王荣珍女士
资料整理：陈珑医生
何仕扬医生
程景谦先生
鸣谢：香港中文大学外科学系泌尿科
简介：
在这篇访问中潘明骏医生和我们详细解释治疗膀胱癌在手术以外的选择，治疗的副作用和如何应对等。同时亦与照顾者分享可以如何与病人同行。
第一部份——手术以外的选择
第二部份——治疗的副作用
第三部份——给病人和照顾者的话
第一部份——手术以外的选择
王：今天非常感激潘明骏医生和我们谈一谈除了手术之外，治疗膀胱癌的不同方法。潘医生多谢您！
潘：不用客气。
王：病人患膀胱癌早期，手术是最好的治疗选择。但是有些时候病人是不适合做手术切除的。可不可以和我们解释这些情况？
潘：有些情况是病人已经不适合做肿瘤切除，常见的例子就是：
-肿瘤已扩散到膀胱以外的地方，例如是淋巴或骨，用外科手术不能治愈；
-病人因年纪大或其他健康状况不适宜进行手术；及
-部分病⼈尝试保留膀胱，选择以放疗和化疗的组合治疗，来代替手术，待日後癌病复发才动⼿术。
王：如果病人是不能用手术切除解决的话，那医生会建议病人接受什麽治疗？
潘：其他治疗方法有：
-局部治疗——就是放射治疗
-药物治疗——就是化学治疗及免疫治疗
至於标靶治疗，则只是近年才开始有应用。
王：所以一共有以下数种：
(A) 放射治疗
(B) 化学治疗
(C) 免疫治疗
(D) 标靶治疗（非常新）
(E) 混合治疗
请你和我们逐一解释。
潘：好的。
（A) 放射治疗
王： 可以和我们解释一下放射治疗？
潘：「放射治疗」是一种局部治疗。
它是运⽤⾼能量之游离辐射线从外照射人体来破坏癌细胞，防止癌细胞的生长与分裂，从⽽达到根治/控制癌症的目的。
当病人在接受放射治疗时，感觉如同照X光检查一样，放射线并不会引起任何显著的热量或电击感，照射後在体内也不会有任何残存的放射物质。
在放射治疗前需先进行 「模拟定位摄影」以确定治疗的部位，肿瘤科医⽣会在需要照射的部位皮肤上画线做记号，在治疗期间要尽量保持这些记号及线条，以利準确治疗。
治疗的时间通常安排在週⼀至週五，每週五天，每天一次，⽽每次治疗时间约需五⾄十分钟，通常整个疗程需持续五至七週。由於每个⼈的疾病特徵及程度各不相同，故每次给予的治疗剂量以至於全程治疗所需的时间，都将由肿瘤科医生拟定。
进⾏放疗的好处，是毋须动手术或麻醉，病⼈人可以如常⼩便。
(B) 化学治疗
王：可以和我们解释一下化学治疗方面？
潘：转移型膀胱癌不适合根治性手术，因为肿瘤细胞已经扩散蔓延，所以建议的疗法为接受全身性的治疗。
而治疗的骨幹就是化学治疗，因为效果良好。
膀胱癌的化学治疗主要是静脉注射，将化学药品经由⾎管运送到肿瘤部位来杀死癌细胞。一般而⾔约3-4週进⾏⼀次化疗，疗程数目视乎病情及病人副作用⽽定。
目前最常使⽤用的化疗药物是以铂⾦製剂为主(Cisplatin- based)合併疗法，包含了了G+C(Gemcitabine, Cisplatin) 以及MVAC(Methotrexate, Vinblastin, Doxorubicin, Cisplatin)。
这些全⾝性的化学治疗拥有不错的效果(临床的反应率为39-65%)，但不可避免的存在一些毒性 (骨髓抑制、肾毒性及易受细菌感染)，所以须密切的和肿瘤科医⽣讨论以及配合。
除了扩散蔓延的情况之外，辅助性的化学治疗（adjuvant therapy)也可⽤在手术前或手术後，也可以合併放射线治疗去一起使用。
