食道癌——手术治疗

 

赵伟仁教授
香港中文大学医学院外科学系教授

 

访问：王荣珍女士

 

资料整理：赵永豪
                  Lydia Poon

 

 

 

简介：

在这篇访问中赵伟仁教授和我们详细解释食道癌手术治疗的各方各面，包括检测方法，治疗方法、治疗後的副作用和可以如何处理等。希望能够令病人和照顾者有足够的知识去和医生及其他医疗团队成员讨论，从而面对和克服疾病。

 

第一部份——食道癌：基本了解
第二部份——诊断方法及分期
第三部份——手术治疗之目的
第四部份——手术种类
第五部份——手术前的準备
第六部份——手术引起的併发症、副作用及应对方法
第七部份——手术後的持续监察
第八部份——预防食道癌

 

第一部份——食道癌：基本了解

王：今天我们要讨论的课题是食道癌手术治疗，我很高兴请到赵伟仁教授和我们在这方面详细讨论一下。

Philip 非常感谢你接受我访问。

赵：不用客气。

王：首先可不可以和我们谈一谈食道的位置和功能。

赵：食道起端在喉咙後面，会经过颈部、胸部到胃部。直径大概 1-1.5厘米。

食道的功能包括将食物输送到胃部，以及防止胃和十二指肠内之容物逆行（反流）。

王：那麽食道癌在香港普遍吗？

赵：食道癌在香港虽然并非十大最常见的癌症之一，但由於死亡率高，是在香港十大引致死亡的癌症之内。

香港有超过90%的食道癌病例是鳞状食道癌（鳞状细胞癌）（squamous cell carcinoma)( SCC)，其馀10%则为腺癌。

 10%的食管鳞癌位於上⅓食道，50%位於中⅓食道，而40%位於下⅓食道。

病因

王：通常什麽病因引致食到癌？

赵：常见的病因包括：

• 吸烟；
• 饮酒——特别是如果喝酒会面红的人，面红的理由是他缺乏一种分解酒精的酵素，而分解不到酒精的话，身体就会製造一些致癌物质，这些物质会通过口水腺分泌，然後随著吞嚥进入食道；
• 喜欢喝极热的饮品，例如潮州功夫茶。潮州功夫茶虽然温度极高，但由於只是一小杯，很容易入口，而且可以一次喝很多杯。高温的流质进入食道带来伤害，食道会自行修复，但周而复次的伤害便会增加患癌的机会；
• 曾经喝过腐蚀性的液体，例如镪水（自杀） ；
• 曾经患过头颈部位的癌症，例如喉癌；及
• 喜欢长期进食极辛辣之食物——没有科学理据支持长期进食辛辣食物会导致食道癌。不过一些研究显示，在内地北方很多时人在进食辛辣食物的时候都会喝入大量酒精类饮品，甚至食烟，这都会增加患食道癌的风险。

病徵

王：那麽通常有什麽徵状？

赵：如果是较幸运的情况，病人会在未有徵状之前发现自己有食道癌（例如通过体检） ，否则当有徵状浮现的时候，食道癌通常已经是到了较後期。

以下是食管鳞癌(SCC) 的病徵：

局部症状

最常见的症状就是吞嚥困难 （dysphagia）——开始时是病人觉得吞嚥的时候有些不舒服；之後就会觉得有卡着的感觉；慢慢就只能进食柔软或是流质的食物；到最後如果都没有治疗的话，就会什麽东西也吞不下。

另外亦可能有其他症状：

• 咖啡状呕吐 （Coffee ground vomiting）；
• 黑便（Tarry stool)；
• 胃肠道出血 （GI Bleeding）；
• 咯血  (hemoptsis)；
• 喘鸣 (Stridor)；
• 窒息 (Choking)；及
• 声音嘶哑 (Hoarseness of voice)。

系统症状

• 体重减轻或食慾不振；
• 苍白；
• 颈部淋巴结；
• 肝肿大；
• 骨压痛；及
• 营养状况不佳等。

 

第二部份——诊断方法及分期

王：医生可以用什麽方法诊断？

赵：医生可以用不同方法去检查：

A.食管胃十二指肠镜检查 （Esophagogastroduodenoscopy (OGD)   和活检（Biopsy ）

这是最常用的方法，过程是 ：

-从门牙起计标记肿瘤的位置（mark the level of the tumor from incisor）；

-量度管腔周长被影响的百分比（percentage involvement of luminal circumference）；及可以通过的範围（从而知道阻塞的程度）。

