珠海市人民醫院——胃癌
嘉賓：杜均祥醫生
珠海市人民醫院腫瘤科主任醫師
主持：王榮珍女士
簡介：
胃癌在香港是常見的疾病，現在不少香港患者除了在本地治療，也會去內地看病。在這篇訪問稿中珠海市人民醫院的杜均祥醫生會和我們解釋一下。
第一部份——治療胃癌的整體方向
第二部份——檢測
第三部份——局部治療
第四部份——系統治療
第五部份——中西醫藥結合
第六部份——藥物的價錢定訂
第七部份——預防檢查
第一部份——治療胃癌的整體方向
王：胃癌在香港算是挺常見的病，現在不少香港患者除了在本地治療，也會去內地看病。今天我就來到珠海市人民醫院請教一下杜醫生。
杜醫生多謝你接受訪問。
杜：不要客氣。
王：香港有不少胃癌患者，想問在內地，胃癌是不是也是高發的癌症之一？
杜：從全中國的數據來看，胃癌的發病率大概能排到第三位。整體來說，東亞地區的胃癌發病率比歐洲地區要高，像中國、韓國、日本這幾個國家，發病率就特別高。
中國的發病特點是北方高、南方低，這可能和北方人平時吃的粗糧比較多有關係，比如玉米這類粗糧佔的比例高的地方，發病率相對也會高一點。
王：剛才聽您說粗糧可能和胃癌發病率有關，我們還一直覺得多吃膳食纖維能幫腸胃蠕動呢，為何粗糧反而會有影響呀？還有韓國、日本的醃菜也是誘因，這個能再講講嗎？
杜：粗糧之所以會有影響，是因為它對食道黏膜、胃黏膜的磨損和刺激，比精細的糧食要大一些。另外，這也和醃製食品脫不了關係，比如韓國人愛吃的泡菜，吃多了也會增加患病風險。
王：那在內地，治療胃癌的整體思路是怎麼樣的？
杜：胃癌的治療講究個體化和多學科綜合治療，總的來說，要根據胃癌的不同分期來確定治療方案，沒有分期就談不上治療原則。
胃癌分期分為一期到四期，比如最早期的胃癌，也就是黏膜內癌，癌細胞只侷限在胃黏膜的黏膜層上。這種早期胃癌通常是通過胃鏡篩查發現的，醫生可以直接在胃鏡下把病變的黏膜完整切除，這個手術做完，癌症基本就能完全治癒了，效果和外科開刀切除是一樣的。
如果癌細胞繼續發展，侵犯到了胃的肌肉層，甚至更深的全層，這時候就不能用胃鏡切除了，必須通過外科手術來切除病灶。
要是病情進一步發展到第四期，也就是癌細胞已經出現遠處轉移了，這時候就沒辦法通過手術完全根治腫瘤了，只能採用綜合治療的方法。
綜合治療會結合多種手段，包括手術、介入治療、內科化療、放射治療、免疫治療，還有香港說的標靶治療——內地叫靶向治療。對於晚期患者來說，治療的主要目的就是延緩腫瘤進展、改善生活品質、減輕病人的痛苦。
第二部份——檢測
王：治療病人肯定要先做詳細檢查，想問問你們醫院，檢查胃癌的流程大概是怎樣的？
杜：在診斷方面，最重要的檢查就是胃鏡。如果有病人因為上腹部疼痛、經常反酸或者打嗝來門診就醫，我們懷疑他有胃癌的可能，就會先安排胃鏡檢查。
胃鏡進入胃部後，如果看到明顯的腫瘤徵象，醫生就會在可疑的部位取一點組織樣本，送到病理科檢查。病理科的檢查報告是診斷胃癌的金標準，只有病理科確診了胃癌，才會進入後續的治療階段。
除了胃鏡和病理檢查，還有其他輔助檢查手段，比如電腦斷層掃描（CT）、核磁共振，還有正子電腦斷層掃描（PET-CT），這些檢查可以互相補充。
CT和核磁共振主要是看腫瘤周圍的淋巴結有沒有轉移，遠處的器官比如肝臟、肺部有沒有癌細胞轉移。至於PET-CT，這是一種全身的腫瘤掃描，從頭到腳掃一遍，能清晰地顯示出全身哪個部位有腫瘤、哪個部位沒有，幫助我們做全面的臨床分期，也就是常說的TNM分期——T代表腫瘤大小和侵犯深度，N代表淋巴結轉移情況，M代表遠處轉移情況，這樣分期就一目了然了。