(C)免疫治疗
王：近年来我们常常听到免疫治疗？可不可以和我们解释一下？
潘：免疫治疗的原理是强化病人本⾝免疫系统毒杀癌细胞能⼒，从而达至治疗的效果。
王：请问什麽情况适合用免疫治疗？
潘：以下情况都可考虑免疫治疗：
第一就是病人接受了化疗成绩理想，那便可以用免疫治疗来「巩固」以减低将来癌症复发的机会。
第二就是病人癌症已复发，用免疫治疗来控制病情。
第三就是病人的身体状况已不适宜用化学治疗。因为如果病人要接受化疗他是需要有颇好的肾功能。如果病人年纪较长而肾功能已不理想，那麽便不适宜用化疗而要考虑用免疫治疗。
王：免疫治疗的机理是如何的？
潘：免疫治疗药物是⼀种单株抗体，一般称它为免疫检查哨抑制剂(Immune checkpoint inhibitor)，利⽤静脉注射到病人体内，药物会与⽬标的蛋白结合，达到抑制癌细胞的效果。
目前的免疫治疗「标」的蛋白主要有 三种：
-位於癌细胞表面的PDL-1；
-位於杀手T细胞上的 PD-1；及
-位於树突状细胞上的CTLA-4。
在膀胱癌或是泌尿上⽪癌的治疗，美国食品药物管理局已经核准了了五个免疫治疗在第二线的使用，包括 ：Atezolizumab；Pembrolizumab； Nivolumab 等; 在第⼀线不适合使用 Cisplatin(顺铂)化学治疗的泌尿上⽪癌患者，美国食品药物管理局也核准了Atezolizumab 及 Pembrolizumab的使用。
王：请问免疫治疗有什麽好处？
潘：免疫治疗相对於传统的癌症治疗最大的不同还是作⽤机转(Mechanism of action)模式——免疫治疗透过强化病人本⾝免疫系统去消灭癌细胞，这样的机转对主要器官影响较小，也就相对不太伤害身体，一旦癌病受到控制，续航力也可能较为持久。
话虽如此，目前临床试验结果显示免疫治疗⽤在泌尿上⽪癌的有效率约只有百分之二⼗至三十， 这可能与病患免疫系统是否能够被激发有关。後续的研究与改变治疗模式都还在进行，不过单就目前免疫治疗带来的这些初步成效，已经算是不俗。
免疫治疗於医管局药物名册中仍被列为自费项目，故此建议病⼈与肿瘤科医⽣详细商量，才决定是否合适采用。
(D) 标靶治疗
王：那麽膀胱癌是有没有标靶治疗的呢？
潘：早年在治疗膀胱癌是没有标靶治疗的。但近年来已开始使用标靶治疗来处理膀胱癌，例如如果有 FGFR 靶点便可尝试用标靶药来控制。不过整体发展还是很新。
(E) 混合治疗
王：我了解到现在治疗很多癌症都是用混合的形式，以达致最高的成效。请问在治疗膀胱癌方面有「混合」治疗吗？
潘：有的。例如我以上提到在化疗之後病人情况理想，可以用免疫治疗来巩固以防止复发。除此之外亦有其他情况医生会使用混合治疗。
保留膀胱的治疗组合
失去膀胱的病人，生活质素会⼤大降低，医生一定会尽量尝试去保留。因此欧美专家努⼒尝试按照病⼈对治疗的反应，筛选出可保留膀胱的病人。这些病⼈通常先接受经尿道切除肿瘤的手术， 以清除膀胱内大部分肿瘤； 数周後开始进⾏放射治疗及化疗的组合治疗。这可拖延切除膀胱的需要，如将来癌病复发时才动⼿术。
纾缓治疗
如果癌病已经多发转移，或病⼈身体状况无法承受手术， 则治疗将以化疗或免疫治疗为主。
放射治疗只会在局部使用，以舒缓⼀些症状。例如如果是病人的膀胱肿瘤出血，那麽便可以用放射治疗来减低出血情况。又或者是癌细胞扩散到骨，亦可以用放射治疗来减轻痛楚。
