子宫颈癌

 

资料提供/更新：谢嘉瑜医生
                          香港大学妇产科临床副教授

 

资料整理：陈晧欣医生
                  林善雅女士
                  谢嘉欣女士

 

 

简介：

在这篇文章中谢嘉瑜医生和我们详细解释子宫颈癌的各方各面，包括种类、徵状、检测方法，治疗方法、治疗後的副作用和可以如何处理等。希望能够令病人和照顾者有足够的知识去和医生及其他医疗团队成员讨论，从而面对和克服疾病。

（一）有关器官/系统及分类
（二）子宫颈癌在香港的病发情况
（三）病因
（四）子宫颈癌前病变感染及细胞病变
（五）子宫颈癌的病徵
（六）子宫颈癌一般诊断方法
（七）治疗方法
（八）治疗前的準备
（九）治疗引起的副作用及应对方法
（十）治疗後的持续监测及复发的处理
（十一）照顾者须知
（十二）预防子宫颈癌

 

（一）有关器官/系统及分类

女性生殖系统包括子宫、卵巢、输卵管、阴道等。

子宫颈乃是的其中一部分，是子宫底部狭窄的开口，连接阴道。形状是圆柱形或圆锥形。突出於阴道壁的前上方。

子宫呈梨形，是孕育胎儿的场所。由上而下，分为子宫底、子宫体及管状的子宫颈。子宫体是最大的部份，两旁伸出二条输卵管，子宫颈附於阴道上。

 

（二）子宫颈癌在香港的病发情况

根据香港癌症资料统计中心资料，2017年本港有516宗子宫颈癌新症，占女性癌病新症总数的3.2%，位列妇女常见癌症第九位。同年死於子宫颈癌的有150人，约占女性癌症死亡人数的2.6%，占据妇女致死癌症第九位。发病年龄中位数为54岁。女性在75岁前患子宫颈癌的机会约为126分之一。

(三) 病因

病理

一项全球性的临床研究发现，几乎所有子宫颈癌都是由某几种高危型的人类乳头瘤病毒(Human Papilloma Virus, 简称HPV)导致。

70%的子宫颈癌、50%的 2或3级子宫颈上皮内瘤(Cervical Intraepithelial Neoplasia, 简称CIN) 和25%的CIN I病例，都是由HPV 16和18这两种病毒导致。9-12%的CIN 1病例是由HPV 6和11这两种病毒导致。

人类乳头瘤病毒(HPV)可因其基因组合有100多种类。不同种类的HPV会引发不同的病症。

低危险度的HPV能导致良性疣的产生。疣是一种因皮肤增生形成的肉粒，体积大的肉粒呈椰菜花状，能生长在身体任何地方包括生殖器官上。高危险度的HPV可经性接触传播至子宫颈，引致子宫颈细胞变异，最终导致癌症的发生。

份子生物化学技术进行的研究清楚地发现，引致子宫颈癌的人类乳头瘤病毒第十六和十八型(HPV 16 & 18)，与导致生殖器官疣的HPV并非同一类型，所以若无精确的方法识辨HPV的种类，妇女患生殖器官疣不一定会演变成子宫颈癌。

高危因素

根据上述资料，下列女性患子宫颈癌的危险会较其他人高：

• 感染HPV 16 和 18
• 有频密性行为、过早有性行为、有多个性伴侣或曾感染性病
• 免疫能力低的女性，如有慢性肾病、爱滋病或其他免疫系统毛病
• 吸烟

(四) 子宫颈癌前病变感染及细胞病变

子宫颈癌一个特别的地方就是在病人生癌之前，子宫颈已经有病毒感染(HPV)或细胞病变CIN-LSIL或HSIL)，这些病变只局限在表面的细胞层而未有侵蚀至较深入的组织，所以即使是HSIL也不是癌。

有关「子宫颈前病变感染」及「细胞病变」词彙

(1) HPV人类乳头瘤病毒 (Human Papilloma Virus, 简称HPV)