還有一種特殊的檢查方法叫超聲波內窺鏡，就是在胃鏡上帶一個超聲波探頭，隨著胃鏡進入胃部後，能清晰地看到腫瘤侵犯到了胃壁的哪一層，對於判斷病情很有幫助。所以現在胃癌的檢測手段已經很完善了。
有關費用
王：您剛才提到了好幾種檢查方法，那這些檢查在你們醫院的收費大概是多少呀？
杜：普通胃鏡在門診做的話，幾百元到一千元就夠了；如果做無痛胃鏡，加上麻醉費，大概一千元也能解決。
CT的費用要看檢查部位，比如胸部或者全腹部CT，費用大概在三千元左右。
核磁共振也是按部位收費，一個部位大概一千元。
PET-CT以前比較貴，要七八千元，最近降價了，現在五千多元就能做，比起香港來說便宜很多，大概是香港檢查費用的三分之一。
第三部份——局部治療
A. 手術治療
王：檢查之後如果發現還能根治，首選應該是手術吧？能不能給我們講講手術治療的相關情況？
杜：檢查後如果確定還能根治，局部治療的首選就是手術。
以前做胃癌手術大多是開腹，現在開腹手術已經比較少了，大部分都是用微創的腹腔鏡手術。
醫生通過腹腔鏡就能切除胃上的腫瘤，根據腫瘤在胃部的不同位置，選擇不同的手術方式，同時還能清掃胃周圍的淋巴結。
還有一些特殊情況，比如病人的肝臟上有一兩個轉移病灶，這時候就需要和肝膽外科聯合手術，在腹腔鏡下同時切除胃部腫瘤和肝臟上的轉移灶，這就是聯合外科手術。
至於淋巴結清掃，現在也能在腹腔鏡下完成。
其實在全世界範圍內，東亞地區因為胃癌發病率高，醫生做胃癌手術的經驗也更豐富，手術水平也是比較高的——公認日本的水平最高，我們中國的水平也不差，因為病例多，醫生的經驗積累也比較足。
王：有沒有香港的患者來你們醫院做手術呀？有沒有相關的例子可以說說？
杜：有香港患者來我們醫院做手術，不過總體來說數量不算多。
我們知道香港公立醫院排期比較久，有些病人等不及，就會選擇來內地就醫。還有一部分患者是因為子女在內地工作，或者自己長期在內地居住，也會選擇在內地接受手術。另外有些在香港獨居的患者，親戚都在內地，來內地治療能得到更好的照顧，所以也會選擇來這裡做手術。
就珠海來說，澳門的患者會相對多一些，香港患者雖然少，但這個趨勢正在慢慢增加。
有關費用
王：那做一次胃癌手術，費用大概是多少呢？
杜：在我們醫院做一次胃癌手術，費用大概在三萬到五萬元之間，具體還要看病人的情況。
比如有的病人合併症比較多，或者手術後出現了其他問題，費用可能就會高一點，但大多數情況下，五萬元左右就差不多了。
B. 放射治療
王：除了手術，還有一種局部治療是放射治療，想了解一下你們現在用的是什麼儀器？這些儀器是國產的多，還是進口的多呀？
杜：我們醫院用的放射治療儀器是直線加速器，都是進口的。
這種儀器的原理是把X射線加速，變成高能X射線，穿透人體組織後照射到腫瘤上，破壞腫瘤細胞的DNA鏈，從而達到殺死癌細胞的效果。
放射治療屬於局部治療，在胃癌治療中主要用於兩種情況：一種是食道和胃部連接部位的腫瘤，經常會用到放射治療；另一種是手術後有殘留病灶，或者手術後發現淋巴結轉移比較多的情況——比如切除了三十個淋巴結，其中有二十個都轉移了癌細胞，這就說明很可能有沒切除乾淨的轉移淋巴結，這時候就需要用放射治療作為手術後的輔助治療。
有關費用
王：放射治療的費用大概是多少呢？
杜：放射治療的費用要看具體的治療技術，現在國內大部分用的是調強放療或者圖像引導放療。如果是調強放療的話，費用大概在五萬到八萬元之間。