如果发现有食道癌的话，医生就会进行以下更详细和精密的检测，範围包括颈、胸和肚等、更会检查淋巴，以协助分期、更详细描绘解剖结构关係等：

B.CT 颈部/胸部/腹部：

C.内窥镜超声检查 (Endoscopic Ultrasonography (EUS) )

D.正电子电脑断层扫描  （Positron Emission Tomography-Computed Tomography (PET CT) )

如果是扩散範围大需要做全身扫描的话。

 

王：在检测完之後就可以分期，可不可以谈一谈这方面？

食道癌分期

赵：食道癌的分期如下：

第一期：癌细胞侵犯到食道内层细胞；

第二期：癌细胞侵犯食道的肌肉层，并可能侵犯到附近一两颗淋巴结；

第三期：癌细胞侵犯超过食道肌肉层到周边组织及更多淋巴结；及

第四期：癌细胞转移到其他器官。

 

癌症分期

由美国癌症联合委员会 (AJCC) 分期系统定义，该系统根据原发肿瘤的：

-浸润深度 (T-Tumour)；

-淋巴结受累範围 (N-Node) ；和

-癌症扩散程度(M-Metastasis)

来决定癌症的分期。

 

第三部份——手术治疗之目的

王：我们现在就详细讨论食道癌手术治疗。请问手术的目的如何？

赵：食道癌的治疗主要分为两种，即治癒性(curative)和纾缓性 (palliative)。

如果食道癌是早期的话，手术便能够根治疾病。

不过由於食道癌的徵状早期并不明显，所以有不少个案是在晚期才发现，在这个情况之下便只能做纾缓治疗。

根治性治疗方法 (Curative Management Pathway )

接受根治性治疗的条件：

• 肿瘤属II/III 期；
• 无邻近器官受都影响（癌细胞未有侵犯气管/浸润主动脉）；
• 病人有良好的肺功能（FEV1 > 1.5l）；及
• 病人有良好的身体功能（ET > 2FOS）。

根治性治疗包括：

• 内窥镜粘膜下剥离术/内窥镜粘膜切除术） (Endoscopic submucosal dissection/ Endoscopic mucosal resection)；或
• 食管切除术 (Esophagectomy)。

与情况适当手术前医生会在手术之前安排病人接受前导性放化疗 (Neoadjuvant Chemo RT)；或确定性放化疗 (Definitive Chemo RT)。代肿瘤範围被缩细後才进行手术。

 

纾缓治疗方法 （Palliative Management Pathway ）

纾缓治疗目的是是虽然无法根治疾病，但希望能够舒缓症状令病人有更好的生活质素。

目标

• 实现吞嚥；
• 减轻疼痛；及
• 处理併发症（例如出血或声音嘶哑）。

内窥镜治疗

方法主要是用内窥镜治疗，这包括：

• 放入支架；
• 扩张；
• 局部消融：酒精注射、氩等离子体凝固、镭射消融、光动力疗法；
• 饲管插入；及
• PEG（经皮内窥镜胃造口术）。

除此之外还有纾缓性放射治疗（外部放射治疗、近距离放射治疗）；及纾缓性化疗。

 

第四部份——手术种类

王：请问食道癌手术有什麽种类？

赵：手术主要有两种：

-两个阶段（Two Phases ）——就是手术牵涉胸部和腹部两个部份；及

-三个阶段（Three Phases ）——就是手术牵涉颈部、胸部和腹部三个部份。由於食道癌很多时都是鳞状食道癌，影响很多淋腺，所以通常都需要做三个阶段的切除。

当然三个阶段的手术比两个阶段的複杂得多。

 

治疗方案的选择

王：请问医生怎样决定手术的种类？

赵：在考虑什麽是最适当的治疗方案时，医生会考虑以下因素：

一、癌症期数、範围和细胞特性（Tumour factor）

医生会评估肿瘤的位置及影响範围，例如是除了食道本身，癌细胞还可能影响邻近器官。由於食到位於身体中央，所以邻近有很多重要器官例如气管、大动脉等。同时食道本身充满淋巴腺，这都令手术非常具挑战性。

食道癌手术是大手术，牵涉时间可以是六至八个小时，单是胸部部份已可能需要用4小时。

由於医学昌明，现在就算是T 2 或 T 3 期我们都依然希望能够根治。不过由於癌细胞牵涉範围很大，所以便需要在手术前已化疗和电疗先缩细肿瘤，之後才做切除手术。

二、病人身体状况（Patient factor ）

正如以上所说，食道癌切除是一个很大的手术，期间牵涉很多複杂性。如果需要开胸的话，便需要在手术期间压缩一边肺部，而在四个小时的手术期间只用另外一边肺作呼吸之用，故此对病人肺功能的要求便很高。但由於很多食道癌病人都有抽烟和饮酒的习惯，他们的肺功能本身已经较普通人差，这更增加了手术的难度。

