皮肤癌

 

资料提供/更新：应志浩医生
                          临床肿瘤专科医生
                          香港防癌会「癌症探测及预防小组委员会」主席

 

资料整理：李周翠娥

 

 

简介：

在这篇文章中应志浩医生和我们详细解释皮肤癌的各方各面，包括种类、徵状、检测方法，治疗方法、治疗後的副作用和可以如何处理等。希望能够令病人和照顾者有足够的知识去和医生及其他医疗团队成员讨论，从而面对和克服疾病。

（一）器官
（二）香港的病发情况
（三）病因
（四）病徵
（五）一般诊断方法
（六）治疗方法
（七）治疗引起的副作用及应对方法
（八）後遗症及应对方法
（九）常见问题

 

（一）器官

皮肤是身体最大的器官，其结构分为三层：最外层的表皮，深层的真皮及皮下组织。

皮肤癌的分类

最常见的三种皮肤癌是基层细胞瘤、鳞状细胞瘤(统称非黑素瘤皮肤癌)及黑素瘤。其他皮肤癌病，如软组织肉瘤，当中包括真皮和皮下组织及附带的肿瘤却甚少发生。

 

（二）香港的病发情况

近年非黑素瘤皮肤癌新症数字不断上升，现排列本港常见癌症的第七位。

2017年	新症	死亡	发病年龄中位数
非黑素瘤皮肤癌	1,101	26	72
黑素瘤皮肤癌	89	52	62

 

(三) 病因

全球非黑素瘤皮肤癌的发病率亦正上升，原因可能由於人口老化和增加暴露在阳光下的危险有关。本地的非黑素瘤皮肤癌发病率明显上升并非出人意表，可归因於市民渐多参与户外活动及人口的老化，加上病人与医生之间对皮肤癌的共识，因此使皮肤癌的呈报数字增加。

紫外线对皮肤的影响是日积月累的，卽使表面上没有灼伤，其实皮肤组织已受伤害，增加日後患皮肤癌的风险。

过度暴露於紫外光照射，这可包括累积或偶然极端的局部地方遭严重日炙， 本身已存在的痣 (特别是先天性色素痣或发育异常的痣) 及有皮肤癌家族历史的人士。

连续曝曬2次并形成水泡, 日後引发可致命黑素瘤皮肤癌的相对风险为1.7；连续曝曬3次并形成水泡, 日後引发可致命黑素瘤皮肤癌的相对风险为3.8 (如相对风险为1，表示风险没有增加或减少)。

室内日光灯发射的紫外线A或紫外线B同样能曬伤皮肤。天然或日光灯紫外线都能导致皮肤衰老，甚至皮肤癌。

(四) 病徵

本地华人皮肤癌的发病特徵：

1.皮肤癌的新症数目近年不断颷升，其中以非黑素瘤皮肤癌尤为严重；

2. 在本地华人的基层细胞瘤皮肤癌个案中，以色素沉著基层细胞瘤为最常见，占60%。相反，这类色素沉著基层细胞瘤在西方白种人中甚为罕见；

3. 由於色素沉著基层细胞瘤与致命的黑素瘤皮肤癌的临床徵状都十分很相近，因此，为本地华人诊断时，不单要排除黑素瘤皮肤癌的可能性，还应包括色素沉著基层细胞瘤；

4. 在本地华人的黑素瘤皮肤癌案例中，有50-60% 是发生在足部的，而西方白种人同类型的个案则不多於2%。因此，对出现在足部或脚趾任何有色素的损伤或溃疡，必须加以留意，若损伤部位同时出现流血、痕癢、体积急遽增大等如下述黑素瘤皮肤癌的徵状，更见可疑。

 

基层细胞瘤特徵Basal Cell Carcinoma (BCC)

基层细胞瘤最常发生於经常暴露於阳光下的头颈部位(占60-80%)，而鼻子亦是最常见的部位(占30%)。病人通常诉说发病部位疼痛兼引致流血或结痂，但无法痊癒。当基层细胞瘤表现为细小、周边向上起伏的珍珠状丘疹，且清晰可见其表面毛细血管的扩张。当肿瘤成长及增大时，其中央呈溃烂及结痂。在香港华人中，色素沉著基层细胞瘤是最常见的基层细胞瘤。