C. 介入放射治療
王：近年來大家還經常提到介入放射治療，香港叫Interventional Radiotherapy，這種不用開刀的治療方式，能不能給我們解釋一下？
杜：我們醫院有專門的介入科，這個科室在廣東省的水平是很高的，高峰時期做的介入手術數量，在全珠海是排第一的，在整個廣東省也能排在前列。
介入治療並不是胃癌常規的治療手段，只有在一些特殊情況下才會用。比如胃癌轉移到了肝臟，肝臟上的轉移腫瘤是有血管供應營養的，這時候就可以用介入治療。
具體的操作方法是，在病人的大腿根部找一條股動脈，用導管穿刺進去，然後在X光的引導下，把導管一直送到肝臟腫瘤的位置，找到供應腫瘤的血管，再用專門的材料把這條血管堵塞住。血管被堵之後，轉移的腫瘤就會因為缺血而壞死、縮小，達到局部治療的效果。
有關費用
王：介入放射治療的費用大概是多少呢？
杜：介入放射治療的費用大概也在三萬到五萬元之間。
第四部份——系統治療
A. 化療
王：要是胃癌不幸已經擴散了，就需要做全身性的藥物治療了。香港人一聽化療就頭疼，想問問你們現在的化療方案是怎麼制訂的？用的是什麼藥物呀？
杜：其實國內化療用的藥物和治療方案，全世界都是有統一標準的。
國際上有美國國家綜合癌症網絡（NCCN）指南、歐洲腫瘤內科學會（ESMO）指南，我們國內也有中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南，這三個指南推薦的胃癌化療方案幾乎是一樣的。
所以說，我們內地用的化療方案和香港其實是相同的，區別就在於香港大多用進口藥，而我們內地除了進口藥，大部分患者會選擇用國產藥。
國產藥在上市前，都要和進口藥做非劣性對照試驗，必須證明國產藥的療效不差於進口藥，才能獲得上市資格，所以用國產藥的治療效果是有保障的。
胃癌化療常用的藥物有奧沙利鉑、氟尿嘧啶、紫杉醇和伊立替康，這些藥物可以組合成不同的治療方案，比如奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶的FOLFOX方案、XELOX方案，還有紫杉醇類、伊立替康類的方案，都是胃癌治療中比較常見的。
有關費用
王：如果在你們醫院做化療，費用大概是多少呢？
杜：在我們醫院做化療，費用其實並不高。比如最經典的奧沙利鉑聯合卡培他濱方案，如果用的都是國產藥，一次化療的費用連一千元都不到，這還是全自費、不報銷的情況下。這個方案裡，奧沙利鉑是打點滴的，卡培他濱是口服藥，病人可以帶回家吃，吃兩個星期停一個星期。
王：化療是打點滴嗎？需不需要住院過夜呀？
杜：用這個方案治療，不一定需要住院。大部分情況下，病人在門診就能完成治療，不用在醫院過夜；只有那些身體比較弱、合併症比較多的病人——比如有糖尿病、冠心病、肺氣腫這些基礎病的，我們不放心讓他在門診治療，才會安排住院。
王：您提到有一種口服的化療藥，這好像是近年才常聽到的說法。為什麼有的化療藥要打點滴，有的可以口服呢？是藥理吸收方面的原因嗎？能不能再解釋詳細一點？
杜：你說的口服化療藥，其實屬於氟化嘧啶類藥物，專業上叫抗代謝細胞毒性藥物。這種藥最一開始只有針劑，需要靜脈注射，而且它只對處於分裂期的癌細胞起作用，原則上靜脈滴注的時間越長，治療效果越好。