(2) CIN子宫颈上皮内瘤(Cervical Intraepithelial Neoplasia, 简称CIN)。可分为LSIL及HSIL：

LSIL─ 低级上皮出现变异细胞 (Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion 简称LSIL) 只有三分之一厚度的子宫颈上皮出现变异细胞

HSIL─ 高级上皮出现变异细胞 (high-grade Squamous Intraepithelial Lesion 简称HSIL) 三分之二厚度或整层的子宫颈上皮都出现变异细胞

CIN 并非癌。

 

那麽病毒感染和细胞病变是如何得知呢？那就要靠子宫颈癌的普查。

子宫颈癌的普查

由於子宫颈癌形成前数年，子宫颈细胞已出现变异。医生可从抹片检查中发现病变并及早作出治疗，制止子宫颈癌的形成。

表面上健康的妇女，在没有任何病徵前进行抹片检查，就是子宫颈癌普查。

子宫颈抹片检查

又名帕氏抹片检查(PAP SMEAR)。检查程序十分简单，只需数分钟，不会引起痛楚。抽取的
细胞样本会先被塗在玻璃片上并用药水固定，跟著送往化验室由细胞学专家在显微镜下检验，若发现变异或癌细胞，报告会尽快送回主诊医生，病人需接受进一步的检查。

近年较新的方法有以液体为本的细胞检查和电脑辅助等方法。

 

何谓抹片不正常？

从抹片中找到不正常细胞，究其原因可能有以下两项:

● 因子宫颈发炎或其他原因而引致细胞变异，属非典型细胞类别，医生多会在数月後重複抹片检查以确定病因。

● 子宫颈上皮鳞状细胞病变亦会导致细胞变异。较轻微的病变显示病人曾受人类乳头瘤病毒(HPV)感染，又或病人已出现低程度的子宫颈上皮内瘤(CIN)，这类情况演变成子宫颈癌的机会少过1%。较严重的病变则显示病人有高程度的子宫颈上皮内瘤(CIN)，其演变成子宫颈癌的危险则可达5%。

 

子宫颈上皮内瘤(CIN)是癌症出现前的变化，即子宫颈内最表层的细胞出现不正常的变化。CIN可分为两级：

 

LSIL低级上皮出现变异细胞 ─ 只有三分之一厚度的子宫颈上皮出现变异细胞

HSIL高级上皮出现变异细胞 ─ 三分之二厚度或整层的子宫颈上皮都出现变异细胞

请留意：

由於变异只局限在最表面的细胞层而未有侵蚀至较深入的组织，所以即使是HSIL，亦不是癌。

阴道镜检查

若抹片检验显示不正常的病变，医生必须进行阴道镜检查以确定受影响的範围。

阴道镜将子宫颈放大，以便医生更清楚地检视病变部位，并直接拿取样本作组织化验。

进行阴道镜检查的过程大致与抹片检查相同，除了在拿取组织样本时病人或会感到不舒服外，检查不会引起痛楚。

子宫颈上皮内瘤(CIN)治理方法

LSIL和人类乳头瘤病毒感染通常不需要即时治理，因超过50%的病例会在两年内恢复正常。病人会被安排每隔六个月接受一次抹片检查，直至正常为止。

而HSIL则需尽快处理，因恐有癌变的可能。医生会视乎病情向病人提议最合适的治疗方法，一般可以用歼灭病变细胞或切除病变组织的方法进行。

歼灭方法包括冷凝法、电烙术、透热法和激光疗法，接受这类治疗的病人只需局部或甚至不用麻醉，部份疗程更可在门诊部进行。

切除方法包括子宫颈电环切除手术或激光锥形切除术。前者是目前最常用的方法，可在门诊部进行，病人只需接受局部麻醉便可。这类治疗的优点是可将切除下来的组织再作病理化验。如非必要，医生是不会采用全子宫切除手术来医治子宫颈上皮内瘤的。

子宫颈电环切除手术

锥形切除术

 