基层细胞瘤多是原位发病及趋向沿著抵抗力较弱的器官生长。原位发病可引致感染、坏死及最终引致疼痛和主要器官的无法修补。在所有皮肤恶性肿瘤中，基层细胞瘤是生长最慢及较少扩散的癌病。基层细胞瘤病情扩散的发生率约为0.1%或更少。

 

鳞状细胞瘤的特徵Squamous Cell Carcinoma (SCC)

文献记载鳞状细胞瘤又多发於过往经照射或烧伤的皮肤及那些慢性癒合组织进展而成。鳞状细胞瘤趋向於发生在老年人暴露在阳光下的部位，特别是脸部、手及前臂。大部份个案均出现红斑、小结节或溃疡及生长相当迅速。鳞状细胞瘤的侵略性较基层细胞瘤为高兼破坏原位组织。扩散可经由淋巴管道达至局部的淋巴结，但较少由原位扩散至远侧的如肺及骨的部位。一旦扩散发生，预後情况较差。因慢性溃疡引致及发生在嘴唇、口腔及阴囊的鳞状细胞瘤，有较高侵害生及较易扩散。由於鳞状细胞瘤的外表非常多样化，因此活组织检查经常被采用以确定诊断。

 

恶性黑素瘤的特徵Melanoma

黑素瘤是一高度恶性皮肤肿瘤，病发於表皮的黑素细胞。

黑素瘤常出现迅速生长成色素沉著或溃疡。偶有色素消失。超过50%的白种女性病发部位在腿部，而男性白种人病发部位最主要在躯幹。而亚洲人则常见於足底、手掌、甲床或黏膜薄膜等位置。黑素瘤在面部的发生率随年纪日长而增加，但成长至中年时则多发生在身体其他部位。

黑素瘤通常在早期已有趋向扩散。局部的淋巴结及远侧的内脏扩散至肺、大脑是非常普遍。因此及早诊断出黑素瘤是极其重要的。

黑素细胞的痣转变为恶性肿瘤的症状及迹象:

可疑的症状:

• 体积急遽增大 
• 颜色变化
• 出血 
• 发炎及疼痛
• 痕癢 
• 呈卫星状损伤
• 溃烂  

可疑的迹象:

不对称的生长 

周边呈不规则状态 

颜色变化 

直径超过6毫米

增大

(五) 一般诊断方法

医生怀疑是皮肤癌时，首要是进行活组织检查以确定诊断。

 

(六) 治疗方法

基层细胞瘤的治疗

大多数基层细胞瘤可透过手术切除或放射治疗根治。其他治疗方法包括冷冻疗法和使用烧灼术刮除。大约有5-10%经治疗的个案会复发，常见於鼻、耳朵及耳後部位。新的发病部位亦会发生在其他部位，特别是那些有长期诱因的病人。因此长期覆诊是必需的。

 
 

鳞状细胞瘤的治疗

大部份的鳞状细胞瘤可经由彻底的手术切除来根治。放射治疗亦是其中一个有效的选择，特别适用於治疗那些无法接受手术又年纪老迈或身体虚弱的病人。经治疗後，病人需定期覆诊以监测复发或新的损害。

     
病人接受放射治疗的情况

黑素瘤皮肤癌的治疗

彻底的手术切除仍然是最理想治疗黑素瘤的方法。切除範围视乎肿瘤的厚度。若切除範围较大，植皮是必然的。预防性选择地切除局部淋巴结的方法已广被确立。

黑素瘤的复发多是远程扩散，亦是导致高死亡率的主要原因。因此各方面都努力寻求有效的术後辅助治疗方案，以改善病人的存活率。有研究指出利用干扰素注射作为术後治疗，有助降低复发率及提升存活率。放射治疗可作为某类型黑素瘤的基本治疗，及为晚期病人纾缓出血或疼痛等不适。

对於不能接受手术切除的病人，化学治疗是可行的方案。已出现扩散的晚期病人，化疗亦可能有助控制病情。  
 

病人接受手术前

手术後

接受治疗後必须定期覆诊，因有明显复发、扩散或新的损伤的危险。此外，健康教育及普查非常重要，特别是黑素瘤皮肤癌流行的地区，有助加强市民对及早发现黑素瘤的警觉性。

晚期和转移性黑素瘤的治疗

对於不能接受手术切除的晚期黑素瘤病人来说，其发病及死亡率均非常高。从前多以化疗作为治疗方案，可是治疗成效只属一般，并有严重的潜在副作用。新一代药物的发展带动整个黑素瘤治疗进入另一里程碑。