後來研發的口服版，其實就是模擬靜脈持續滴注的過程——藥物口服後，會在體內緩慢釋放，經過肝臟代謝後變成活性成分5-FU，就相當於用一個化療泵持續泵注四十六到四十八小時的效果。經過臨床試驗驗證，口服藥的療效和靜脈泵注基本一致，而且服用起來更方便、更安全。
B. 靶向治療
王：近年來大家都在談標靶治療，想問問這種療法在胃癌治療上的應用情況怎麼樣？
杜：胃癌亦有些靶向藥可以選擇，我們分兩類，一類是HER2（第二型人類表皮生長因子受體，Human Epidermal Growth Factor Receptor 2）治療，這是在EGFR（表皮生長因子受體，Epidermal Growth Factor Receptor）通路上的靶點，這個靶點有些藥物可以用，國內叫曲妥珠單抗（Trastuzumab）。
另一類是抗血管生成，叫做雷莫蘆單抗（Ramucirumab），這兩類藥物都是治療胃癌用得比較多的標靶藥，香港叫做標靶藥，內地叫做靶向藥。
抗HER2的靶向藥不是每個胃癌的病人都適合，必須有HER2這個標誌物要過達標，過達標後才適合用，在胃癌中大概只有百分之五的病人適合用，換句話說，大部分的病人都不適合用。
雷莫蘆單抗是一種抗血管生成的藥，這個原理是因為腫瘤生成後，它本身缺乏一套完善的動脈供血系統，腫瘤自身會分泌一些促進血管生成的因子，使外部的毛細血管生長至腫瘤內部，為該腫瘤供應血液。雷莫蘆單抗就是一種抗血管生成的標靶藥物，它可以選擇性地阻斷這些微細血管，讓這些延伸進去供應腫瘤的血管，在這些因子減少之後，就會導致腫瘤的供血血管萎縮，血管萎縮後腫瘤就會缺血，缺血後它便會壞死，最後它就會逐漸縮小。
王：HER2我似乎常聽與乳癌比較多關聯，原來胃癌都有關聯。
杜：現在發現HER2這個靶點與許多腫瘤都有關聯，例如以前確實最初是用於乳腺癌，乳腺癌是應用最多的，其次就是胃癌。
至於在其他的腫瘤中，例如肺癌裡面，現在也有一些抗HER2的，我們稱之為ADC（抗體藥物複合體，Antibody-drug Conjugate）藥物。越來越多針對HER2這個靶點的ADC藥物被開發出來，我們稱之為異病同治，也就是說只要它有這個靶點，並且是具有突變的，那麼無論它是哪種腫瘤，只要它有這個靶點突變，我們使用這類抗HER2的標靶藥，它對於不同的腫瘤都會有效。
王：談到這方面就令我想起基因，現在癌症治療經常強調個人化治療，我想請問在胃癌方面，剛才我們討論的內容，或是我們稍後要談的免疫治療，與這個DNA sequencing（基因定序）的排列，或是基因檢測方面，你們醫院提供什麼服務呢？
杜：在內地我們稱為基因檢測（gene detection），這項服務我們醫院是可以提供的，我們與廣州的金域中心合作。
我們通常是採集腫瘤上的組織，製作成切片，我們稱之為切白片，切成片之後，用這些腫瘤組織送到實驗室，提取DNA（脱氧核糖核酸，Deoxyribonucleic Acid）出來，然後在實驗室裏面用基因測序儀，來做基因序列檢測，將這個基因序列檢測後，發現有哪些致病的基因有突變，哪些表達有異常，來達到一個這樣的目的。
另外還有一些病人比較特殊的，叫做微衞星不穩定（Microsatellite Instability），或者叫做錯配修復基因有缺陷，這些病人因為錯配基因有缺陷的話，對免疫治療效果會比較好，這種是可以通過基因檢測的方法檢測出來的。
王：基因檢測現在的費用大約是多少？