（五）子宫颈癌的病徵

子宫颈癌可能是全无病徵的，有部分患者只在例行的普查中才发现。

早期的徵状主要是不正常或不规律的阴道出血，月经之间或性交後出血，闭经後再出血或有带血丝分泌，无论出血多少或颜色深浅，都应找医生检查清楚。

较後期的病徵包括背痛、脚水肿、泌尿或排便困难等。在较後期的子宫颈癌病人，或会出现腹股沟或颈部的淋巴核胀大，同时阴道与直肠间出现不正常的通道。

(六) 子宫颈癌一般诊断方法

 

临床检查上，医生会进行阴道内窥镜检查及妇检来评估子宫颈的癌肿。除肿瘤深藏於子宫颈之内或体积太小外，医生可透过简单的阴道检查发现生长在子宫颈上的癌肿，经组织病理化验後，便可确诊。

医生正进行子宫颈窥镜检查

子宫颈癌的分期

證实子宫颈癌後，医生会透过体检、验血、X光及各种扫描来确定癌肿所影响的範围，以便决定最佳的治疗方法及评估治癒的机会。

子宫颈癌分以下四期:

I期 ─ 癌细胞已侵蚀入皮下组织，但仍局限在子宫颈的位置。

II期 ─ 癌肿已蔓延到子宫颈旁的组织和阴道的上三分之二範围。

III期 ─ 癌肿已扩散到盘腔的侧面，并达阴道的下三分之一範围。

IV期 ─ 癌细胞已转移至膀胱、直肠或身体其他主要器官如肺部。

(七) 治疗方法

医治I 及II 期初的子宫颈癌，手术切除和放射治疗具相同的疗效，但两者会引致不同程度的即时风险及长远後遗症。

对於那些年纪较轻及身体状况良好的病人，医生多会选择手术切除，以便保留卵巢来分泌生殖贺尔蒙，及避免因放射治疗引致阴道萎缩及硬化，影响日後的性生活。但年纪较老的病人面对手术及麻醉的风险较高，放射治疗会较适合。

对於较後期的子宫颈癌，放射治疗及辅助化疗是主要的医治方法。

A. 根治性全子宫切除手术

手术应由专长於肿瘤科的妇产科医生负责。除了切掉子宫颈癌肿外，子宫及其宫旁组织、部份阴道和附近的淋巴组织亦须一併切除。至於可否保留卵巢，则取决於病人的年龄。

B. 放射治疗

放射治疗(俗称电疗)是利用高能量射线杀死癌细胞。对於子宫颈癌的放射治疗临床应用包括主放射治疗，手术切除後之辅助性放射治疗（以减少局部复发的机会）及纾缓性放射治疗（以减轻局部癌病徵状）。

子宫颈癌的放射治疗可分为：

● 体外放射治疗 (External beam radiotherapy)
● 体内放射治疗 (又称近距离放射治疗) (Brachytherapy)

体外放射治疗

体外放射治疗是利用直线加速器(Linear Accelerator)对盆腔发出高能量射线。病人会被安排在治疗室内，躺在诊察台上(Couch)。每次治疗前，放射治疗师会为病人确定治疗部位，之後病人会单独留在治疗室内约十数分钟进行治疗，期间病人须保持静躺。治疗师会从闭路电视小心观察病人的情况，如有需要，病人可透过对讲机和放射治疗师谈话。常见的疗程是星期一至五，每天进行一次治疗，总时间约为4至7个星期。

 

体内放射治疗

体内放射治疗是在病人患处(阴道和子宫颈)放置密封式放射性物质（如铱Iridium-192）。这些放射性物质会发出高能量放射线直接杀死癌细胞。整个治疗或需局部或全身麻醉，并在放射治疗室分数次进行。医生会先行在病人患处放置一些导管，并把导管固定。在确定治疗位置後，遥距後装放射装置(Remote- afterloading) 会把放射性物质输送到导管内。在放射治疗过程中病人会像体外放射治疗般单独留在治疗室内直至治疗完成为止。医护人员会从闭路电视小心观察病人的情况。医护人员会在每次治疗完成後把放射性物质回收及拆除导管。

