鼻咽癌

资料提供/更新：李咏梅教授
香港大学医学院临床肿瘤学系系主任兼临床教授
香港防癌会副主席

资料整理：苏子谦医生
何仕扬医生
郑裕诚先生

简介：

在这篇文章中李咏梅教授和我们详细解释鼻咽癌的各方各面，包括徵状、检测方法，治疗方法、治疗後的副作用和复发可以如何处理等。希望能够令病人和照顾者有足够的知识去和医生及其他医疗团队成员讨论，从而面对和克服疾病。

（一）有关器官/系统及分类
（二）鼻咽癌在香港的病发情况
（三）病因
（四）病徵
（五）一般诊断方法
（六）治疗方法
（七）治疗前的準备
（八）治疗引起的副作用及应对方法
（九）治疗後的持续监察及复发之处理
（十）後遗症及应对方法
（十一）常见问题
（十二）照顾者须知

（一）有关器官/系统及分类

鼻咽 (Nasopharynx)相当隐瞒，位於鼻腔尽头，喉咙上端。自己也无法看到。普通科医生若无特别的仪器，亦不能清楚检查到这个地方。因此，早期鼻咽癌不易察觉，病人往往较迟才发觉。再者，由於鼻咽的位置藏在头颅中间，後面是脊髓神经 (spinal cord)，上面是颅底 (skull base) 和脑下垂体 (pituitary gland)，前面有眼睛，两侧是耳朵，施行手术并不容易，放射治疗是主要的治疗方法。

（二）鼻咽癌在香港的病发情况

香港每年约三万多宗癌病新症中，鼻咽癌有八百多宗，占整体癌症的2.4% (2017年)，是本港最常见之头颈部癌症，男性的发病率比女性高出两倍多。鼻咽癌的发病年龄不像其他癌症如肺癌般年龄愈大发病率愈高，鼻咽癌的发病年龄相对比较早，高峰期年龄介乎40至50岁，尤以男性更为显著。值得庆幸的是这治疗鼻咽癌的技术不断革新，疗效愈见提升，对患者和家庭的影响减至最低。

(三) 病因

鼻咽癌的成因很複杂。

(1)遗传 (family history)

鼻咽癌有家族聚集倾向，如果家人中有直系亲属(父母、兄弟姊妹、子女)患上鼻咽癌，其他家属患此病的机会会较一般人高。

(2)EB病毒 (Epstein Barr virus)

香港绝大部份的成年人在少年时已接触过这病毒，只是一般都没有徵状或病徵轻微，所以不易察觉，但这病毒抗体在鼻咽癌病人的血清中，却是十分之高。到底是EB病毒令体内细胞病变引致癌症，还是细胞病变之後令这病毒更活跃，医学界仍在研究中。

（四）病徵

(1)颈侧淋巴结胀大

大部分都没有痛楚的感觉。颈侧淋巴结胀大在平常人也经常出现，大部份是因局部感染或发炎，而非癌症引起，通常程度轻微，且数星期内便会逐渐减退和消失。若淋巴结持续甚或日渐增大，必须尽快找医生检查清楚。

(2)流鼻血

若无故流鼻血，该早点看耳鼻喉专科医生。

(3)鼻塞

由於肿瘤藏在鼻腔後面，肿瘤逐渐增大时会引致鼻塞。

(4)耳鸣、头痛、複视、面部痳痹

由於鼻和耳是由一条管道连接，如果管道被肿瘤堵塞，病者会有耳鸣，甚至听觉失灵等不适。若肿瘤开始侵蚀头颅骨和附近的神经线时，病者会有头痛、複视、斜视和面部痳痹等徵状。

总括来说，流鼻血、带血分泌或任何鼻部徵状，未必一定与鼻咽癌有关，可观察两星期再决定应否看医生。但倘若同时出现耳鸣或听觉失灵等病徵，甚至颈侧淋巴结胀大，则必须尽快找耳鼻喉科医生检查，不可延误。

(五) 一般诊断方法

(1)EB抗体血清验测 (EBV serology)

艾巴氏病毒(EBV)与鼻咽癌有密切的关係，因此，常用的普查或诊断方法是进行EBV抗体血清验测。

(2)EBV 基因测试 (EBV DNA)

EBV基因测试是最新的诊断和预後标準。

(3)内窥镜检查/ 活组织病理化验 (Naso-endoscopy/ nasopharyngeal biopsy)