杜：基因檢測是分不同的panel（組合），小的panel可能只有幾十個基因，大的panel可能有四百個基因以上，不同的panel的費用是不一樣的，越大的panel費用就越高。小的panel可能幾千元就可以了，大的panel的話，可能要超過兩萬元，在國內基本上是幾千元到兩萬元之間，就取決於你要做的panel有多大。
C. 免疫治療
王：免疫治療在胃癌方面又如何呢？
杜：免疫治療現在用於胃癌晚期病人的一線治療，在中國來說只要是晚期的胃癌，已經有遠處器官轉移，這個免疫治療已經放在一線治療了。
免疫治療在國內和香港最大不同，香港可能只有進口的藥，譬如普通話叫做帕博利珠單抗（Pembrolizumab），還有一個叫做納武利尤單抗（Nivolumab），這兩個單抗是在國際上最早出現的這兩個藥。
國內在免疫治療的基礎，即是外國進口藥的基礎之上，基於它同樣的機理，開發了很多新的國內特有的免疫治療藥物出來，代表性最強的就是替雷利珠單抗（Tislelizumab），還有一個叫做信迪利單抗（Sintilimab），這兩個藥在胃癌裡也用得非常多。
信迪利單抗這個免疫治療藥物已經納入國家醫保，如果是用於胃癌的一線治療就可以直接報銷的，而且費用很便宜。帕博利珠單抗據我所知在香港，可能要用到五萬多元一次，但是我們國產的替雷利珠單抗、信迪利單抗只要兩千多元一次就可以了，而且這些藥物在上市的時候和臨床應用中，我們實際應用中，發覺它和進口藥物對比來說，療效大體上是差不多的，不良反應大體上也差不多，甚至可能不良反應相對會更少一點。
第五部份——中西醫藥結合
王：如果是胃癌中西醫會診，會不會是一個好的渠道，我自己認識很多朋友最多看中醫就是胰臟癌，你可以談談在胃癌方面，究竟中醫和西醫可否配合得好？
杜：我們醫院有專門的中醫科，我們其實有一個叫中醫和我們聯合查訪，簡單說我們每一個星期查訪至少有兩到三天，平時日常查訪會有一個中醫師跟著我一起。只要病人願意用中藥的方法，在化療基礎上同時進行調理的話，我們是中醫同時一起用藥的，起到一個我們叫固本培元扶正的作用，可以減輕病人化療的不良反應，增加胃口提高他的免疫力，起到一些增效減毒的作用。
因為廣東人當然包括了港台地區，對中醫都比較相信，所以中藥在我們醫院、我們科來說用得還是比較多的。
王：剛剛開展一個標靶治療的療程，又或者免疫治療的療程，你會不會都叫他們不要吃中藥呢？
杜：其實我們認為中藥與這些標靶藥、免疫治療藥物基本上是不衝突的，所以我們不會刻意讓病人在使用標靶藥或免疫治療的過程中停止中藥，但我們會讓病人在服用標靶藥後相隔一小時以上才服用其他藥物，當然也包括中藥，一般來說我們認為兩者之間是不會有衝突的。
第六部份——藥物的價錢定訂
王：我想問一些關於癌症治療的整體問題，並不侷限於胃癌。
在內地治療癌症，藥物價格便宜很多，其中的因素是甚麼？當然整體生活水平是其中一個因素，會否在採購或者因為有國內藥的競爭，？
杜：國家這麼大的層面，跟一間藥廠談價錢，用一種團購的模式，叫做以量換價。譬如這個藥每一年銷售有一千萬盒，一千萬盒以前是通過其他藥廠互相競爭，計算出來的價格，現在國家醫保局出面跟它談後，可以用大數據來分析這個藥廠，它的利潤率大概有多少，每年的利潤有多少。一個藥廠要銷售藥，有很多環節，譬如銷售人員、營銷渠道、或者是門市，各種銷售渠道，這些成本，扣除了這些成本之後，國家可以用大數據的方式來計算出來它的真實成本，在成本加上可接受利潤的基礎下，國家向其提出目標採購價格，若其認為在國家給出的價格下是可接受的，便可進行投標。