 

在阴道和子宫颈放置导管进行体内放射治疗

C. 化学药物治疗

化学治疗(简称化疗)(Chemotherapy)是使用抗癌药物来破坏并扰乱癌细胞的生长和分裂。

子宫颈癌的化学治疗临床应用包括与放射治疗同步或手术前作为辅助性的治疗(特别是针对较後期的癌病)，或为晚期癌病作为纾缓性治疗（以减轻癌病徵状）。

化学治疗一般是采用静脉注射方式进行。 医生会因应癌病性质，病人的健康状况和对药物的反应来决定药物的选择、份量和疗程的长短。

与放射治疗同步进行的化疗一般为每週一次，每次约需数小时。 接受化疗的病人一般需要定期验血，若验血报告不理想，化疗会暂时停止，待血液中的细胞恢复正常後，才继续进行化疗。 病人一般会被安排在门诊治疗室或入院接受治疗，视乎个别化疗方案而定。

(八) 治疗前的準备

治疗计划 (Treatment planning)

放射治疗的详情及次数主要是取决於癌症的病理种类、癌病期数、病人的年纪及健康状况。

放射治疗前医护人员需为每位病人进行治疗计划。医生会向病人解释及说明可能出现的副作用和护理方法。放射治疗师会安排病人躺在模拟器(Simulator)下，为将接受放射的部位照X光，以作治疗定位参考。有需要时工作人员会为病人配製模型，固定受照射部位和画上放射治疗的标记，以确保放射範围準确，及减少对周围重要器官和组织的影响。

(九) 治疗引起的副作用及应对方法

A. 手术

病人接受这大手术後，可能会有小便困难，但一段时间後自会复原；有少部份病人可能出现下肢水肿、大腿轻微麻痹，或因淋巴液积聚盘腔而引致淋巴囊肿，继而引起感染和便秘；较为罕见的情况是病人的膀胱、输尿管或直肠在手术过程中受到创伤或长期推尿困难；其他併发症包括阴道出血或积血、伤口发炎和发热等。

B. 放射治疗

放射治疗本身毫无痛楚，也不会令病人带有辐射，因此在疗程期间病人仍可和别人保持正常接触。  

放射治疗会伤及目标肿瘤附近的正常细胞，期间或会引致下列的短期副作用：

1. 照射下身皮肤部位发红、脱皮、毛髮脱落。

2. 肠炎引致腹痛、肚泻、体重下降；尿道、膀胱发炎引致小便频密、赤痛。

3. 体内放射治疗在放置导管期间出现痛楚、流血、发炎及麻醉的风险。

这些短期副作用一般会在完成治疗後续渐消失。

病人在治疗期间应穿著宽松衣服，保持照射部位乾爽清洁，及听从医护人员的护理建议。 若需清洁受损皮肤，病人应使用柔软毛巾轻轻抹乾，切勿大力磨擦，也不要用皂液洗擦或自行塗上非处方膏药。

病人若遇上腹痛、肚泻、排尿频密或赤痛，应饮用充足水份及进食低纤食物。若情况严重，病人应尽早告知医护人员以作适当处理。

未收经的病人在治疗期间应采用一切方法避免怀孕。

放射治疗或会对病人的下身皮肤、阴道及其他生殖器官、大肠、小肠、膀胱、盆腔淋巴及盆骨带来长远伤害，例如肠塞、大小便出血、阴道萎缩、下肢水肿、盆骨骨折。这些後遗症一般在完成治疗数个月以致数年後才会渐渐浮现。 未收经的女性在治疗完成後会停经及永久不育。

後遗症的病徵大部份都是轻微的，其发生机会、症状及严重程度会视乎放射治疗的範围及剂量、病人的身体反应，以及病人同时接受的其他治疗等因素而异。随着近代放射治疗技术的改进，严重的併发症已显著减少。对於个别後遗症，病人应谘询医护人员以作适当的处理。