故此在评估病人可适合接受食道癌切除手术之前，医生需要为病人作各方面的详细评估，包括肺功能、心脏功能等。

另外一个複杂性就是在确诊前，食道癌病人很多时已经因为疾病进食有困难，吸收不到足够的营养，故而身体虚弱。如果病人年事已高或有其他长期疾病的话，情况便更複杂。

 

手术方法

王：可不可以谈一谈手术方法？

赵：大致可分为开放手术和微创手术。

传统上是用开放手术，不过由於死亡率较高和对病人身体的衝击较大，所以近年来已主要是用微创手术（胸腔镜）甚至机械臂手术。医生只需打开钥匙孔（小切口），再能通过内窥镜，在没有大切口的情况下进行食管切除术。

 

手术死亡风险

王：手术的风险大吗？

赵：根据国际医学文献，食道癌手术的死亡率是2至3%。我们非常欣喜香港在过去一年，手术的死亡率是0%。

不过虽然如此，发生术後併发症的机会率则很高——有30至40%。

 

第五部份——手术前的準备

王：手术前病人需要做什麽準备？

赵：手术前病人可以作以下準备：

• 戒掉烟、酒及热的饮品；
• 做物理治疗和运动去提升肺功能；
• 尽量吸取营养——由於食道癌病人进食有困难，所以适宜进食营养补充剂。如果病人的情况已很差，医生就会替他安排用一条幼管进食营养奶（ tube feed）；
• 心理上作準备——由於食道癌切除手术是一个大手术，术後又有不同的副作用，病人需要有足够心理準备。如有需要医生会安排病人见临床心理专家。

如果病人是在公立医院治疗的话，在决定做手术之後，亦需要等待一段时间，可能是二至到四星期，病人便应该好好利用这段时间做好準备，一个好的準备将会令手术後的康复更顺畅。

                            

 

第六部份——手术引起的併发症、副作用及应对方法

併发症

王：请问在做完手术之後会有些什麽併发症？

赵：食道切除术後的併发症包括：

-胸部感染——在经胸部食道切除手术期间，一边的肺会被缩小并绕过，以便医生进入食道。 这可能会导致肺不张或肺炎；

-吻合口渗漏——在手术切除食道之後，用来「补位」或取代食道的是胃部。胃部有很好的伸缩性和血液供应所以最为适合。不过始终在驳口有渗漏的风险——发生在大约10%-15% 的病例中。其产生的风险随著缺血、紧张、食管结构欠佳（例如食道供血不足）、术後放射治疗等而增加；

-出血——如今出血并不常见，但食道有一条主动脉分支必须避免；

-对邻近器官的损害——主动脉、气管、肺静脉和心脏都是可能因食道切除而受损的器官；及

-喉返神经损伤——对於右侧喉返神经，会在食道切除术的胸段遇到；对於左侧喉返神经，在食道切除术的胸段和颈段都会遇到。喉返神经受到任何损伤都可能会导致失语。

 

副作用

王：除了併发症治疗外，还有什麽副作用，长远来看病人可以正常进食吗？

赵：患上食道癌及接受手术治疗无可否认会影响病人进食的能力，特别是做完手术初期更是严重，病人需要用管道为食。

但如果病人恢复得好，长远来说还是可以吃很多种类的食物的，包括肉类、鱼类、蔬菜等。不过当然要避免颜的食物，同时要控制进食的份量，最好是少食多餐。同时由於病人始终能够进食的份量不多，所以便需要严加选择，尽量在能够从吃的食物中吸取最高的营养价值。

 

第七部份——手术後的持续监察

王：在手术之後应该怎样监察？

赵：食道癌患者在治疗後需接受定期监察。 医生可通过 CT 扫描或 PET CT 对他们进行年度影像检查。

 

第八部份——预防食道癌

王：大家可以怎样预防食道癌？

赵：预防食道癌最佳方法当然就是戒烟、戒酒和高温的饮品。

如果一个人具有高危因素想及早预防/治疗，可以做一个内窥镜检查。内窥镜可以探索到早期的食道癌，并通过内窥镜手术将癌细胞剷除。同时亦会做组织检验以确保附近的地域（例如喉咙、气管等）没有癌细胞扩散。

根据统计，在做内窥镜检查的高危人士当中，有20%左右都会找到癌细胞。

王：今天非常感激教授我接受我访问，和我们分享了那麽多。

赵：不要客气。

（於2022年9月定稿）