在此情況下，國家報出的價格遠低於市場價格。譬如每年生產一千支，有時可能生產一千支後，僅賣出五百支，餘下五百支將會過期，成為過期庫存。現時國家以固定數量採購後，便無庫存過期的風險，中間的廣告費用得以節省，銷售人員的成本亦可省去，節省成本後，成本便可大幅降低，因此可將價格壓至極低，這是一個雙贏的局面：
- 國家能以更低價格採購該藥品。在內地由國家出面進行單一採購，一路通過省市，終於珠海人民醫院都會有那種藥，而且我們醫院叫零差價，這就是國家政策；及
- 零差價是國家政策，零差價的意思是，譬如在國家集採的時候，規定這個藥十元，來到醫院之後，賣給患者也只能夠十元，中間是零差價的，是沒有一分錢的溢價在上面，所以這樣的話，直接獲益人其實是患者。
王：但是醫院都需要有盈利，不然沒有收入怎樣辦呢？
杜：我們醫院最大的客户其實不是患者，是醫保局，這個採購藥品的費用是由醫保局出的，這個成本是醫保局承擔的，所以我們都是服務，等於是為醫保局服務的一個單位，所以他是我們的上級，或者說他是我們的金主，我們的財神爺，財神爺規定了這樣，我們只能按照這個規矩來。
王：假使現在世界上所有的治癌藥物種類是100%，你會估計大概會超過90%國內都有？或者是很少有機會有一種藥是香港有而你們沒有的？
杜：因為香港與美國或歐洲國家基本上是同步上市，例如一種新藥在美國上市之後，香港會較快上市這種藥。
內地是不一樣的，因為內地我們有一個獨立的科研系統，每一種藥，在美國上市之後，進入內地之前，它必須重新經過上市的一系列臨床試驗，例如第一期臨床試驗、第二期臨床試驗、第三期臨床試驗，你要在內地的科研系統裡面走完整個流程，確認與外國公佈的數據是一樣的，然後才會允許這種藥在國內上市，所以相對來說，內地上市的藥物與歐美上市的藥物可能會有五年左右的時間差。
如果是一些療效特別好的藥物，例如一些突破性的藥物，例如是免疫治療，是近這十年才出現的，它在美國上市之後，兩年之內就在國內上市了，因為它在國內一期二期臨床試驗做出來的療效確實非常好，這種情況下就可以提前將三期臨床試驗，我們正常情況下可能要觀察五年，可能觀察兩年就可以了，這樣這藥物就可以快些上市了。
大部分來說，一般的藥物可能會比香港遲兩到五年上市。
所以病人如果知道那種藥物是一種很好的藥物，已經well tested（經過良好測試），在中國找到的機會是超過九成的，機會非常大。
第七部份——預防檢查
王：最後想問一問，一個普通人只是留意健康，想做個篩查，身體是無恙的，在胃癌方面有什麼篩查可選擇呢？
杜：其實最好的就是做早期的胃鏡篩查，是發現早期胃癌最有效的方法。
除了內鏡之外還有一些比較新的，叫做無創的檢查，叫做膠囊內鏡（capsule endoscopy），就好像一個膠囊那麼小的內鏡，吞下去之後，然後它可以通過食道、胃、然後小腸、大腸、排出來，其實它是一個微型攝像頭，這個攝像頭在裡面，可以觀察到全消化道的黏膜情況，它也是一種篩查的方法。
另外現在認為，胃癌和幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori）感染有很大關係，做幽門螺旋桿菌的檢測，對於預防胃癌來說也有比較大的幫助。還有一些其他的腫瘤標誌物檢測，譬如說癌胚抗原（Carcinoembryonic Antigen, CEA），這些抽血做化驗的癌胚抗原檢測，在一定程度上也可以提前篩查癌細胞出來，但最有效的應該還是胃鏡的早期篩查。
王：多謝杜醫生與我們這麼詳細解釋胃癌各方各面的問題，謝謝。
（於2025年11月定稿）