C. 化学治疗

化学治疗会为身体各正常细胞带来不同程度的伤害，期间或会引致下列的短期副作用：

1. 一般性副作用如噁心、呕吐、便秘或腹泻等。

2. 口腔溃烂、脱髮。

3. 骨髓造血不足造成血液中的正常细胞如红血球、白血球或血小板数目下降，病人或会出现贫血、出血、受感染、疲倦。

4. 个别药物对内脏的功能有轻微与短暂损害，如手足痳痹、肝、肾功能不正常等。

5. 静脉套管或中央导管出现感染、发炎。

大部份的副作用在治疗结束後便会消失，头髮一般也会渐渐重生。

化学治疗可以引致严重的副作用及併发症，但十分罕见。其发生机会、症状及严重程度，会视乎个别药物及剂量、病人本身的身体状况与身体反应，以及病人同时接受的其他治疗等因素而异。

医护人员会按病人情况，给予适当的治疗(例如止呕药)，将副作用减至最少。治疗期间，病人应补充营养和保持体重和作定期验血及相关的检查。若有需要的话，病人可考虑安排家人或朋友接送往返医院。如病人遇有严重不适（例如高烧），应尽快通知工作人员以作适当的处理。

大部份化疗药物皆会引致畸胎，因此病人在治疗期间均应采取避孕措施。

(十) 治疗後的持续监测及复发的处理

五年生存率

病人的生存希望主要基於病情的深浅和其他病理因素。对於病情属第一期的病者，她们的五年生存率可高达85%，属第二期者有70%，第三期35%，第四期则少於20%。,

复发

癌病病人完成治疗以後，仍有复发的风险。除原位(子宫颈或阴道)外，复发也有可能在淋巴或其他器官出现，并带有相关的病徵。

・若原位复发，病人会出现阴道出血或有不正常分泌；

・若癌细胞扩散至颈部淋巴，病人会察觉下颈 (特别是左面) 出现硬块；

・若扩散至骨骼，病人会有骨痛；

・若扩散至输尿管并引致阻塞，病人会出现肾衰竭；

・若扩散至肺部，病人会有肺积水和气喘。

但是，这些病徵并不一定是癌病复发引致的，例如病人在放射治疗後亦有可能出现阴道出血。病人若遇上疑问，应请教医生，并谨记定期覆诊。

如能及早察觉复发和病情尚算早期，病人仍有治癒的机会。未接受过放射治疗的病人，医生可采用放射治疗来歼灭癌细胞。如果病人已接受过放射治疗，而复发仍局限在盘腔内，医生可考虑进行盘腔器官清除手术。这是一个十分彻底的手术，手术包括将盘腔内所有器官移除，然後在腹壁造两个切口，并将接驳小肠的输尿管和直肠分别从切口拉出，缝在腹面，形成两个「造口」。

若癌病到了晚期(例如出现盆腔以外的器官扩散，或放射及手术无法控制的复发)，医生或可尝试采用化学药物治疗。可惜化学药物对扩散性子宫颈癌的成效只得20-30%，只可用来纾缓病徵和不适，却无法长远控制癌病。

(十一) 照顾者须知

（1）安慰和支持

治疗癌症及面对其副作用会令病人的心情低落，照顾者应体谅并和病人多谈感受，以纾缓情绪和患病的压力。特别如照顾者是病人的伴侣，需在这个时候从旁关心、支持。由於手术及其他治疗可能影响到性生活，照顾者应该告诉病人这是不重要的，重要的是两人的感情。  