鼻咽是一个不容易检查的地方，医生必须使用内窥镜来详细检查。如发现鼻咽内有变异，医生便需钳取一些活组织作病理化验，以确定病因。

(4)造影检查(包括电脑扫描. 正电子素描, 和磁力共振扫描) (CT, PETCT, MRI)

一经确诊，医生便会进行详细的分期评估。首先是造影检查，一般会进行电脑扫描和磁力共振扫描，其中以磁力共振扫描最能清楚显现微细的病变，如癌肿有否伸延到头骨、神经线或脑等。对於较後期的病人，癌细胞经已转移的机会较高，医生会尽快安排整体评估，以确定肿瘤的侵蚀範围及受影响的器官。
另正电子扫描亦可检查全身主要器官有否扩散。

鼻咽癌的分期及目的

0期	癌细胞初形成於鼻咽最表层的细胞组织
I期	癌肿只局限在鼻咽位置，未有侵略周围组织
II A期	癌肿已蔓延到鼻腔或咽喉
II B期	癌肿已侵蚀鼻咽附近的咽喉侧边组织或蔓延到鼻咽以外的单边淋巴组织，但仍未扩散到远距离的器官
III期	癌细胞已扩散到颈两侧的淋巴结，但仍未扩散到远距离的器官，或肿瘤已伸延到头骨或鼻窦
IV A期	肿瘤已伸延到脑部或侵蚀脑神经线
IV B期	癌细胞已扩散到锁骨上的淋巴结 或淋巴结已经超过6cm
IV C期	肿瘤已扩散到较远距离的器官如脑、骨或肺

从病人的角度来看，分期的主要目的是评估和预测治癒的机会；而医生则可利用分期来设计治疗的方案、放射的剂量的控制、剂量的分佈和施行的方法等。肿瘤的大小、影响的範围和有否淋巴扩散等都是医生设计疗程的考虑因素。

还有，若癌症已达III或IV A-B期，辅助化学治疗是必然的选择，倘癌症仍属II期，医生则视乎个别病情而决定化疗的需要。对付第一期病情，放射治疗已十分足够，不需要辅加化疗。

(六) 治疗方法

(1) 放射治疗 (radiotherapy)

放射治疗是医治鼻咽癌的主要方法。鼻咽深藏在头颅中间，动手术不容易，放射治疗是最有效的治疗方法。放射治疗俗称「电疗」，是用极强的辐射线照射患处，杀死癌细胞。整个治疗需分三十多次进行，一星期五至六天，为期六至七星期。

近年放射治疗在技术上有非常重要的进展，增加疗效之馀更大大减少副作用和後遗症，提升病人治疗後的生活质素。

三维顺形放射治疗及调强适形放射治疗 (3D conformal/intensity modulated radiotherapy)

利用电脑扫描将肿瘤和周围正常组织準确定位，以三度空间影像呈现，并藉著精密的电脑和加装在放疗机的硬体，更精确地控制放射线，增加肿瘤的治疗範围，进而提升治癒率。

(2) 化学治疗 (chemotherapy)

病人常问，化学药物治疗应该安排在放射治疗前或之後进行才有最大的效益呢？研究发现同步进行放射和化学治疗是最有效的方案，将化疗安排在放射治疗前及之後，都不能提升疗效。但有些肿瘤太大和侵蚀的範围太广，医生可能会个别考虑在同步放射化学治疗前给予化疗，可望将肿瘤缩细，让放射治疗发挥最好效果，增加整体痊癒机会。

本港医治鼻咽癌的技术相当成熟、统一和很有规律，可以说，公营和私营的鼻咽癌治疗方法和疗效应基本上没有分别。

(七) 治疗前的準备

(1)口腔检查 (oral cavity examination)

放射治疗会引致唾液分泌减少和口乾，增加蛀牙和牙周病的发生。病人需让牙医生详细检查口腔，并作适当治理如脱牙、补牙或洗牙，才开始接受放射治疗。牙医亦会教导病人护理牙齿和口腔卫生。

(2)配製透明胶模 (moulding)

由於放射治疗要分多次进行而每一次都要十分準确，疗程开始之前，技师会为每一位病人配製一个透明胶模，让病人接受放射时套在头颈部位。模型上标有医生预定的界线，以保證放射範围準确无误。