针对带有BRAF及MEK 基因突变的癌细胞治疗

在亚洲人当中，发现约四份一的黑素瘤患者带有BRAF基因突变。BRAF基因的突变会导致BRAF激酶过度活化，成为致癌因子。目前有标靶药物BRAF抑制剂专门针对这情况及相关激酶进行治疗。因此，转移性黑素瘤患者於治疗前需透过基因测试出有BRAF 突变的證据才可用药。此药对拥有正常BRAF基因的黑素瘤患者起不了成效。

Vemurafenib (Zelboraf，於2013年在本港註册) 和Dabrafenib (Tafinlar，於2015年在本港註册) 都是BRAF抑制剂。它们可使带有BRAF突变阳性患者的癌细胞迅速地萎缩及减慢黑素瘤生长。纵使最终黑素瘤还是从新长出，此类药物可帮助延长部份患者的寿命。此药物为口服药丸或胶囊，每天服用两次。

另外，由於MEK基因会联合BRAF基因令癌细胞增生，所以能抑制MEK激酶的药物可用来治疗带有BRAF基因突变的黑素瘤患者。MEK抑制药Trametinib (Mekinist，於2016年在本地註册) 和Cobimetinib (Cotellic，於2016年在本地註册) 已證实可抑制部份带有BRAF基因突变的黑素瘤。这类药物为口服药丸，每天服用一次。

单一接受MEK抑制药治疗的成效不见得比BRAF抑制药好。因此，MEK抑制药和BRAF抑制药普遍会被合併用作来治疗，一方面成效更持久，另一方面副作用如长出其他皮肤癌的情况亦较少。

针对黑素瘤的免疫治疗

免疫系统担当著一个保护自己身体正常细胞及对抗疾病的重要角色。T细胞 (T lymphocyte)是一种免疫细胞，负责保护身体免受外来病原的攻击。在正常情况下，它能侦测出癌细胞，并启动身体的自我防禦机制，对癌细胞发动攻击。「免疫检验点」是免疫细胞上的蛋白质，亦是控制免疫反应的关卡。

黑素瘤癌细胞为了令T细胞无法侦测出它的存在，会使用各种方法令免疫反应在检验点被抑制，藉以躲避免疫系统的攻击。有见及此，免疫治疗利用药物─「免疫检验点抑制剂」去重启人体自身的免疫功能去侦察及有效地对抗癌细胞。在临床上，常用的「免疫检验点抑制剂」分别是 PD-1 (Programmed Death-1) 抑制剂和CTLA-4 (Cytotoxic T Lymphocyte Associated protein -4) 抑制剂，对治疗晚期黑素瘤有显著的成效。

Pembrolizumab (Keytruda，於2015 年在本港註册) 及Nivlumab (Opdvio，於2015 年在本港註册) 同是PD-1抑制剂。它们透过封锁T细胞上的PD-1(免疫检验点)路径，使黑素瘤癌细胞无法伪装成正常细胞，这样T细胞便能识别癌细胞并对其进行攻击，藉此延长黑素瘤患者的寿命。治疗以静脉注射方式进行，每两至三星期一次。

Ipilimumab (Yervoy，於2015年在本港註册) 是一种CTLA-4抑制剂，针对在T细胞上另一「免疫检验点」CTLA-4去重启身体免疫系统得以正常运作。不过，这药物在单独使用下，较PD-1抑制剂成效低及毒性高。治疗以静脉注射方式进行，一般每三星期一次，合共四次治疗。

(七) 治疗引起的副作用及应对方法

Vemurafenib (Zelboraf) 和Dabrafenib (Tafinlar) 都是BRAF抑制剂。常见副作用有皮肤增厚、皮疹、痕癢、光敏反应、头痛、发烧、关节痛、疲乏、脱髮及噁心。不常见但严重的副作用有心律不正、肝病、肾衰竭、严重过敏反应、严重皮肤或眼部问题及增加血糖水平。有些病人用了药後会诱发新的鳞状细胞瘤，