如在治疗之後病人可以恢复某程度的性行为，照顾者亦应和她坦诚讨论如何调节，不要给她任何压力。

（2）提供正面想法

在适当的时候可向病人输入一些正面的讯息和她打气，例如：

・患癌虽然是不幸，但现在科学昌明，有很多不同的方法治疗；

・无论将来要面对什麽事情，照顾者都将会和她同行；和

・如果病人能放开怀抱，食得好和睡得好、免疫能力会更强， 有能量和癌症作战。

（3）分担病人在家中的工作

如果病人在家中一向负责不同工作，例如煮食、洗衫、清洁家居等，在治疗期间将因为身体不适而不能履行这些职责，或者就算做也会觉得吃力。这个时候照顾者适宜作出新安排，减轻病人的压力。

（4）认识同路人

另外照顾者可和病人一同参加本地的一些病人组织活动，不但有助增加对疾病及治疗过程的了解，也可认识到相同经历的病友，大家互相分享经验和感受，在心理上多一份支持和鼓励。

（5）一同追寻健康生活

除了治疗之外，健康的生活习惯非常重要。所以病人应多吃有营养的食物，并且多做运动（例如行山），保持身心健康。照顾者可以从旁配合和鼓励。

(十二) 预防子宫颈癌

1. 保持良好的卫生习惯/措施

任何开始有性行为的妇女都有患上子宫颈癌的风险，因此，要减低患上子宫颈癌的危险，一定要停止吸烟，避免二手烟，保持卫生和最重要是，性交时探取安全措施。

2. 定期进行子宫颈普查

这是最有效的预防方法。

年龄介乎25至64岁，曾有性接触的女性，如每年做帕氏抹片检查而连续两次检查结果均属正常的话，建议以後每隔2-3年继续检查。65岁以上从未接受过抹片检查的女性，若要求检查，亦应接受普查。

相对於每隔3年做普查，每年做普查所得到的保障不会大幅提升。每年做普查者，子宫颈癌累积发病率减少93%，每隔3年做普查者则减少90%。

3. 子宫颈癌疫苗

在所有研究中，HPV疫苗大致上不会引起太大反应，只有少数参加者(0.1%)因不良反应而中止注射疫苗。有些人尤其是青少年恐惧针筒，在接受任何注射都可能会紧张，感到头晕、噁心等，这些徵状不会对身体有长久影响。

有一点必须强调，疫苗能预防HPV感染，但不能将HPV歼灭或治癒HPV所引致的感染。疫苗能预防由HPV 16 和 18 所引致的子宫颈癌，但不能预防因其他HPV类型所引致的子宫颈癌。注射疫苗并不能取代例行的子宫颈癌普查。接受上述疫苗注射的妇女应继续按照标準做法定期接受子宫颈癌普查，因为疫苗未能一一预防各类型的子宫颈癌。

现时本港市面上有三种预防子宫颈癌疫苗，资料简介如下：

名称	二合一(卉妍康)	四合一(加卫苗)	九合一(加卫苗)
可预防的HPV	HPV 16, 18	HPV 6, 11, 16, 18	HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58
适合接种的人士及可预防的疾病	9岁或以上女士： 可预防子宫颈癌	9岁或以上女士： 可预防子宫颈癌、外阴和阴道癌、癌前病变及生殖器官湿疣； 9岁或以上男士：可预防生殖器官湿疣	9岁或以上女士：可预防90%子宫颈癌、外阴和阴道癌、肛门癌、癌前病变及生殖器官湿疣； 9岁或以上男士：可预防生殖器官湿疣及肛门癌
常见副作用	注射位置红肿和痛，或有低烧、头痛或晕眩	注射位置红肿和痛 或有低烧、头痛或晕眩	注射位置红肿、痕癢和疼痛，或有低烧、头痛或晕眩
接种方式及时间	手臂肌肉注射， 0、1、6个月， 共3针	手臂肌肉注射， 0、2、6个月，共3针	手臂肌肉注射， 0、2、6个月，共3针
有效期	8年或以上	8年或以上	8年或以上
价格(只供参考)	每针约港币一千元	每针约港币一千元	每针约港币千馀元
注意	怀孕期间应避免接种	怀孕期间应避免接种	怀孕期间应避免接种

 

（於2021年11月定稿）