(3)评估对肝脏之影响

要确保治疗的效用，身体状况必须配合。由於大部分鼻咽癌病人都较年轻，没有长期疾病，所以问题不大。但若病人是乙肝带菌者，化疗期间，体内的病毒可能伺机活跃起来，危害病人的生命。所以，化疗前病人需预先注射补肝药，预防乙型肝炎再次活跃。

(4)治疗前尽量吸取营养

病人需要在治疗前开始装备自己，储备足够的营养，将身体状况改善到最好，準备接受治疗。

A.补充热量
提供热量的食物有淀粉质类食品、肉类、水果、奶及其代替品。若体重减轻，食慾不振，不防吃多点营养较丰富的甜品如豆腐花、红豆沙及芝麻糊等，增加体力。

B.增加蛋白质
病人接受治疗期间，蛋白质需求量是平时的一倍半或以上，所以要多进食含丰富蛋白质的食物和选择一些高质素的蛋白质，如蛋、奶、肉类、海产和黄豆製品。

C.维持均衡饮食
每天的食谱应包括五穀类、肉类、蔬菜、水果和奶类食品。若进食不足够，身体会消耗体内的脂肪及分解肌肉组织，以弥补热量的不足，病人体重可能因而骤减，会削弱康复能力。

(八) 治疗引起的副作用及应对方法

(1) 放射治疗

A. 口乾、味觉变异、口腔溃烂、食慾不振 等
虽然病人接受放射时不会感到痛楚，但口腔及咽喉的内膜细胞较敏感，易受辐射影响，当治疗开始约两星期後，病人会逐渐出现口乾、味觉变异、喉咙痛等不适，而口腔内膜随後会发炎 (mucositis)，甚至出现溃损，病者感到疼痛，令进食变得异常艰难。病人可使用医生处方的嗽口水来保持口腔清洁，减低感染。

由於口腔溃烂，病人感到极为不舒服，食不知味，病人必然会消瘦，有很多体重更下降超愈10磅，严重影响营养和身体承受治疗的能力。无论如何，病人应尽力从所有途径吸收营养，少食多餐、摄取高蛋白质和热量的食物，避免辛辣、煎炸及乾硬的食物。胃口欠佳的病人以高营养配方补充营养，加速恢复体力。不应迷信坊间一些谬误或戒食某些食物，以致身体缺乏全面营养，影响康复速度。另外，病人若有吸烟饮酒的习惯，应戒除烟酒以免口腔受到剌激而变得更乾。

中国人服用中药无可厚非，大多数医生都抱开放态度。若由有经验的註册中医师处方以调理身体为原则的中药，问题应该不大。到目前为止，没有任何研究證实中药能治癒鼻咽癌，病人不应误信什麽『秘方』，未经證实的疗法会破坏化学或放射治疗的疗效、产生不能预测的严重副作用、甚至危及生命。

B. 头颈部位的皮肤和嘴唇之赤痛
治疗中段开始，病人头颈部位的皮肤和嘴唇会有赤痛的现象，如被阳光灼伤般，故需避免接触肥皂、含香水和酒精成分的清洁剂、润肤液，及避免让阳光或紫外光直接照曬。病人不妨改用性质温和的润肤品或只用温水洗抹。

(九) 治疗後的持续监察及复发之处理

预後的定律全赖病人初诊时的期数，愈早发现、愈早治疗，治癒的机会就愈高。另外，探测病人血液EBV DNA有助监测病情和推算复发的可能性。若治疗後的EBV DNA水平没有下降或下降的幅度不足够，复发的风险可能会较大。有医生可能会考虑补充化疗，但能否提升存活率则有待进一步研究的结果。

复发的处理

(1)手术 (surgery)

若复发的肿瘤仍细，仍未侵蚀至颈内动脉和颅底骨或颈总动脉等组织，耳鼻喉外科医生可考虑以手术来割除复发组织。能够一次过彻底消除残馀肿瘤，可给予病人最好的根治机会。

(2)再度接受放射治疗

病人可经评估後再接受放射治疗。而医生亦会尽量采用近距离的放射模式，将治範围局限在肿瘤位置，以避免造成严重的副作用。

A.短距离放射治疗 (brachytherapy)

是把放射物质放置於非常接近肿瘤的位置，直接照射肿瘤而避免影响正常组织。较常用的方式是将导管伸入病人鼻孔，把放射物沿导管输引至肿瘤位置，让放射物在此停留一个适当时间，发放辐射，进行治疗。