MEK抑制药Trametinib (Mekinist) 和Cobimetinib (Cotellic)。常见副作用有皮疹、噁心、腹泻、肿胀及光敏反应。罕见但严重副作用有心脏受损、大量出血、失明、肺部问题及皮肤感染。

Pembrolizumab (Keytruda) 及Nivlumab (Opdvio)同是PD-1抑制剂。药物比传统化疗的毒性少，但其中的副作用包括疲乏、咳嗽、作呕、皮疹、痕癢、食慾不振、便秘、关节痛和腹泻。其他更严重的副作用并不常见，由於免疫疗法是靠重启身体的自我防禦机制来对抗癌细胞，有可能促使免疫系统攻击身体其他器官和组织，导致严重甚至於致命的肺部、肠道、肝脏、肾脏、内分泌腺及其他器官问题。

Ipilimumab (Yervoy) 是一种CTLA-4抑制剂，针对在T细胞上另一「免疫检验点」CTLA-4去重启身体免疫系统得以正常运作。普遍副作用包括疲乏、腹泻、皮疹及痕癢，而出现严重副作用的机会比PD-1抑制剂为多。同样地，此药有可能促使免疫系统攻击身体其他器官和组织。

(八） 後遗症及应对方法

对於黑素瘤和非黑素瘤皮肤癌，两者的手术切除程度差异很大。此外，对於不同的皮肤癌患者特别是黑素瘤患者，他们的非手术治疗方法都有很大的不同。 患者应就个别治疗方案可能出现的併发症向专科医生谘询。

 

(九） 常见问题

问：研究显示80% 的皮肤癌是可透过防曬措施预防。如何做足防曬措施？

・避免在上午十一时至下午三时进行长时间的户外活动，因这段时间的紫外光最具损害性。皮肤白晢者, 在中午12时曬15分钟或以下, 已可能曬伤皮肤；

・当参与户外活动时，应穿上防护服装，例如长袖衬衣、裤子、阔边帽子和有需要时配戴太阳眼镜；

・尽可能在参与户外活动时包括在阳光下游泳，在外露的皮肤上塗抹防曬指数(SPF)至少15及PA++的防曬产品，以避免受UVB和UVA的伤害；

・一岁以下婴儿绝不应直接暴露在阳光下；

・不应进行室内照太阳灯。

・80%由阳光导致的皮肤损伤在18岁前已形成，因此防曬应从小开始。

・以早措施可减低80%患上皮肤癌的风险。

   
户外活动时戴上阔边帽 

不应进行室内照太阳灯

问：塗防曬乳液有什麽要诀？

・SPF只适用於UVB，不适用於UVA；

・塗上足够份量SPF15或SPF30的防曬乳液比塗SPF 60 或 100但只薄薄一层的来得更有效；

・塗面约需一茶匙，塗全身约需30毫升；

・建议采用SPF 15或以上，P++或+++的防曬乳霜；

・防曬乳液应在曝露阳光下约三十分钟前塗抹；

・若需长时间停留在户外，应每两小时再塗抹防曬乳液，在游泳後浑身湿透或冒汗後，亦应再塗抹防曬乳液；就算塗上防曬乳液，都不代表你可以长时间停留在猛烈阳光下，应尽快避到有遮荫的地方。

・防曬指数SPF 15可阻挡93%紫外线B。

・防曬指数SPF 30可阻挡97%紫外线B。

 

问：UVA / UVB 同样可引致皮肤癌吗？

・紫外线中超过90% 照射到地面的都是UVA，而UVB只是少於10%。

・UVB一直被认为是引致皮肤癌的元兇，而UVA对皮肤的伤害相对被受忽略。近年，医学界发现UVA同样可以引致皮肤癌，所造成的伤害绝不低於UVB。

・因此，市民在选购防曬产品时，应同时注意产品对阻挡紫外线B ( SPF度数) 及阻挡紫外线A (PA ++ / +++) 的能力。此外，产品的稳定性 (特别是针对紫外线A的保护), 亦十分重要。

低	中等	高	甚高	极高
安 全	留 意！ 避免11am - 3pm长时间在户外活动， 塗上防曬乳液和戴阔边帽。		小 心！ 避免11am - 3pm在户外活动，塗上防曬乳液、套上长袖衫和戴阔边帽。幼孩小童不应留在户外。

（於2021年1月定稿）