第二部份——治疗的副作用
王：可不可以和我们解释一下不同治疗的副作用和可以如何应付？
(A)放射治疗方面
潘：病人在接受放射治疗後可能有不同的副作用。
短期
在治疗期间，接受放疗部位的皮肤会轻微疼痛。此外，不同治疗部位及不同剂量，会有不同的副作⽤，例如:
-放射性膀胱炎引致的尿频、夜尿、甚⾄⾎尿(因膀胱溃疡)，又或者是小便的时候病人有赤痛的感觉。医生会给病人消炎药去处理问题；
-放射性直肠炎引致血便和腹泻。医生会给病人止泻药去处理问题；
-性能⼒受影响(女性阴道变得乾燥，男性有勃起困难)。
以上副作用大部分能够用药物纾缓，疗程结束後会逐渐消失。
长远
在接受过放射治疗後，膀胱的容量会缩小，这就会使病人有尿频的现象。
放射治疗亦可能对大肠和膀胱造成永久性的影响，令大肠增加蠕动、腹泻持续。大肠和膀胱内的血管在放射治疗後，也可能变得脆弱，造成大小便时带血。这现象有可能在接受放射治疗数月或数年後发生，病人应尽快告诉医生，进行检查和治疗。
电疗有可能所谓「电伤」膀胱而令其内膜出血，不过这个情况是不常见的。而万一出现的话，医生亦可用内窥镜手术进行修补。
如果需要对骨盆进行放射治疗，也可能对性生活或生育造成长期影响。病人可向医护人员诉说自己的情况，有需要时，他们会给你转介至有关专家或辅导人员，为你提供专业意见及支援。
(B)化学治疗方面
由於化学治疗主要是以铂⾦製剂为主(Cisplatin- based)，所以病人会有呕心和呕吐的状况。医生会给病人止呕药物或以注射方法去舒缓情况。
同时由於病人是需要有好的肾功能才能接受化疗，所以这段日子病人要喝足够水份去维持良好的肾功能。
还有一般化疗其他副作用例如疲倦等，都会在治疗完结之後慢慢消失。
(C)免疫治疗方面
王：那免疫治疗有什麽副作用？
潘：免疫治疗的副作用较为温和。
不过抗体药物可以引发自体免疫反应，引致疲倦、造成皮肤炎（引致皮肤痕癢）、内分泌功能失调及肺、肝、肠等的炎症反应。在接受治疗的期间病人必须谨慎观察自己身体反应，如有不适要立即告诉医生，尽快接受治疗，防止反应威胁到生命。不过大家也不要过度担心，这类情况的大概只是5%至10%。
大多数的副作用只要早期处理，都是能够控制到的。
第三部份——给病人和照顾者的话
王：在谈过那麽多医学方面的事宜，让我们谈一谈病人和照顾者在面对膀胱癌时可以怎样处理得较好。因为就算是病人能够治愈，面对新的生活亦有很大的转变，在整个过程中可能心理上都有颇大的衝击。
潘：如果是早期的膀胱癌，病人多数会接受手术切除。在切除膀胱之後病人怎麽排尿呢？有两个选择：第一就是通过一个造口和尿袋；第二就是用导管去放尿。两者都会为病人在日常生活中带来不便或尴尬的情况。例如有时病人有需要，就算在街上，都需要「行埋一面」去放尿。这个时候家人就需要体谅，不要奇怪或责怪他为何突然走开。最好的处理方法就是完全不当一回事，令病人不会有任何压力。
至於病人本身可以从同行者处得到支持。
在手术之後医院的造口护士会为病人提供很多有用的资讯去处理日常面对的问题。同时在很多公立医院亦有病人组织，大家互相分享知识、互相支持。我自己也曾参加过这些聚会，觉得非常感动。在面对生命中这些重大变化，只有经历过的人才有深切体会。病人从同路人中可以得到新的力量。
王：潘医生，今天非常感激你和我们分享了那麽多。
潘：不用客气。
（於2021年6月定稿）