B.立体定位放射治疗 (stereotactic body radiation therapy)

是以精确的定位方法，把辐射从多方位集中射向肿瘤，尽量减低其他正常组织受的辐射量。这方法也称「X光刀」或「珈码刀」。
病人需要配戴头架固定位置，治疗多数只需一次。临床经验證明若复发肿瘤仍属早期，透过立体定位放射治疗，有一半病人可治癒。

可惜大部分病人发现时肿瘤已太大，短距离放射治疗或立体定位放射治疗并不适合他们，因此会安排接受数周的放射治疗。由於病人经已接受过放射治疗，鼻咽癌细胞对放射线的敏感度已大大降低，治疗上遇到的困难也较之前大，疗效往往不如理想，可长远控制肿瘤的只有1/3病人。

C.化学治疗

倘若癌症已不受控制，扩散至其他重要器官如肺、肝等，化学治疗则是主要的医治工具。近年大量化疗药物应用在医治晚期鼻咽癌上，所见的成效十分不错。有些病人的存活期得以延长，甚至有个别病人的肿瘤在化疗後缩小到消失无踪，所以病人不应放弃任何医治的机会。

常见的副作用

疲劳

消化系统

• 口腔溃烂
• 作呕
• 便秘
• 腹泻
• 食慾减退

皮肤

• 皮肤乾燥
• 皮肤红肿
• 脱髮
• 皮疹

四肢

• 手脚麻痹
• 肿胀

听觉

• 耳鸣
• 听觉减退

血液

• 降低红血球，白血球或血小板数目

生育能力下降

各种化疗药物的特别副作用:

化疗药物	常见的副作用
Taxane	手脚麻痹、脱髮、疲累、肿胀
Gemcitabine	皮疹
Capecitabine	皮肤乾燥及红肿、腹泻
Cisplatin	呕吐、 食慾减退、手脚麻痹、耳鸣
Carboplatin	呕吐、食慾减退

D.免疫治疗

近年，癌症免疫学发展迅速，出现名为「免疫治疗」的癌症治疗，方法是透过增强患者自身的免疫反应对抗癌细胞。研究指出，免疫治疗对复发性及扩散性鼻咽癌具治疗作用。患者和家人可以咨询医生以寻求进一步的资讯。

(十) 後遗症及应对方法

(1)身体衰退 (deconditioning)

随著科技日益先进，近年放射治疗、影像技术已大大改善，加上市民对鼻咽癌有较敏锐的警觉性，让病症得以及早发现，结果是治疗率提升之同时，病人所受的副作用和後遗症也大为减少。但由於细胞受辐射破坏，产生衰退现象是无可避免的。

(2)口乾 (dry mouth)

最常见的的後遗症是口乾，这是由於分泌唾液的腺组织功能衰退。病人有机会出现口气的情况，长远可能会影响口腔卫生或导致牙患的发生。病人可经常含啜少量清水有助保持口腔湿润，每日清洁牙齿和定期接受牙科检查是必要的。然而，人造唾液的效用又不理想。

(3)内分泌不平衡 (hormonal disturbances)

有部分病人因脑下垂体受放射所影响，令内分泌不平衡。有20-30% 病人的甲状腺分泌失调，严重者可导致身体浮肿、记忆衰退、声音沙哑等现象，但定期监测应可受控制情况恶化。

(4)对生殖器官之影响 (effects on fertility)

化疗药物可能会减少卵子和精子的数目，大多数病人都可康复。由於放射治疗集中在头颈部，不会涉及生殖器官，但医生都会提醒病人在治疗後半年至一年期间做好避孕的措施。

(5)听觉问题 (hearing impairment)

病人也会较易患中耳炎、听觉减退。医生会因应情况而处理，如处方抗生素治理炎症、插入小导管引流中耳积水或在严重的个案，进行耳窝植入手术。

(6)神经线问题 (central nervous system disturbances)

由神经线受损或脑退化而引致的视力衰退、记忆力下降、幻觉、发音/吞嚥困难等现象，现时已十分少见，但对一部分需要接受两次放射治疗的病人来说，这些後遗症可能会较为明显。

放射治疗虽然引致各种後遗症，但这是最有效而後遗症又最少的医治方法，病人不应因为害怕後遗症而放弃接受治疗，这只会本末倒置，令病情恶化，最终丧失性命。

（十一) 常见问题

问：鼻咽癌可以遗传吗？

答：鼻咽癌与家族遗传有紧密关係。研究指出如直系亲属患有鼻咽癌，其家庭成员的患癌风险会比正常人高，而患病的家族成员越多，风险就越大。

问：鼻咽癌有什麽风险因素？

答：除了家族史外，环境因素也有机会诱发鼻咽癌，例如EBV病毒感染和孩提时代进食过量醃製食物，都有机会增加患上鼻咽癌的机会。

问：鼻咽癌可以预防吗？

答：暂时没有有效的方法预防鼻咽癌。所以若家族成员有鼻咽癌，应定期检查以及早发现和诊断鼻咽癌。

问：在鼻咽抽取活组织作病理化验会很辛苦吗？

答：一般来说，鼻咽镜可以在局部麻醉的情况下进行。耳鼻喉科医生会在进行鼻咽镜的同时钳取一些鼻咽组织样本作化验，整个过程历时少於一分钟，而风险也很低。

问： 鼻咽癌可否用手术的方法切除？

答：由於鼻咽深藏在头颅中间，手术的难度会增加，而且放射治疗对鼻咽癌很有效，所以放射治疗是治疗鼻咽癌的主要方法。若肿瘤属於初期（第一期），一般可以用放射治疗的方法治疗。倘癌症属 II期，医生则视乎个别病情而决定化疗的需要。若癌症已达III或IV A-B期，辅助化学治疗则是必然的选择。

手术一般会在局部复发 (local recurrence) 的时候才会考虑使用。若复发的肿瘤仍细，仍未侵蚀至颈内动脉和颅底骨或颈总动脉等组织，耳鼻喉外科医生可考虑以手术来割除复发组织。能够一次过彻底消除残馀肿瘤，可给予病人最好的根治机会。医生经评估後会为病人选择以内窥镜或用 「揭面」 (maxillary swing) 方法进行手术。

问： 放射治疗会很辛苦吗？

答：一般接受放射治疗时病人不会感到痛楚，但之後由於会出现口乾，口腔内膜发炎或溃损等情况，可能会令患者感到进食困难。所以患者应尽量保持口腔清洁和使用医生处方的嗽口水来控制发炎的情况，以及尽量进食食物以吸收营养。但若进食的量不足够的话，医生可能会考虑插入喉管来输送营养液。

问：鼻咽癌的治疗已经完成了，我还需要覆诊吗？

答：需要。由於复发性的鼻咽癌和原发性的鼻咽癌一样，初期不会有任何症状，及早检查和诊断对於治疗有莫大帮助。耳鼻喉科医生会定期为患者做鼻咽镜检查，为患者做适当的诊断·。而放射治疗後也有机会出现後遗症而需要适当的治疗。

（十二) 照顾者须知

治疗前

在诊断後和治疗前，患者一般都会为未来的治疗感到焦虑、失望、无奈或愤怒，这些感受可能转化成负面的情绪、行为而继而发洩在家人身上。家人应让病者慢慢去接受和整理心情 ，不宜过於唠囌或干涉病人的生活，给予病者适度时间和空间。

同时，治疗前和期间病人往往都需要吸收营养，照顾者应该为病人準备多方面食物来补充营养，不应迷信坊间一些谬误或戒食某些食物，以致身体缺乏全面营养，影响康复速度。

病人若有吸烟饮酒的习惯，应尽量帮助病人戒除烟酒以免口腔受到剌激而变得更乾。

治疗後

鼻咽癌病人在治疗後有机会出现不同程度的後遗症，作为照顾者应该注意以下事项：

1．由於放射治疗後鼻腔会出现乾燥的情况，鼻腔和鼻窦会比正常人容易发炎和有分泌物。照顾者应该尽量帮助病者定期（每天）进行鼻腔冲洗（用盐水），以保持鼻腔清洁和卫生。

2．鼻咽癌病人在放射治疗後都容易出现听力受损的情况，有机会是神经性失聪，中耳积水或外耳道发炎或骨枯。应帮助患者保持耳道清洁，避免湿水，如果有发炎症状例如流耳水和耳痛等应尽快就医。和患者沟通时应该尽量放慢速度来说，如有需要也应该为患者佩戴助听器。

3．由於腮腺功能受到影响而会出现口乾的情况，要尽量保持口腔卫生。

4．若患者要服用荷尔蒙补充药（如甲状腺，皮质醇等），应尽量要患者準时服药。

（於2020年4月定稿）